64.Острый инфаркт миокарда. Диагностика и лечение.

В правильной диагностике инфаркта миокарда врачу помогает:

• клиническая картина болезни. В классических случаях загрудинные боли при инфаркте довольно типичны: интенсивные, жгучие или давящие, не проходящие полчаса и более, не снимающиеся нитратами.

• Данные ЭКГ. В настоящее время электрокардиграфич исследование (ЭКГ) является наиболее информативным и быстрым способом определения инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда, особенно крупноочаговый, характеризуется изменениями, которые не регистрируются на ЭКГ при других заболеваниях сердца.

• Изменения в анализах крови.

Неспецифические изменения: при инфаркте миокарда, как правило, повышается уровень лейкоцитов крови до 11-15*10^9 и держится на таком уровне около недели. Также умеренно повышается скорость (реакция) оседания эритроцитов (СОЭ).

Повышение уровня кардиоспецифических ферментов крови. Кардиомиоциты (мышечные клетки сердца) содержат внутри себя большое количество ферментов, которые выходят наружу при разрушении клеток, и попадают в кровоток. Этим объясняется тот факт, что при инфаркте всегда имеется повышение уровня ферментов. Правда, существуют и другие болезни, в том числе и сердечно-сосудистой системы, при которых уровень ферментов может повышаться, вот почему диагноз инфаркта миокарда ставится по совокупности клинической картины, данных ЭКГ и результатов лабораторных тестов.

Неотложная помощь при остром инфаркте миокарда

До приезда скорой помощи нужно постараться помочь пациенту, максимально облегчив его состояние. Для этого:

• Обезболить: дать таблетку нитроглицерина под язык (можно принять до 3 таблеток в течение 15 минут). Возможно принять таблетку анальгина для уменьшения боли.

ВАЖНО! Если артериальное давление низкое (90/60 мм.рт.ст. и ниже), прием нитроглицерина в такой ситуации противопоказан.

Нитроглицерин расширяет коронарные артерии и способствует депонированию крови в венах на периферии, тем самым, с одной стороны, улучшая кровоснабжение сердца, с другой, уменьшая нагрузку на сердце объемом крови.

• Прекратить физическую активность, успокоить больного.

И физическая нагрузка, и стресс вызывает учащенное сердцебиение, выброс адреналина, в результате чего повышается потребность миокарда в кислороде. Вот почему пациенту важно занять сидячее положение с опущенными вниз ногами и ждать приезда «скорой помощи».

• Разжевать полтаблетки аспирина.

Аспирин является не только жаропонижающим средством, в небольших дозах он действует еще и как дезагрегант, препятствуя слипанию тромбоцитов и образованию кровяного сгустка. В большинстве случаев именно образование тромба на месте разрушившейся холестериновой бляшки приводит к закупорке коронарного сосуда и развитию инфаркта. Таким образом, прием аспирина препятствует дальнейшему развитию тромбоза. Кроме того, он улучшает текучесть крови, что также благоприятно сказывается на выживаемости и частоте осложнений пациентов с инфарктом.

Общие принципы лечения острого инфаркта миокарда в стационаре

Инфаркт миокарда – тяжелое жизнеугрожающее заболевание, требующее экстренного вмешательства врачей.

В общих чертах лечение, проводимое в стационаре, можно схематически изобразить следующим образом:

• Врачи «скорой помощи» обезболивают пациента, нередко вводя наркотические анальгетики (чаще всего морфин).

• Нитраты. Поскольку нитраты перестают действовать уже спустя 7-10 минут после их однократного приема, препараты этой группы вводятся врачом внутривенно в капельном режиме, чтобы поддерживать их постоянную концентрацию в крови.

• Если нет противопоказаний, назначается лечение β-адреноблокаторами (Пропранолол, Атенолол, Метопролол).

Эти препараты урежают частоту и уменьшают силу сердечных сокращений, тем самым снижая потребность сердечной мышцы в кислороде.

• Если пациент поступил в стационар менее чем через 6 (в ряде случаев 12-24) часов после развития инфаркта миокарда, проводится тромболизис. Специальными препаратами (альтеплаза, стрептокиназа) на этой стадии тромб может быть растворен, в результате чего восстанавливается кровоток в коронарной артерии.

• Антикоагулянты. Гепарин также препятствует образованию кровяного сгустка, что важно для предотвращения дальнейшего повреждения сердечной мышцы и расширения зоны некроза. Кроме того, улучшается проходимость закупоренной тромбом артерии у 75% больных. В результате этого лечения летальность пациентов с инфарктом снижается.

• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) – доказано, что применение препаратов этой группы улучшает прогноз при инфаркте миокарда, особенно если он осложнился развитием сердечной недостаточности. В остром периоде, как правило, назначается каптоприл, позже – эналаприл, рамиприл, периндоприл.

• Магнезия (сульфат магния). Доказано, что применение магнезии в первые часы инфаркта миокарда улучшает исход заболевания.

• Блокаторы кальциевых каналов: при инфаркте миокарда могут применяться верапамил и дилтиазем в том случае, если применение адреноблокаторов невозможно, и у пациента нет признаков сердечной недостаточности.

Препараты других групп, такие как N-ацетилцистеин, лидокаин, сулодексид и др., могут быть эффективны у части пациентов.