72.Острая левожелудочковая недостаточность. Клиника, интенсивная терапия.

ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Причины:инфаркт миокарда, митральный порок сердца, гипертоническая болезнь, коронарный склероз. Пред посылки: неблагоприятные усло вия кровотока по коронарным сосудам левого желудочка. Клиническая картина : тахика рдия , инспираторная одышка (затр уднен вдох) , вынужденное положение, акроцианоз. При ал ьвеолярном отеке легкого дыхание становится клокочущим, выделяется пенистая мокрота, иногда розового цвета из -за пропотевания эритроцитов. Артериальное давление может быть повышенным или пониженным в зависимости от причины и клинического варианта течения острой левожелудочковой недостаточности. В легких выслушиваются влажные хрипы. Отек легкого может протекать в течение нескольких минут (и приводить к летальному исходу), или же нескольких часов и даже суток и более. Поэтому различают молниеносную, острую и подостр ую формы течения отека легкого. Лечение острой левожелудочковой недостаточности, направленное на разные звенья патогенеза, заключается в следующем: ♦ уменьшение гипоксии (оксигенотерапия увлажненным кисло родом); ♦ ликвидация пенообразования при альвеолярном отеке (пары спирта или антифомсилан); ♦ уменьшение венозного притока к правому сердцу с целью уменьшения объема крови в малом круге кровообращения (накладываются венозные жгуты на конечности, вводятся мочегонные — лазикс в/в); ♦ уменьшение давления в малом круге кр овообращения (нитроглицерин под язык или внутривенно, морфин внутривенно; морфин к тому же оказывает седативный эффект и уменьшает одышку за счет угнетения дыхательного центра); ♦ усиление сократительной функции сердца (сердечные гликозиды — строфантин, корглико н внутривенно); ♦ нормализация АД (ганглиоблокаторы типа пентамина при артериальной гипертензии, вазопрессоры типа дофамина при низком давлении)

73.Гипертонический криз. Методы интенсивной терапии.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ Гипертонический криз — это внезапное повышение артериального давления выше привычных для больного значений, сопровождающееся нар ушениями со стороны вегетативной нервной системы, а также расстройствами (усилением расстройств) мозгового, коронарного и почечного кровообращения. Принято различать два клинических варианта гипертонических кризов. Кризы первого типа могут возникать в ранних стадиях гипертонической болезни, они протека - ют более легко, длятся от нескольких м инут до нескольких часов. При кризе такого вида больного беспокоит сильная головная боль, голо вокружение; может быть рво та. Завершается криз обильным выделением мочи (иног да жидким стулом). Считается, что возникновение такого криза обусловлено выделением, в первую очередь, адреналина, что ведет к усилению сердечного выброса и повышению, главным образом, систолического давления.

ения. Для кризов второго типа характерно более тяжелое течение. Они возникают в поздних стадиях гипертонической болезни и длятся от нескольких часов до нескольких суток. При кризах данного вида возникают выраженные признаки мозговых расстройств:ь сильные головные боли, тошнота и рвота, симптомы динамического нарушения мозгового кровообращения. Может развиваться острая сердечная левожелудочковая недостаточность вплоть до отека легкого. На ЭКГ появляются признаки очагов поражения миокарда. Возникновение криза данного типа связывают с выбросом норадреналина, усилением периферического сопротивления сосудов и повышением, главным образом, диастолического давления.

У больных со злокачественным течением гипертонической болезни могут возникать так называемые эпилептиформенные гипертонические кризы, сопровождающиеся нарушениями зрения и слуха, по терей сознания, судорогами, отеком головного мозга. После криза отмечается амнезия. Принято также выделять неосложненные и осложненные гипертонические кр изы. Неосложненные гипертонические кризы (это, как правило, кризы I типа) протекают с минимальными субъективными и объективными сим птомами на фоне имеющегося существенного повышения АД, не сопровождаются поражением сердца, сосудов, головного мозга и не требуют экстренно й госпитализации. При осложненных гипертонических кризах (чаще всего, это кризы II типа) на фоне повышенного АД возникают острая гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острый коро нарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), судороги и т.д. При кризе данного типа необходима экстренная госпитализация больного. Лечение гипертонических кризов состоит в следующем. При неосложненном кризе АД снижается в течение от нескольких часов до 2 суток с помощью приема пероральных препаратов в амбулаторных условиях (рекомендуется клонидин каждый час до наступления эффекта в суммарной дозе 0,6 мг, каптоприл, карведилол, а также фуросемид, особенно при наличии хронической недостаточности кровообр ащения). При осложненном гипертоническом кризе лечение должно проводиться в стационаре. Для предотвращения необратимых изменений в органах необходимо быстрое снижение АД для чего препараты рекомендуется вводить внутривенно. АД должно быть снижено на 15 —25 % от исходного за 30 —120 минут, а в течение 2 —6 часов доведено до значения 160/100 мм рт. ст. При развитии острого нарушения мозгового кровообращения снижать АД необходимо постепенно. При гипертонической энцефалопатии применяется эсмолол и натрия нитропр уссид, при остром коронарном синдроме — эсмолол и нитроглицерин, при нар ушениях сердечного ритма — эсмолол, а при отеке легкого — эналаприл, нитроглицерин, нитропруссид натрия и фуросемид. При внутривенном введении препаратов необходимо внимательно следить за состоянием больного и при ухудшении внутривенное введение следует прекратить. Ранее широко распространенные препараты, такие как дибазол и папаверин, при лечении гипертонических кризов в настоящее время применяются редко. О лечении отека легкого, острого нарушения мозгового кровообращения, терапии острого коронарного и судорожного синдромов подробно рассказано в соответствующих разделах.