93. Гемодиализ в комплексе лечения отравлений. Принцип метода, показания и противопоказания к применению.

Гемодиализ с использованием аппарата «искусственная почка» применяют при отравлениях, вызванных ядами, способными выводиться из организма при диализе, а также в тех случаях, когда отравление осложняется острой недостаточностью почек. Ранний гемодиализ может предотвратить развитие острой недостаточности почек.

Принцип гемодиализа основан на избирательном проникновении азотистых веществ, ядов, электролитов через полупроницаемую мембрану из крови в диализирующую жидкость вследствие разности их концентраций. Для проведения гемодиализа необходима специальная аппаратура и хорошо подготовленный персонал.

Гемодиализ противопоказан при наличии геморрагических явлений. Его следует прекратить, если форменные элементы крови больного разрушаются мембраной аппарата, вследствие чего резко нарастает гемолиз.

120. Сепсис в реанимационных стационарах. Определение, классификация.

Понятие сепсиса.

Классическое определение сепсиса было разработано еще в начале XX века. Тогда сепсис представляли как наличие в организме очага инфекции, из которого в кровяное русло попадают патогенные возбудители. В результате этого вторжения и возникают проявления болезни. Это классическое определение сепсиса, от которого отдельные исследователи не отказались и сегодня, оказалось малополезным для эффективного клинического применения.

Пытаясь максимально минимизировать существующие противоречия в понимании патогенеза сепсиса, обозначить различающиеся по тяжести клинического течения его формы, консенсусная конференция общества критической медицины и торакальных врачей (США) предложила схему, представленную в табл. 1. Согласно решению конференции определение сепсиса основывается только на клинических критериях и не требует обязательного обнаружения возбудителей в гемокультуре. Сепсис воспринимается как системная реакция на инфекцию. Он выражается в виде тахикардии, тахипноэ, изменения температуры и лейкоцитоза или лейкоцитопении. Тяжелый сепсис (или септический синдром) имеется тогда, когда сепсис отягощается признаками дисфункции органов, такими как лактат-ацидоз, олигурия, гипоксемия или изменение сознания. Септический шок определяют как тяжелый сепсис, сочетающийся с рефрактерной к инфузионной терапии гипотонией.

Напоминающая бактериальный сепсис картина может возникнуть и без наличия первичной микробной инфекции. В этих случаях возникает идентичная картина болезни и ее течения как вследствие микробной инфекции, так и в результате первично-неинфекционных причин, таких как травма, ожоги, панкреатит или интоксикация. Если в определении иметь ввиду неинфекционные причины, то этот синдром предлагается обозначить как синдром системного воспалительного ответа (SIRS). В качестве связующего звена между микробным сепсисом и немикробным SIRS, (systemic inflammatory response syndrome) преположительно может явиться феномен транслокации бактерий и эндотоксина из кишечника вследствие ишемии кишечника в ходе общего воспалительного процесса. Каждое определение сепсиса только весьма ограниченно отражает многообразие клинической реальности. Поэтому и предлагаемое американскими врачами определение сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока не может полностью охватить широкий спектр всех клинических симптомов и всех изменений лабораторных показателей при сепсисе. Но все же это важный шаг к общему клиническому пониманию сепсиса, дающий нам возможность двигаться дальше в сторону решения этой важной проблемы в практическом и теоретическом направлениях.

Определение сепсиса

Инфекция	Микробный феномен, характеризуется воспалительной реакцией на наличие микроорганизмов или на проникновение этих организмов в обычно стерильную ткань.
Бактериемия	Наличие живых бактерий в крови.
Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)	Системная воспалительная реакция на одну из множества тяжелых клинических причин (инфекция, панкреатит, повреждение тканей, травма, ишемия, экзогенное введение воспалительных медиаторов, таких как α – ФНО). Реакция манифестирует в виде возникновения двух или более признаков: температура выше 38º С или гипотермия ниже 36º С; тахикардия (ЧСС более 90 в минуту); тахипноэ (ЧД более 20 в минуту или раСО2 менее 32 мм. рт. ст.); лейкоциты более 12000 в 1 мкл, или менее 4000 в 1 мкл или незрелые формы более 10 %.
Сепсис	Системная реакция на инфекцию. Реакция манифестирует в виде двух или более признаков: темп. выше 38ºС или гипотермия ниже 36ºС; тахикардия (ЧСС более 90 в минуту); тахипноэ (ЧД более 20 в минуту или раСО2 менее 32 мм.рт.ст.); лейкоциты более 12000 в 1 мкл, или менее 4000 в 1 мкл или незрелые формы более 10 %.
Тяжелый сепсис	Сепсис, связанный с дисфункцией органов, нарушением перфузии или гипотонией; нарушения перфузии могут включать возникновение лактат-ацидоза, олигурии или острого изменения ментального статуса, но не ограничиваются перечисленными; гипотония определяется как систолическое кровяное давление менее 90 мм. рт. ст. или снижение систолического давления более 40 мм. рт . ст. при отсутствии других причин гипотонии.
Септический шок	Сепсис с гипотонией (см. выше), несмотря на адекватное возмещение объема вместе с нарушением перфузии, включающей появление лактат-ацидоза, олигурии или острого изменения ментального статуса, но не ограничиваются этими. Пациенты при терапии сосудосуживающими или инотропными агентами могут также не быть гипотоническими, если имеются нарушения перфузии.
Синдром полиорганной дисфункции	Измененная функция органов у пациента с острой формой болезни такого рода, что без вмешательства гемостаз поддерживаться не может (острое нарушение функции ЦНС: энцефалопатия, кома; острая сердечно-сосудистая недостаточность; острая дыхательная недостаточность + /- РДСВ; острая почечная недостаточность; острая печёночная недостаточность; коагулопатия; лактат-ацидоз (метаболическая дисфункция)

Классификация сепсиса

По происхождению:

Раневой (после гнойной раны).

Послеоперационный (нарушение асептики).

Воспалительный( после острой хирургической инфекции).

По возбудителю:

Стафилококковый.

Стрептококковый и др.

По времени возникновения:

Ранний (до 14 дней с момента появления первичного очага).

Поздний (после 14 дней с момента появления первичного очага).

По клиническому течению:

Молниеносный - все симптомы развиваются за несколько часов; очень высокая летальность.

Острый - все симптомы развиваются за несколько дней; летальность менее высокая.

Подострый - симптомы проявляются за несколько недель; исход чаще благоприяный.

Хронический - течет годами с обострениями и ремиссиями.

По клинико-анатомическим признакам:

Септикопиемия - сепсис с "метастазами", т. е. с образованием в органах и тканях гнойных очагов.

Септицемия - сепсис без "метастазов", без образования гнойных очагов (клинически протекает тяжелее).