13. Предоперационная подготовка больных с острой кровопотерей.

У больных с тяжелой кровопотерей, шоком, острой кишечной непроходимостью, перфорацией органов, распространенными воспалительными процессами в брюшной полости (перитонит) к моменту поступления уже имеются выраженные метаболические нарушения, обезвоживание, снижение ОЦК, нарушение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, дисфункция жизненно важных органов, синдром системного ответа на воспаление. Этот контингент больных нуждается в полноценной подготовке, которая должна быть направлена на устранение имеющихся нарушений. Больной может быть подан в операционную только с нормальными или близкими к ним показателями функционального состояния жизненно важных органов. Продолжительность предоперационной подготовки зависит от характера заболевания, срока доставки больного в стационар, от которого часто зависит тяжесть метаболических нарушений в организме При массивном продолжающемся кровотечении потеря времени на подготовку к операции нерациональна. Необходимо быстрее остановить кровопотерю. Подготовку к операции и восполнение крови производят одновременно при оперативном вмешательстве. Без достаточных оснований нельзя терять время на предоперационную подготовку больных, которые не нуждаются в ней. больным, нуждающимся в продолжительной инфузии растворов, плазмы, эритроцитной массы, целесообразно ввести катетер в подключичную вену для быстрого восполнения кровопотери, ОЦК, коррекции кислотно-основного состояния, водно-электролитных нарушений и определения центрального венозного давления. Инфузионную терапию проводят с учетом имеющихся нарушений.

Введение растворов глюкозы, сбалансированных растворов электролитов, плазмозамещающих растворов, плазмы, альбумина, крови при необходимости продолжают во время и после операции под тщательным лабораторным контролем.

14.Выбор метода обезболивания.

Выбор метода анестезии определяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического очага, объемом и длитель-ностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения, психо-эмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональных на-рушений. Кроме того, большое значение имеют возможности отделения и профессиональная подготовленность анестезиолога.

В целом, чем тяжелее состояние больного или раненого, тем больше оснований для участия анестезиолога в его лечении. В то же время риск развития осложнений от избранного метода анестезии не должен превышать риска операции. В анестезиологической практике нет “не-больших” анестезий.

Любой метод, каким бы простым он ни казался, чреват осложнениями, особенно в малоопытных руках.

Для их предотвращения необходимо хорошо знать не только достоинства, но и недос-татки каждого метода, фармакодинамику и фармакокинетику исполь-зуемых препаратов, своевременно учитывать все возникающие по ходу операции изменения в состоянии больного, педантично соблюдать технику анестезии. В любом случае, особенно на начальном этапе профес-сиональной деятельности, предпочтение следует отдавать наиболее освоенному методу.

Общая анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) показана при выполнении полостных оперативных вмешательств, при операциях в области лицевого черепа, на гортани и трахее, при неполостных вмешательствах продолжительностью более 1-1,5 ч, если имеется неустойчивая компенсация гемодинамических и дыхательных расстройств, при наличии признаков декомпенсации систем дыхания и кровообращения, при объеме оперативного вмешатель-ства, оцениваемого в 2 и более баллов.

Выбор конкретного метода анестезии определяется прежде всего состоянием водно-электролитного баланса и сердечно-сосудистой сис-темы. В частности, одномоментное введение больших доз дроперидола (нейролептаналгезия) даже при проведении плановой анестезии не-редко обусловливает развитие выраженной артериальной гипотензии за счет его -адреноблокирующего действия. При наличии же явной или скрытой гиповолемии (перитонит, кишечная непроходимость, кровопо-теря, тяжелая травма или ранение и т.п.) опасность срыва компенса-торных реакций или усугубления системных расстройств особенно вели-ка. Поэтому нейролептаналгезия может быть применена лишь после устранения несоответствия между емкостью сосудистого русла и объе-мом циркулирующей крови, а также при отсутствии выраженной миокар-диальной слабости. То же самое относится и к анестезии, предпола-гающей использование ганглиоблокаторов и дипривана. В подобных си-туациях предпочтение следует отдавать атаралгезии и другим мето-дам, не вызывающим кардиодепрессии и резкого снижения сосудистого тонуса.

Общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания может быть применена при неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевяз-ках продолжительностью до 2,5-3 ч. При наличии признаков неустойчи-вой компенсации гемодинамических и дыхательных расстройств дли-тельность такой анестезии должна составлять не более 1-1,5 ч. Это в равной степени относится как к ингаляционной, так и к неингаляционной анестезии.

Анестезию эфиром не рекомендуют применять при заболеваниях легких, сопровождающихся бронхоспастическим синдромом, диабете, гипертиреозе, тяжелых заболеваниях печени и почек.

Противопоказа-ниями к анестезии фторотаном служат заболевания печени, большая некомпенсированная кровопотеря и выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Кетамин не показан больным с гипертонической болезнью 2-3 стадии, при эпилепсии, психомоторном возбуждении, внут-ричерепной гипертензии.

К регионарной анестезии (эпидуральной, спинальной, плексус-ной, проводниковой) также имеются свои показания и противопоказания. Эпидуральную анестезию применяют в основном при операциях на нижних конечностях и в области малого таза, так как здесь она может быть использована вне сочетания с другими методами. При хирургиче-ских же вмешательствах на органах груди и живота ее обычно комбини-руют с общей анестезией, используя как компонент аналгезии и сегмен-тарной вегетативной защиты. Противопоказаниями для эпидуральной анестезии, помимо невосполненной кровопотери и тяжелой степени обезвоживания, являются травма позвоночника и ранее перенесенные заболевания спинного мозга.

Спинальная анестезия с однократным введением анестетика на-ходит свое применение, как и эпидуральная анестезия, прежде всего в травматологии (операции на нижних конечностях продолжительностью до 2 ч), урологии (операции на мочевом пузыре, предстательной желе-зе), а также в проктологии (геморроидэктомия). Следует избегать ее ис-пользования у больных пожилого, старческого возраста и при гиповоле-мии различного генеза.

Плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаще все-го применяют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях продолжительностью не более 2-2,5 ч. Использование ка-тетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию и более длительное время. Абсолютными противопоказаниями к проведению проводниковой и плексусной анестезии считают наличие инфекционного процесса в зо-не выполнения блокады и септикопиемию. Относительным противопо-казанием является шок (2-3 степень и терминальное состояние), при ко-тором всегда проявляется гипотензивное действие местных анестети-ков.

Выбирая конкретный метод проводниковой анестезии, следует ис-ходить из места операции и зон иннервации кожной и глубокой чувстви-тельности соответствующих нервов (рис.2.5). Для выполнения опера-тивных вмешательств на бедре, например, необходимо анестезировать бедренный, седалищный, запирательный и наружный кожный нерв бед-ра, которые являются ветвями поясничного и крестцового сплетений. При операциях на голени достаточно блокировать бедренный и седа-лищный нервы.

У тяжело раненных в нижние конечности предпочтение имеют ме-тодики, которые позволяют анестезировать бедренный, седалищный нервы и в целом поясничное сплетение без переворачивания постра-давшего на бок или живот.

С учетом современных представлений о реакции организма на травму и сущности анестезии следует стремиться как можно чаще ис-пользовать комбинацию общей и местной (инфильтрационной, регио-нарной) анестезии. Это позволяет гарантировать устойчивость аналь-гетического компонента общей анестезии, снизить дозировку общих и местных анестетиков, блокировать не все, а только наиболее значимые для области операции нервы, начинать блокаду на таком этапе опера-ции и анестезии, когда это имеет наиболее существенное значение и не сопровождается неблагоприятными побочными эффектами.

При выполнении оперативных вмешательств в плановом порядке или на фоне стабильного состояния больных и раненых к различного рода блокадам прибегают сразу с началом анестезии. При этом, однако, учитывают, что вероятность гемодинамических расстройств при таком способе анестезии выше, чем при проведении регионарной анестезии в “чистом” виде. Поэтому не рекомендуется в качестве основной (базо-вой) анестезии применять нейролептаналгезию (кроме комбинации с местной инфильтрационной анестезией). При неотложных операциях к такого рода анестезии следует подходить очень осторожно. Например, при выполнении вмешательств на органах груди и живота, особенно при ранениях и травмах, пользоваться эпидуральным катетером можно только после ревизии органов брюшной и грудной полостей, устранения источника кровотечения и дефицита объема циркулирующей крови.

Комбинация местной анестезии (инфильтрационной, регионарной) с действием общеанестетических средств (сочетанная анестезия) пре-дусматривает достижение основного обезболивающего эффекта воз-действием на периферические структуры нервной системы. Средства общего действия (опиаты, ненаркотические аналгетики, опиоиды, общие анестетики), применяемые в небольших дозах, позволяют избежать фактора “присутствия больного на операции”, ускорить начало опера-тивного вмешательства, не дожидаясь развития полноценного перифе-рического нервного блока. Такая анестезия проводится обычно при не-больших и несложных оперативных вмешательствах у больных с выра-женной психоэмоциональной лабильностью и низкими резервами сер-дечно-сосудистой системы.