Патологическая анатомия кариеса

Принято различать белые и пигментированные пятна. Клинической особенностью белых пятен следует считать их наклонность к постоянному прогрессированию. Пигментированное пятно ряд авторов относят к приостановившемуся кариесу.

На стадии кариозного пятна первичные изменения обнаружены непосредственно в подповерхностном слое эмали, так как поверхностный слой более устойчив к кариесу по сравнению с подлежащими ее слоями. Эти изменения более интенсивно распространяются в направлении от эмали к дентину и пульпе, чем по направлению к поверхности зуба.

На стадии белого кариозного пятна методами световой и поляризационной микроскопии выявляют 5 зон:

1 - поверхностная;

2 - подповерхностная;

3 - центральная;

4 - промежуточная;

5 - внутренняя.

Во всех зонах выявляется нарушение межкристаллических связей.

Местами кристаллы гидрооксиаппатита теряют строгую ориентацию, свойственную здоровой эмали и занимают беспорядочное положение. Данные нарушения межкристаллических связей обнаруживаются преимущественно вдоль границ эмалевых призм. Затем расширяются межпризменные пространства.

В норме объем микропространств составляет 1%. В центральной зоне при кариесе на стадии белого пятна объем микропространств увеличивается до 20-25%. Данная зона характеризуется высоким уровнем проницаемости. Во внутренней зоне происходит уменьшение их объема до 0,75%-1,5%.

При поверхностном кариесе определяется участок деструкции эмали без нарушения эмалево-дентинного соединения и в дентине изменения вначале отсутствуют. В процессе дальнейшего прогрессирования деминерализации происходит разрушение дентино-эмалевого соединения и возникает следующая стадия - средний кариес.

Принято различать три зоны поражения твердых тканей при поверхностном и среднем кариесе (рис.3):

1) зону распада и деминерализации;

2) зону прозрачного и интактного дентина;

3) зону заместительного дентина и изменений в пульпе.

В первой зоне видны остатки разрушенного дентина и эмали с большим количеством микроорганизмов. Примыкающая к очагу дефекта эмаль представляется отслоенной от дентина. В зазорах между эмалью и дентином множество микроорганизмов. Такой путь прогрессирования процесса характерен для острых форм кариеса. Слой дентина, обращенный к кариозному дефекту, размягчен, дентинные трубочки подлежащих слоёв деформированы, местами сливаются между собой, образуя продолговатые полости. В глубжележащих слоях дентина количество трубочек уменьшено, а отростки одонтобластов денатурированы.

Вторая зона представлена склерозированным, прозрачным дентином и слоем интактного дентина. При электронно-микроскопическом исследовании так называемого прозрачного дентина отмечается повышение минерализации межканальцевого дентина, что выражается стиранием границ между кристаллами.

В третьей зоне соответственно очагу кариозного поражения имеется слой заместительного (иррегулярного) дентина с неправильным расположением дентинных трубочек или даже их отсутствием.

В пульпе обнаруживаются изменения в слое одонтобластов, уменьшается их количество, происходят дегенеративные изменения, что проявляется образованием в них крупных вакуолей.

При среднем кариесе по мере прогрессирования кариозного процесса прозрачный дентин постепенно разрушается, а слой видимо неизмененного (интактного) дентина постепенно уменьшается.

Так, при остром течении слой заместительного дентина может быть незначительным или может отсутствовать, в то время как при медленно протекающем кариесе этот слой более выражен.

При глубоком кариесе различают те же зоны, что и при поверхностном и среднем кариесе, однако, в силу значительного разрушения твердых тканей зуба может отсутствовать слой прозрачного, и видимо неизменного дентина, а заместительный дентин и изменения в пульпе выявляются более ярко, вплоть до сосудистых поражений (по типу острого воспаления) и дегенеративных изменений в нервных волокнах, в том числе полный распад их осевого цилиндра.

В результате отложения в пульпе слоев заместительного дентина и образования на границе дентина и пульпы группы канальцев, в которых произошла закупорка их внутренних концов иррегулярным дентином, содержимое этих канальцев подвергается распаду и заполняется воздухом и бактериями. Эти участки дентина на шлифах выглядят черными и получили название "мертвых путей", для которых характерна пониженная чувствительность.

При электронно-микроскопическом исследовании дентина в стадии глубокого кариеса в зоне заместительного дентина отмечаются более четкие границы между кристаллами и увеличение их размеров. Дентинные трубочки имеют хорошо выраженную зону гиперминерализации.

Рис. 3. Патологическая анатомия кариеса зуба

1. зона распада и деминерализации;

2. зона прозрачного и интактного дентина;

3. зона заместительного дентина и изменений в пульпе.

Они облитерированы ромбоэндрическими кристаллами или кристаллами пластинчатой формы. В некоторых случаях в облитерированных трубочках определяется аморфное вещество.

Перечисленные изменения в пульпе могут быть усугублены травматичным препарированием твердых тканей, использованием раздражающих пульпу антисептиков при проведении медикаментозной обработки кариозной полости, а также не соблюдением техники пломбирования.