97.Форсированный осмотический диурез. Показания к применению. Методика проведения.

МЕТОД ФОРСИРОВАННОГО ДИУРЕЗА

Cущественному повышению эффективности медикаментозной детоксикационной терапии способствовали создание препаратов и разработка методик, направленных на стимуляцию функции органов естественной детоксикации. Так, на протяжении трех десятилетий с успехом применяется метод гемодилюции с форсированным диурезом.

МЕХАНИЗМ ДЕТОКСИКАЦИОННОГО ЭФФЕКТА: Детоксикационный эффект при этом достигается за счет усиления обмена воды между внутрисосудистым и межклеточным секторами и последующего выведения из организма жидкости с находящимися в ней токсическими продуктами.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ: 1. Хирургические заболевания, осложнения которых могут привести к развитию общей гнойной инфекции (сепсис), к развитию септического шока.

2. Общие инфекционные заболевания.

3. Острые отравления токсическими. химическими соединениями.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы.

2. Гипертоническая болезнь.

3. Недавно перенесенный острый инфаркт миокарда, инсульт сосудов головного мозга.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ: Форсированный диурез рекомендуется проводить в два этапа. Первый заключается в обеспечении гиперволемической гемодилюции, а второй – в стимуляции экскреторной функции почек за счет применения осмотических (натрийуретики или тиазидные) диуретиков, ингибирующих реабсорбцию натрия в кортикальном отделе петли нефрона и частично в дистальной части извитых канальцев, и эуфиллина который при медленном внутривенном введении может усилить действие натрийуретиков, будучи введен на высоте пика диуреза (например, через 30 минут после приема фуросемида). По данным Киевского института гематологии и переливания крови способен поддерживать на безопасном уровне белковое и электролитное равновесие плазмы, оказывать положительное действие на реологические свойства крови, обладать гемодинамическим и дезинтоксикационным действием гемодилютант состоящий из раствора альбумина, гемодеза и раствора Рингера (в равных соотношениях) в количестве 20-25 мл/кг в темпе около 15 мл/мин.

В указанном количестве и темпе вводим гемодилютант после чего назначаем гипотиазид в дозе 25-100 мг (1-4 таблетки ) в день, циклометиазид в дозе 0.5-1.5 мг (1-3 таблетки) в день. К тиазидной группе относятся также бринальдикс доза 20-60 мг в день, хлорталидон 25-100 мг (утром натощак; оказывает длительное действие), ренез 0.5-2 мг в день.

Препараты фуросемида должны использоваться в случаях стойкой олигурии, нарастающего ацидоза с гипергликемией, если другие диуретики недостаточно эффективны. Этот препарат в большинстве случаев, оказывает мощное влияние на экскреторную функцию почек. Фуросемид при приеме внутрь начальная доза 20-40 мг, максимальная доза 400-600 мг, при внутривенном введении дозы колеблются от 20 до 1200 мг. Фуросемид оказывает быстрое, кратковременное и выраженное действие, которое начинается менее чем через 1 час после приема, через 15-20 минут достигает максимума и продолжается в течение 4 часов. После внутривенного введения диуретический эффект отмечается через несколько минут и исчезает через 2 часа.

( Тиазидные диуретики-гипотиазид (дихлотиазид, гидрохлортиазид), циклометиазид и другие-ингибируют реабсорбцию натрия в кортикальном отделе петли нефрона и частично в дистальной части извитых канальцев. Диуретическое действие развивается в течение 1-2 часов, продолжается 10-12 часов и болеее, в связи с чем препарат лучше принимать утром. Гипотиазид назначают в дозе 25-100 мг (1-4 таблетки ) в день, циклометиазид – 0,5-1,5 мг (1-3 таблетки) в день. К тиазидной группе относятся также бринальдикс (20-60 мг в день), хлорталидон (25-150 мг утром натощак; оказывает длительное действие), ренез (0,5-2 мг в день).

Фуросемид оказывает быстрое, кратковременное и выраженное действие, которое начинается менее чем через 1 час после приема, быстро (через 15-20 минут) достигает максимума и продолжается в течение 4 часов. После внутривенного введения диуретический эффект отмечается через несколько минут и исчезает через 2 часа.

При приеме внутрь начальная доза составляет 20-40 мг, максимальная – 400-600 мг, при внутривенном введении дозы колеблются от 20 до 1200 мг. В отличие от тиазидов фуросемид несколько повышает КФ, в связи с чем является средством выбора при почечной недостаточности.

Этакриновая кислота (урегит) действует также, как фуросемид, несмотря на то что имеет другую химическую структуру. Пик диуреза наступает через 2 часа после приема препарата внутрь, диуретическое действие прекращается через 6-9 часов. Назначают внутрь, начиная с 50 мг (1 таблетка), повышая при необходимости суточную дозу до 200 мг. Принимают препарат после еды.

Фуросемид введенный в период максимального диуреза, вызванного тиазидами, повышает диурез ( в то же время тиазиды не повышают диуреза, выаванного фуросемидом). Тиазиды могут усилить действие этакриновой кислоты (фуросемид таким свойством не обладает).

Эуфиллин при медленном внутривенном введении может усилить действие натрийуретиков, будучи введен на высоте пика диуреза (например, через 30 минут после приема фуросемида или этакриновой кислоты).

Cочетание этакриновой кислоты или фуросемида с канамицином, гентамицином, cтрептомицином может привести к глухоте. Комбинация этакриновой кислоты или фуросемида с цефалоспоридином нефротоксична. При сочетании диуретиков с ацетилсалициловой кислотой нарушается ее секреция почками. При одновременном лечении диуретиками и препаратами кальция может развиться гиперкальциемия.

Эффективным средством, способным существенно повышать возможности системы резервного депонирования, является альбумин. Механизм лечебного действия данного препарата не исчерпывается только повышением связывающей способности крови. Инфузия его вызывает снижание выраженности токсемии за счет развивающихся волемических и гемореологических эффектов. Применение с этой же целью гипериммунных сывороток и некоторых других фракций иммуноглобулинов также способствует инактивации части микробных токсинов, способных оказывать повреждающие эффекты.

Широко применяются в комплексной детоксикационной терапии эндогенной интоксикации лекарственные препараты, способные связывать токсины и выводиться из организма почками. Наиболее эффективными в этом плане являются производные поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез, неокомпенсан и т.п.). Cущественно ниже детоксикационные возможности у среднемолекулярных препаратов декстранового ряда (реополиглюкин и его производные). Тем не менее, при проведении детоксикационной терапии с помощью этих препаратов следует помнить о том, что значительная часть их инкорпорируется в ретикуло-эндотелиальной системе. Это обстоятельство является причиной ее стойкого и длительного блокирования, так как в орагнизме человека не вырабатываются энзимы, способные гидролизовать данный вид полисахарида.