113.Интенсивная терапия острых отравлений метанолом.

Смертельная доза метанола при приеме внутрь колеблется в пределах 40-250 мл, но при приеме даже 5-10 мл может вызвать слепоту, так как формальдегид избирательно повреждает клетки сетчатки. Смерть наступает от паралича дыхания и ослабления сердечно-сосудистой деятельности на фоне выраженного метаболитического ацидоза.

Неотложная помощь и лечение. Срочно вызвать рвоту, промыть желудок водой или 2% раствором соды, дать солевое слабительное. В качестве антидота применяют этиловый алкоголь: в начале дают 100 мл 30% раствора внутрь, затем каждые 2 часа по 50 мл, а в последующие сутки 2-3 раза в день по 100 мл. В коматозном состоянии этиловый спирт вводят в/в капельно в виде 5-10% раствора (до 1 мл/кг в сут. в пересчете на 96% спирт). Обязателен форсированный диурез и ощелачивание плазмы крови, осмотический диурез, в раннем периоде — гемодиализ и перитонеальный диализ. Проводят также витаминотерапию и гормонотерапию. Примечание: Отравления другими спиртами (пропиловым. бутиловым, амиловым, октиловым, алиловым и др. ) лечатся так же, как отравления этиловым спиртом. Разница заключается лишь в том, что эти спирты значительно более токсичны, вследствие чего необходимо по возможности быстрее удалить их остатки из организма.

114.Терапия при укусах змей и насекомых.

КОМАРЫ, СЛЕПНИ, ОВОДЫ, МОШКИ не имеют ядовитых желез, их цель – поесть, при укусе они вводят в ранку вещество, препятствующее свёртыванию крови. Реакция на эти укусы, как правило, местная - боль, зуд, жжение, покраснение, отек в зоне укуса, локальное увеличение лимфатических узлов. Однако при множественных укусах может возникнуть общетоксическая реакция - озноб, повышение температуры тела, тошнота, рвота, головная боль, боли в суставах.

У людей, предрасположенных к аллергии, даже на единичный укус может проявиться аллергическая реакция и протекать по типу крапивницы, отёка Квинке, вплоть до анафилактического шока.

Комары, слепни, оводы, мошки опасны тем, что при укусе могут переносить паразитарные и вирусные заболевания (малярия, филяриатозы, трипаносомоз и др.), диапазон клинических проявлений которых очень широк - от незначительного кожного зуда до поражения внутренних органов, тяжелых отеков нижних конечностей с развитием слоновости. Особенно это актуально в теплых областях России и в тропических странах, где риск заражения чрезвычайно высок.

КЛОПЫ, БЛОХИ, ВШИ - тоже кровососущие, приносящие человеку огромный вред не только опасностью переноса множества инфекционных, паразитарных болезней и даже глистных инвазий (сыпной тиф, чума, сальмонеллёз, туляремия, гепатит В и С, псевдотуберкулёз, нематоды и др.), но и ухудшением качества быта. Далеко не все насекомые заражены. Опасность заражения человека высока в период эпидемий. Питаясь, они прокалывают кожу и высасывают кровь, впрыскивая при этом специальный фермент, который не даёт крови сворачиваться. Этот же фермент служит причиной сильного зуда. Вокруг ранки появляется небольшое красное пятно или волдырь. Ранок может быть несколько по ходу продвижения насекомого. Последствия укусов блох, клопов и вшей для человека индивидуальны в зависимости от того, как он переносит укусы насекомых в целом, и от того, заражена ли данная особь. Место укуса любых насекомых следует продезинфицировать (спирт, зелёнка, йод).

КЛЕЩИ (отряд паукообразных). Укус клеща безболезненный. Место укуса он тщательно обезболивает, поэтому укус клеща незаметен. Выбрав место укуса, клещ прокусывает кожу и вставляет в ранку хоботок, покрытый хитиновыми зубчиками, которые удерживают его, и ввинчивается головой в кожу человека. Поэтому клеща сложно вытащить. Со слюной он вводит различные вещества, препятствующие сворачиванию крови, усиливающие кровоток. Это даёт ему возможность, присосавшись, питаться долго на одном месте (до недели и более), увеличиваясь в весе до 100 раз. После того как клещ напился крови, он достает хоботок из тела и отваливается.

Особенно необходима кровь самкам. Они откладывают яйца после того как напьются крови. Отложив яйца, самка погибает. Потомство проходит несколько превращений, сопровождающихся линькой и переходом в другую форму. Для каждого этапа «взросления» клещу необходимо насосаться крови. Клещи не прыгают и не летают. Своих жертв они поджидают сидя на земле или траве, реагируя на тепло и запах. Для того чтобы клещ попал на тело, надо пройти в непосредственной близости от него. Кусает клещ не сразу. До присасывания клеща может пройти несколько часов. Поэтому так целесообразны осмотры одежды и тела после пребывания в лесу и т.п. Если клещ будет вовремя замечен, укуса можно избежать.

За жизненный цикл клещ питается несколько раз на разных хозяевах, от мелких грызунов до крупных животных и человека, при этом он может заражаться возбудителями различных болезней и передавать их при следующем кормлении. Самые опасные из переносимых иксодовыми клещами болезней – клещевой энцефалит и боррелиоз. Переносчиками инфекции являются только заражённые клещи, их количество колеблется от 0 до нескольких десятков % во всей популяции клещей в разных регионах, поэтому риск заболеть клещевым энцефалитом или боррелиозом после укуса отличается в разных регионах. Возможно заражение и при раздавливании клеща на коже (вирус может проникать через ранки).

После укуса инфицированного клеща вирус клещевого энцефалита размножается в месте укуса. При этом в месте укуса нет никаких изменений. Потом вирус проникает в лимфоузлы и кровь, на второй неделе после укуса появляются симптомы, похожие на симптомы гриппа, позже - симптомы поражения центральной нервной системы.

После заражения не обязательно развивается болезнь. Инфекция может протекать бессимптомно. В крови появляются антитела к вирусу клещевого энцефалита, которые говорят о том, что был контакт с вирусом. При этом вырабатывается иммунитет к клещевому энцефалиту. Такое течение чаще характерно для эндемических очагов обитания клещей.

Самый частый и заметный симптом боррелиоза появляется не ранее чем через неделю после укуса - покраснение в месте укуса (эритема), которое нарастает до нескольких десятков см в диаметре, принимая часто форму кольца. Покраснение, возникшее в момент укуса, скорее всего, не проявление боррелиоза, а реакция на укус клеща. После удаления клеща такое покраснение быстро проходит. Боррелиозная эритема, наоборот, увеличивается. Если боррелиоз не лечить, то происходит распространение (диссеминация) боррелий по организму. При этом на первый план выходят признаки поражения различных органов - нервной системы, суставов, сердца.

Обнаруженного присосавшегося клеща надо немедленно удалить пинцетом или обвив ниткой. При этом надо захватить его как можно ближе к ранке и раскачивать, чтобы вытащить полностью, не оборвав. Если головка застряла, её следует удалить как занозу. Ранку продезинфицировать. По возможности следует сдать клеща в лабораторию для уточнения его зараженности или уничтожить, а также обратиться к врачу.

ПЧЕЛЫ, ОСЫ, ШЕРШНИ, ШМЕЛИ кусают нас с целью защиты, используя специальный яд. Устройство жала у них различное. При укусе пчелы и шмеля жало застревает в коже, пчела его оставляет и погибает после укуса. Такое жало надо как можно скорее разумно удалить, смахнув ногтем или тонким предметом (напр., календариком, кредитной картой, и т.п.), не сдавливая оставшийся «мешочек», чтобы не увеличить поступление яда.

Осы и шершни жало в коже не оставляют и способны ужалить повторно. Особенно опасны шершни и в силу больших размеров и в силу агрессивности.

Нельзя пытаться отмахнутся от жалящих насекомых, лучше «замереть». Не следует давить пчелу и др. рядом с местом обитания насекомых, т.к. запах раздавленной пчелы, осы вызывает агрессию других особей. Если нападает рой, следует убегать через густые кусты к воде. Если лакомитесь вареньем, сладостями на воздухе, убедитесь, что не прилетели осы и др., иначе ужаление в язык или губу вам обеспечено. Эти примитивные знания спасают от получения больших доз яда при укусах.

Местная реакция от укусов пчёл, шмелей, шершней, ос бывает значительно выраженнее, чем при укусах перепончатокрылых (комаров и др.). Преобладают боль и отёк, особенно страдают места с богатым кровоснабжением – лицо, шея.

Болезней укусы этих насекомых обычно не вызывают. Возможно инфицирование кожи в месте укуса при неправильном поведении (расчесывание, грязь). Основным фактором является попавший в организм яд.

УКУСЫ МУРАВЬЁВ болезненны, могут вызвать аллергическую реакцию, вплоть до анафилактического шока у особо чувствительных людей.

Один из видов муравьёв, широко распространённых в наших местах - это фараонов муравей, мелкий, длиной 3 мм, жёлтого цвета. Он является вредителем, расселившимся по всему земному шару в процессе перевозки грузов. Эти муравьи забираются в жилые и хозяйственные помещения, квартиры, где портят мясные и сладкие продукты, хлеб, мучные изделия, сахар. Передвигаясь большими колониями в поисках пищи, они могут являться механическими переносчиками инфекционных заболеваний.

ЗМЕИ.

Из известных 3500 видов змей ядовитые змеи составляют лишь 13% видового разнообразия этой группы пресмыкающихся.

Чаще всего укусы змей фиксируются с мая по сентябрь, когда активность змей усиливается с наступлением жары. В холодное время года они впадают в оцепенение - зимнюю спячку, уходят под землю, в тепло, на 70—90 см., пользуясь для зимовки норами грызунов. Змеи предпочитают дикую природу, однако наступление на неё (крупные вырубки лесов, строительство городов, пожары) заставляет их селиться в парковых зонах, садоводствах, сельских участках.

Установлено, что змеи беспричинно не нападают на человека, не преследуют его и не способны к прыжкам. Большинство змей не поднимают голову выше 30 см над землей (исключение составляют немногие, например, очковые змеи). Во всех случаях змея наносит укус, защищаясь, виновником укуса является сам человек.

Змеиный яд не имеет ни запаха, ни вкуса.

Выделяют яд змеи через зубы, острые и в то же время хрупкие. Они легко вонзаются в мягкие ткани, но при встрече с твердыми тканями скользят и легко ломаются, в короткий срок заменяясь новыми.

Укус ядовитой змеи не всегда приводит к отравлению змеиным ядом. Он может быть без введения яда – отпугивающий. Так, гадюки не выделяют яд при укусе примерно в 25% случаев, а кобры и коралловые змеи - приблизительно в 50%. В нашей стране обитает 11 видов ядовитых и опасных для человека змей, принадлежащих к 4-м семействам: ужеобразных, гадюковых, аспидовых и ямкоголовых.

Яды змей обладают разными токсическими свойствами. По преобладанию тех или иных механизмов действия на человека яды змей делят на три группы:

1. нейро-токсические (курареподобные), вызывающие паралич двигательной и дыхательной мускулатуры, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга; при этом местная реакция невелика - в виде боли, онемения (яды кобры и других змей семейства аспидов; морских змей тропических прибрежных вод);

2. преимущественно геморрагического, свертывающего кровь и местного отечно-некротического действия; при этом высок риск нарушения и общей гемодинамики (яды гадюковых - гюрзы, эфы, обыкновенной гадюки и др., а также щитомордников обыкновенного, дальневосточного, скалистого и др.);

3. яды, обладающие как нейротоксическим, так и геморрагическим, свертываю¬щим кровь и отечно-некротическим действием; это самые тяжёлые поражения, с наиболее частым летальным исходом (гремучие змеи Центральной и Южной Америки, австралийские аспиды, некоторые виды гадюковых тропической фауны, обитающие преимущественно в Африке и на ближнем Востоке).

От вида укусившей змеи зависит ответная реакция человека и медицинская тактика ведения пострадавшего.

В Северо-западном регионе России распространены главным образом змеи из семейства гадюковых. Это семейство очень многочисленно (различные виды гадюк, гюрза, эфа).

Итак, разберём укусы этих змей - семейства гадюковых, вызывающие реакцию по 2-му типу.

На месте укуса гадюки четко видны две глубокие колотые ранки, образованные зубами змеи. Если укус был не «отпугивающим», то змея выпускает яд, который вызывает боль, гиперемию, нарастающий отек, подкожные кровоизлиянии (петехиально-синячковые геморрагии). Постепенно отёк значительно увеличивается, распространяясь на всю конечность, а то и прилегающие ткани, кожа приобретает багрово-синюшный цвет, покрыта пятнистыми кровоизлияниями типа кровоподтеков, в зоне укуса могут образовываться некротические язвы, ранки от ядовитых зубов могут длительно кровоточить.

Резко изменяется проницаемость сосудов, отечная жидкость содержит большое количество гемоглобина и эритроцитов (до 50 % объема), вследствие чего развивается тяжелая внутренняя кровопотеря, достигающая 2–3 л. Геморрагическое действие ядов и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови вызывают кровоизлияния в органы и серозные оболочки, иногда наблюдаются носовые, желудочно-кишечные и почечные кровотечения.

Общетоксические симптомы характеризуются возбуждением, сменяющимся резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением, малым и частым пульсом, снижением артериального давления. Возможны обморочные состояния, тошнота, рвота, понос. Возможны осложнения в виде долго незаживающих язв, гангрены, нагноительных процессов (абсцессов, флегмоны и др.), развития слоновости конечностей.

Максимальной выраженности все проявления интоксикации достигают через 8—24 ч. после укуса.

Первая помощь при укусе ядовитых змей складывается из ряда неотложных действий.

Пострадавшего надо уложить. Укушенную конечность зафиксировать шиной или повязкой. Эти мероприятия уменьшат скорость всасывания яда.

Обеспечить обильное питьё – чай, кофе, вода – для улучшения выведения токсина.

Алкоголь во всех видах строго противопоказан.

Не надо прижигать, разрезать, обкалывать препаратами место укуса, не надо накладывать жгут на конечность. Можно дополнительно применить отсасывание яда из ранки в течение 10 – 15 минут, особенно в случае полной невозможности транспортировки в больницу. Мнение о том, стоит ли отсасывать яд ртом из ранки, неоднозначно. Рекомендуют применить пузырёк или банку на место укуса (как лечебные банки – пламенем создать разреженное пространство и быстро наложить на тело).

Пострадавшего следует как можно быстрее доставить в ближайшую больницу, где ему будет введена противозмеиная сыворотка.