40,48.Многокомпонентная сбалансированная анестезия.

КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ (многокомпонентный) – широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, миорелаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. Основные компоненты анестезии: 1.Выключение сознания. 2.Обезболивание (анальгезия). 3.Миорелаксация. 4.Нейровегетативная стабилизация. 5.Инфузионная терапия. Дополнительные компоненты анестезии: парентеральное питание, поддержание нормальной температуры тела, искусственные гипотония и гипотермия, искусственное кровообращение, применяются только при длительных, узкоспециализированных операциях.

Различают комбинированный наркоз:

-Ингаляционный

-Неингаляционный

-Ингаляционный + неингаляционный

-С миорелаксантами

-С местной анестезией

Наиболее распространенные:

Нейролептаналгезиия(НЛА) – мощный нейролептик (дроперидол) и сильный центральный анальгетик (фентанил, морфин, промедол). Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом и дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола. Этот вид анестезии более безопасен для больного.

Атаралгезия – сочетание применения атарактика (транквилизатора) (диазепама) и сильного наркотического анальгетика (промедола, фентанила).

ПОКАЗАНИЯ: Внеполостные операции малого и среднего объема могут быть осуществлены при самостоятельном дыхании больного на фоне различных видов мононаркоза (сомбревин, фторотан) или КОА (атаралгезия, седуксен-кетаминовая анестезия).

НЛА и в меньшей степени атаралгезия яв¬ляются методами выбора при больших и средних по объему хи¬рургических вмешательствах. Они могут быть широко использо¬ваны при оказании медицинской помощи в чрезвычайных усло¬виях, в частности, в военно-полевых и при ликвидации последствий больших катастроф. Однако после длительных операции, когда используют сравнительно большие дозы анальгетика и нейролептика, сохраняется их остаточное действие, проявляющееся глубокой седацией и создающее опасность угнетения дыхания, поэтому необходимо внимательно наблюдать за больными в ближайшем послеоперационном периоде.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Абсолютных противопоказаний по проведению общей анестезии нет. К относительным противопоказаниям следует отнести те ситуации (при отсутствии ургентности в проведении операции), когда требуется стабилизировать состояние больного: устранить гиповолемию, анемию, корригировать электролитные нарушения и т.д.

ПРЕИМУЩЕСТВА: в стремлении комбинировать различные анестетики заложена идея получить от каждого препарата лишь тот эффект, который наилучшим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты одного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых анестетиков.

Принципиальные преимущества перед мононаркозом состоят в минимальной токсичности, обеспечении всех необходимых компонентов анестезии за счет средств с избирательными свойствами без глубокого нарушения функций ЦНС, свойственного мононаркозу.

К преимуществам НЛА относят следующие:

-небольшое и медленное освобождение гистамина;

-незначительное влияние на сократимость миокарда;

-отсутствие сенсибилизации сердца к катехоламинам;

-сохранение автономной регуляции функций сердца, мозга, печени;

-отсутствие изменений в кровоснабжении и метаболизме мозга

-отсутствие выраженной реакции на эндотрахеальную трубку,

-хорошие условия для проведения ИВЛ;

-наличие антагонистов для фентанила;

-нет предрасположенности к злокачественной гипертермии;

-простая техника проведения анестезии;

-отсутствие противопоказаний по возрасту, риску и длительности операции.

По своему влиянию на организм атаралгезия имеет много общего с НЛА. В связи с тем, что диазепам меньше, чем дроперидол, снижает АД, гипотензия при атаральгезии наблюдается реже.

НЕДОСТАТКИ НЛА:

-повышение ригидности груди (при использовании без миорелаксантов);

-возможное проявление реакции сердечно-сосудистой системы на операционную травму;

-возможное проявление реакции на травму со стороны эндокринной системы;

-появление феномена рефентализации после пробуждения;

-появление сознания и психических переживаний;

-предрасположенность к пристрастию к наркотикам;

-повышенная резистентность к препаратам НЛА;

-проявление парадоксального эффекта дроперидола в виде возбуждения, появления страха;

-экстрапирамидальные расстройства (тремор, нарушение координации и др.);

-длительная послеоперационная нейролепсия и связанная с ней адинамия;

-предрасположенность к спазму желчных путей.

Побочное действие фентанила на организм в основном такое же, как морфина. В дозах, используемых при проведении НЛА, он сильно угнетает функцию дыхательного центра, что вынуждает проводить ИВЛ. На сердечно-сосудистую систему фентанил су¬щественного влияния не оказывает. Возникающая после введения его брадикардия обусловлена повышением тонуса блуждающего нерва. При дозе фентанила выше 0, 01 мг/кг пульс урежается на 40—50%. Ваготония может быть причиной уменьшения минутного объема сердца и снижения АД.

41.Фармакодинамика закиси азота.

Вдыхание закиси азота не вызывает неприятных ощущений и не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей. Малые концентрации вызывают чувство опьянения (отсюда название \"веселящий газ\") и легкую сонливость. При вдыхании чистого газа, особенно в больших концентрациях, быстро развивается наркотическое состояние и асфиксия. В смеси с кислородом при правильном дозировании вызывает наркоз без предварительного возбуждения и побочных явлений. Обладает слабой наркотической активностью, поэтому ее необходимо применять в больших концентрациях, но не более 80%. Закись азота не оказывает никакого очевидного побочного действия на жизненно важные органы, хотя применение закиси азота в течение более 24 часов вызывает значительное окисление витамина В12. Теоретически она должна вызывать расстройство метаболизма фолатов, но практически при клинической анестезии этих нарушений не наблюдается. Имеются сообщения о случаях развития серьезной нейропатии, подобной подострой дегенерации спинного мозга, у людей постоянно злоупотребляющих закисью азота с целью опьянения.