5.2. Аневризмы брюшной аорты

До настоящего времени дискуссируются вопросы, касающиеся терминологии аневризмы брюшной аорты. С помощью эхосканирования, проведенного у здоровых людей, установлен средний нормальный диаметр брюшной аорты. При этом диаметр аорты в супраренальной (под диафрагмой) части составляет 18-26 мм, а в области бифуркации аорты - 15-23 мм. У женщин аорта уже, чем у мужчин. Согласно исследованиям НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Спиридонов А.А. и соавт., 2000), к аневризмам брюшной аорты следует относить: любое расширение диаметра инфраренального отдела аорты на 50%, по сравнению с супраренальным; любое локальное веретенообразное расширение аорты диаметром на 0,5 сантиметра больше, чем диаметр нормальной аорты; любое мешковидное выпячивание стенки аорты. Тем не менее, термином “аневризма” брюшной аорты многие исследователи обозначают локальное или диффузное расширение ее диаметра не менее чем в 2 раза по сравнению с нормой. Первые случаи описания аневризмы брюшной аорты относятся к XVI веку. Впервые успешная резекции аневризмы с протезированием участка брюшной аорты выполнена C. Dubost с соавторами во Франции в 1951 году. M.E. De Bakey с соавторами (1954 г.) впервые выполнил успешную операцию у больного с разрывом аневризмы брюшной аорты. Большой вклад в разработку проблемы хирургического лечения аневризмы брюшной аорты внесли американские хирурги M.E. De Bakey, E.S. Crawford, D.A. Cooley. В нашей стране первую операцию выполнил Б.В. Петровский (1959).

Частота встречаемости, этиология и патогенез. В общей структуре аневризм, их локализация в брюшной части аорты является наиболее частой и встречается у 2% населения старше 60 лет. По материалам патологоанатомических вскрытий частота аневризм брюшной аорты в среднем составляет 1%. В США до 1996 года по поводу аневризм брюшной аорты ежегодно проводили от 33 до 35 тысяч операций. Исследования, проведенные в странах Западной Европы, показали, что данная патология занимает 10 место среди причин смерти. К факторам риска возникновения аневризмы брюшной аорты относятся пожилой возраст, мужской пол белой расы и курение. Основной причиной развития аневризмы брюшной аорты является атеросклероз (80-95%). К другим этиологическим факторам приобретенного характера относятся: неспецифический аортоартериит, специфические артерииты (сифилис, туберкулез, ревматизм), травма. По данным А.А. Спиридонова и соавт. (2000), в последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению числа аневризм микотического происхождения. Выделяются также врожденные аневризмы при фиброзно-мышечной дисплазии. Аневризмы брюшной локализации возникают вследствие дегенеративных и воспалительных процессов в стенке аорты. При этом в стенке аорты активируется протеолиз, увеличивается содержание коллагена, а содержание эластина снижается. В результате снижения прочности всей брюшной аорты возникает диффузное расширение ее стенок (веретенообразная аневризма), а при локальных изменениях одной из стенок аорты образуется мешотчатая аневризм. Интима аневризмы, как правило, утолщена, покрыта атеросклеротическими бляшками и нередко содержит участки кальциноза. Полость аневризмы заполнена тромботическими массами, которые могут приводить к стенозированию или окклюзии основных артериальных ветвей аорты, а также являться причиной тромбэмболии.

Классификация. По патогенетическому фактору: истинные аневризмы; ложные аневризмы; расслаивающие. По этиологии: дегенеративные (атеросклеротические); воспалительные (неинфекционные); инфекционные (бактериальные, микотические, вирусные); травматические; врожденные. По форме: мешковидная; веретенообразная. По размерам в диаметре: малые аневризмы (3-5 см); средние (5-7 см); большие (более 7 см). По отношению к расположению почечных артерий: супраренальные; субренальные; инфраренальные; тотальное поражение всей брюшной аорты. По течению и клинике заболевания: асимптомные; симптомные; осложненные (угрожающий разрыв, разрыв аневризмы). А.А. Спиридонов с соавт. 2000г.

Клиника и диагностика.

В данном разделе мы рассматриваем те формы аневризм брюшной аорты, которые не сопровождаются угрозой разрыва, расслоением или полным разрывом аневризмы.

У каждого четвертого больного аневризма протекает бессимптомно. Это, как правило, малые аневризмы (до 5 см). Больные не предъявляют жалоб, а патология выявляется случайно. Чаще всего во время профилактических осмотров, при пальпации живота или же обследовании органов брюшной полости с использованием УЗ аппаратов, дуплексного сканирования, компьютерной томографии (большой диаметр брюшной аорты с наличием тромботических масс). Бывают ситуации, что при выполнении лапаротомии по поводу другой патологии органов брюшной полости выявляют аневризму.

Пациенты с симптомными аневризмами предъявляют жалобы на тупые боли, неприятные ощущения “тяжести” в брюшной полости, чаще в области эпигастрия или слева от пупка. Боли могут иррадиировать в область поясницы, крестца. Интенсивность болей может быть различной. Более 50% больных сами обнаруживают у себя в животе пульсирующее образование.

При осмотре в положении лежа у худых больных при наличии аневризмы больших размеров можно увидеть пульсирующее опухолевидное образование выше пупка. В 60-80% случаев удается пальпаторно обнаружить различных размеров плотное, эластичной консистенции пульсирующее, болезненное образование. У пациентов с малыми аневризмами, избыточным весом тела не всегда удается пальпаторно обнаружить аневризму брюшной аорты.

У 50-60% пациентов при аускультации над областью аневризмы, подвздошными, бедренными артериями выслушивается систолический шум. Он обычно обусловлен турбулентным током крови в полости аневризмы. Кроме вышеперечисленных основных симптомов аневризмы присутствуют косвенные признаки заболевания, которые обусловлены сдавлением аневризматическим мешком того или иного органа. Отсюда выделяют несколько симптомокомплексов (А.А. Спиридонов с соавт. 2000г.).

Ишерадикулярный - проявляется болями в поясничной области, крестце, наличием чувствительных и двигательных расстройств в нижних конечностях. Болевые и неврологические расстройства возникают вследствие сдавления нервных корешков спинного мозга и нервного сплетения забрюшинного пространства.

Абдоминальный – проявляется в виде жалоб на тошноту, рвоту, отрыжку, снижение аппетита, хронические запоры. Перечисленные симптомы связаны с компрессией и смещением желудка, двенадцатиперстной кишки, а также поражением брыжеечных сосудов. При аневризмах больших размеров нижняя брыжеечная артерия во всех случаях не функционирует.

Урологические симптомы (дизурические расстройства, боли, напоминающие почечную колику, гематурия), обусловлены сдавлением левого мочеточника, почки или мочевого пузыря.

У больных с аневризмой брюшной аорты очень часто имеет место одновременное стенозирующее поражение брыжеечных, почечных, подвздошных артерий. Отсюда регистрируются симптомы хронической абдоминальной ишемии, вазоренальной гипертензии, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Из современных неинвазивных инструментальных видов обследования наибольшую диагностическую ценность имеют ультразвуковые методы. А именно, метод ультразвукового сканирования, преимущественно цветное дуплексное сканирование. Точность метода даже при выявлении аневризм малых диаметров составляет 95-100%. Ультразвуковое сканирование- метод выбора при проведении скрининговых обследований. Прекрасно визуализируются размеры, распространенность аневризмы, наличие тромботических масс, кальциноз стенок аорты, а также можно исключить опухоль, прилегающую к стенке аорты. Однако при выявлении аневризмы выше почечных артерий точность метода резко падает. В этом случае, а также с целью уточнения состояния почечных, висцеральных, подвздошных, бедренных артерий используется традиционный метод аортографии. При отсутствии тяжелого поражения подвздошно-бедренного сегмента отдают предпочтение катетеризации аорты по Сельдингеру. В случае окклюзионного поражения подвздошных, бедренных артерий применяют ретроградное зондирование аорты через плечевую артерию. Ангиографический метод дает ценную информацию, однако при его использовании существует риск осложнений: разрыв аневризмы, тромбоэмболия периферических артерий, почечная недостаточность, кровотечение из места пункции артерии.

В последние годы в диагностическом арсенале ангиохирургии появился метод компьютерной томографии с внутривенным введением контрастного вещества. Разновидность ее, спиральная компьютерная томография (СКТ) дает возможность получить графическое изображение сосуда высокого качества, отсюда появился термин- компьютерная ангиография. СКТ практически не имеет недостатков при получении информации о состоянии сосудов любого региона, кроме высокой стоимости. Поперечные срезы у больных с аневризмами аорты любой локализации позволяют дать исчерпывающую диагностическую информацию, необходимую как для диагностики, так и для планирования хирургического вмешательства.

Лечение.

Наличие диагноза аневризмы брюшной аорты является показанием к операции. Такие четкие рекомендации основаны на том факте, что течение аневризмы брюшной аорты в большинстве случаев постоянно прогрессирующее. По мнению большинства авторов, аневризмы разрываются в среднем через 2 года с момента установления диагноза. Чем больше размер аневризмы, тем выше риск быстрого фатального разрыва. Считается, что больные с диаметром менее 6 см погибают в 50% случаев, диаметром выше 7 см.- в 76-82%, в течение 5 лет погибают практически все больные.

Кроме величины аневризмы прогностическими факторами разрыва являются увеличение диаметра аневризмы более 0,5 см за 6 месяцев наблюдения, а также высокие цифры диастолического артериального давления, наличие симптомных, дочерних аневризм. Тем не менее, при постановке показаний к операции у больных с аневризмами брюшной аорты необходим дифференцированный подход с учетом наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. Необходимо ответить на вопрос: риск сложной, травматичной, продолжительной операции не привышает риск разрыва аневризмы?

Противопоказания у пациентов с неосложненными аневризмами брюшной аорты следующие: острые нарушения коронарного кровообращения сроком до 3 мес., острые расстройства мозгового кровообращения (до 6 недель), а также тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации: (сердечная недостаточность, легочная недостаточность, последствия инсульта), наличие злокачественных новообразований. Возраст пациентов не является противопоказанием к плановой операции.

При оперативном лечении инфраренальных аневризм производят широкую срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лобка. Этот доступ дает возможность манипулировать на инфраренальном отделе аорты, подвздошных артериях. Операция состоит из следующих этапов:

• ревизия органов брюшной полости, введение раствора новокаина в корень брыжейки;

• ревизия аневризмы, магистральных артерий отходящих от брюшного отдела аорты. Для этого рассекается задний листок брюшины, осторожно смещают вправо двенадцатиперстную кишку. Уточняют расположение верхнего полюса аневризмы, расстояние здорового участка аорты между почечными артериями и аневризмой, состояние нижней брыжеечной артерии и подвздошных артерий.

• Наложение сосудистых зажимов на аорту ниже почечных артерий, на подвздошные, нижнюю брыжеечную артерию. Предварительно внутривенно вводится 5000 ЕД гепарина.

• Вскрытие аневризмы, удаление тромботических масс, остановка кровотечения из поясничных артерий.

• Протезирование брюшной аорты сосудистым протезом, при необходимости восстановление магистрального кровотока по нижней брыжеечной артерии. При аневризматическом расширении не только аорты, но и подвздошных артерий выполняют бифуркационное аорто-бедренное протезирование. У больных с отсутствием тяжелого атеросклеротического поражения в области бифуркации общих подвздошных артерий, дистальный анастомоз предпочтительно накладывать в этой зоне, чтобы восстановить магистральный кровоток не только в нижнюю конечность, но и в органы малого таза по внутренней подвздошной артерии.

Оперативное лечение супраренальных аневризм представляет собой более сложную проблему. У этих больных выполняется достаточно травматичный– торакофренолюмботомический доступ, который позволяет манипулировать на почечных, верхней брыжеечной артериях, чревном стволе.

Резекция аневризмы этой локализации сложная в техническом плане операция, во время которой производится не только протезирование аорты, но и реплантация 4 вышеперечисленных артерий в протез. Кроме того, осуществляется комплекс мероприятий по защите от ишемических повреждений почек, органов брюшной полости.

Во время операции очень большая роль отводится проведению квалифицированного анестезиологического обеспечения. Обязательно мониторное слежение за состоянием сердечной деятельности и центральной гемодинамики. Перед операцией необходима постановка 1-2 катетеров в центральные вены (внутренняя яремная, подключичная вены). Обязательны мероприятия по профилактике почечной недостаточности. Для этого необходимо поддержание артериального давления на достаточном уровне, устранение как анемии, так и гиповолемии, одновременное восстановление электролитного баланса, коррекция кислотно-щелочного равновесия. Контроль диуреза во время операции производят по количеству мочи, выделяемой из мочевого пузыря по катетеру.

В послеоперационном периоде лечение должно быть направлено на профилактику паралитической кишечной непроходимости, почечной недостаточности, коррекцию водно-электролитного, белкового баланса. Отдаленные результаты после реконструктивных операций по поводу хронических аневризм инфраренального отдела аорты хорошие. Пациенты практически живут столько же лет, как и здоровые люди их возраста. Основные причины, которые вызывают прямое влияние на продолжительность жизни этих людей, является ИБС, цереброваскулярная патология.

За последние годы в нашей стране и за рубежом стали выполнять эндопротезирование аневризмы брюшной аорты. Операция производится в условиях рентгеноперационной, имплантируют спиральные стенты. Конструкция стентов подразделяется на две группы: расправляющиеся при помощи баллона и саморасправляющиеся. Данные операции являются малотравматичными. Их выполнение целесообразно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Однако в настоящее время идет период накопление опыта операций эндопротезирования.

Осложненные формы аневризмы брюшной аорты.

Закономерным исходом хронической аневризмы брюшной аорты является разрыв ее стенки, который сопровождается кровотечением в забрюшинное пространство, в свободную брюшную полость или близлежащие органы (желудок, кишечник, нижняя полая вена). Установлено, что в течение первого года после установления диагноза аневризмы брюшной аорты более чем в 30% случаев наступает ее разрыв, это является причиной смерти пациентов с данной патологией. Разрыв аневризмы, как правило, происходит среди полного благополучия, без видимой причины.

Для разрыва аневризмы характерна триада симптомов- внезапная боль в животе, признаки внутреннего кровотечения, наличие пульсирующего образования в брюшной полости. Процесс разрыва стенки аневризмы, как правило, происходит в два этапа: надрыв стенки, а затем полный разрыв.

Разрыву аневризмы предшествует надрыв интимы, среднего слоя и наружной оболочки. Это сопровождается неспецифическим воспалением вокруг лежащих тканей, в том числе и брюшины. Процесс надрыва сопровождается расслоением стенок аорты с образованием субадвентициальной гематомы. Место надрыва закрывается тромботическими массами. Надрыв может продолжаться в среднем от 7 до 14 дней, в редких случаях может принять хроническое течение.

Разрыв чаще всего происходит в забрюшинное пространство, при этом рядом с хронической аневризмой образуется пульсирующая гематома. Момент разрыва, как правило, сопровождается состоянием шока, различной степени выраженности. Период снижения артериального давления является пусковым моментом компенсаторных механизмов организма. Кровотечение временно прекращается вследствие тромбоза и тампонады места разрыва стенки аорты. Происходит спазм периферических сосудов, выброс в сосудистое русло депонированной крови (централизация кровообращения), что способствует временному восстановлению гемодинамики, стабилизации состояния. Регистрируется увеличение частоты сердечных сокращений, но уменьшается сердечный выброс. Однако при повышении АД происходит повторный прорыв крови в забрюшинное пространство, увеличиваются размеры пульсирующей гематомы. Развивается синдром острой кровопотери. Клиническая картина заболевания зависит от скорости и объема кровопотери. Чем больше объем кровопотери, тем тяжелее общее состояние больного. Кровопотеря (более 30% ОЦК) приводит к тяжелым, часто необратимым нарушениям гемодинамики. Одноразовая потеря такого количества крови вызывает остановку сердца. Длительная гипоксия приводит к тяжелым нарушениям микроциркуляции жизненно важных органов (почки, печень). Если организм справляется с острой кровопотерей, у больного развивается почечная или печеночная недостаточность.

Надрыв стенки аневризмы выражается появлением резких болей в животе и в спине, иррадиирующих в поясничную область, в паховую область, бедро. Однако признаков коллаптоидного состояния нет. При пальпации живота регистрируется усиление пульсации аневризматического мешка. Болезненность при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Из-за болевого синдрома приходится вводить анальгетики, наркотики.

Клиника полного разрыва стенки аневризмы характеризуется усилением болевого синдрома, признаками острой кровопотери, увеличением аневризматического мешка. Особенности клинической картины катастрофы связаны с местом разрыва стенки. Разрыв в забрюшинное пространство. Это наиболее частая локализация разрыва и прогностически более благоприятная. Разрыв аневризмы в свободную брюшную полость – наиболее трагическая локализация разрыва, так как кровотечение происходит в свободную брюшную полость. Тампонады места разрыва не бывает. С первых минут катастрофы состояние больного тяжелое. Превалируют симптомы тяжелого внутреннего кровотечения, геморрагического шока. Возможен прорыв аневризмы брюшной аорты в органы желудочно-кишечного тракта.

Наиболее часто прорыв происходит в двенадцатиперстную кишку, так как она тесно прилегает к брюшной части аорты. Однако может произойти прорыв в желудок, в тонкую кишку, крайне редко в толстую. Характерен внезапный коллапс, кровавая рвота, мелена. Имеют место все признаки кровотечения в желудочно- кишечный тракт. Однако, правильный диагноз возможен только в том случае, если имеются анамнестические указания на аневризму брюшной аорты или же она определяется при пальпации. Первое кровотечение при прорыве аневризмы в желудочно-кишечный тракт редко бывает длительным. Как правило, узкий свищевой ход тромбируется при падении артериального давления. Однако через 1-5 суток происходит повторное кровотечение, которое может привести к летальному исходу.

Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену- еще более редкое осложнение. Характерны следующие симптомы катастрофы: 1) наличие пульсирующего образования в животе, 2) симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, печень резко увеличена в размерах, асцит, отеки нижней половины туловища), 3) при аускультации пульсирующего образования в животе определяется систоло-диастолический шум. При данной форме разрыва аневризмы признаков внутреннего кровотечения нет.

Очень часто встречаются ошибки в диагностике разрыва брюшной аорты. Больные госпитализируются в неврологический стационар с “острым радикулоневритом“, “ущемлением межпозвоночного диска”, в хирургический стационар с “острым панкреатитом”, “тромбозом мезентериальных сосудов”, “кишечной непроходимостью”, “перфоративной язвой желудка”, “острым аппендицитом”, в кардиологическое отделение с “инфарктом миокарда”, “кардиогенным шоком”, в урологическое отделение с диагнозом “почечная колика” и тд. В виду ошибочной диагностики и госпитализации больных с разрывом аневризмы в непрофильные стационары большая часть пациентов там и погибают.

Большую помощь в постановке правильного диагноза оказывают инструментальные методы обследования. Наибольшей информативностью обладает метод ультразвукового сканирования. В клинически неясных случаях необходимо выполнить аортографию или компьютерную томографию. Нестабильность центральной гемодинамики со снижением артериального давления ниже 90 мм.рт.мт. являются противопоказанием к выполнению контрастных методов исследования.

При дифференциальной диагностике с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости приходится использовать метод лапароскопии.

Лечение. При разрыве аневризмы брюшной аорты имеются абсолютные показания к операции, так как данная патология приводит к летальному исходу почти в 100% случаев. В тоже время наличие у пациента сопутствующего острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения исключает благоприятный исход оперативного вмешательства. Для проведения операции необходимо срочно заготовить не менее 1- 1,5 литра свежей консервированной крови, 0,5-1 литр плазмы.

До операции нецелесообразно осуществлять полное возмещение кровопотери и нормализовать показатели АД. Нормализация системного давления обязательно приведет к усилению кровотечения. Поэтому не следует повышать систолическое артериальное давление выше 80 мм.рт.ст. Однако, если пациент находится в состоянии тяжелой степени шока (артериальное давление ниже 60 мм.рт.ст.) имеются абсолютные показания для переливания крови, плазмы.

Срочно проводят полную срединную лапаратомию. Как можно быстрее накладывают зажим на проксимальный отдел аорты выше аневризмы. И только после пересечения аорты, остановки кровотечения анестезиолог проводит мероприятия, направленные на стабилизацию центральной гемодинамики, коррекцию показателей красной крови, кислотно-щелочного равновесия, микроциркуляции, вводно-электролитного баланса, профилактику острой почечной недостаточности. Техника самой операции практически не отличается от техники операции при хронической аневризме брюшной аорты.

Результаты операции в основном определяются тяжестью шока до операции, величиной кровопотери во время операции и величиной гематомы забрюшинного пространства. В послеоперационном периоде пациенты часто не справляются с тяжелой интоксикацией, связанной с наличием большой гематомы мягких тканей, окружающих аорту. Развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность. Эти причины чаще всего приводят к летальному исходу пациентов в послеоперационном периоде. Летальность больных, оперированных в плановом порядке по поводу хронической аневризмы брюшной аорты инфраренальной локализации, редко превышает 5%. В тоже время после выполнения экстренного вмешательства у пациентов с разрывами аневризмы брюшной аорты летальность остается высокой, находится в пределах от 35 до 90%.