Местное лечение кариеса

Кариес в стадии пятна:

I. Реминерализующая терапия:

- аппликации 10 % раствора глюконата кальция и 2 % раствора фтористого натрия.

Аппликация 10 % раствора глюконата кальция длится 15-20 мин., 2% раствора фторида натрия - 2-3 минуты. Курс включает 10-15 процедур 2 раза в год.

- Аппликации 3 % раствора ремодента: сеанс длится 15-20 мин. В течение года проводят 3-5 процедур. Время каждой процедуры 15-20 мин.

- Аппликации 1-2% раствора гельфторида натрия на 3% агаре, в течение 4-5 мин., обычно проводят 3-7 аппликаций 2 раза в год.

-Использование кальцийфосфатсодержащего геля.

- Электрофорез 10% раствора глюконата кальция на область твердых тканей зубов в течение 5 мин., на курс 15-20 процедур с последующей аппликацией фторида натрия.

- Курс реминерализующей терапии, предложенный Ю.М. Максимовским , 1992, включает последовательное использование следующих реминерализующих средств для аппликаций:

• 3% раствор ремодента - в течение 2-х дней;

• 10% раствор глицерофосфата кальция - 4-х дней;

• 1% раствор фторида натрия - 3-х дней;

• фторлак - в заключение курса лечения (1 раз).

• Покрытие зубов лаками, гелями: фторлак, бифлюорид-12, флюодент, эльмекс, флюокаль.

• Проведение глубокого фторирования с использованием эмаль-герметизирующего ликвида.

Глубокое фторирование – это образование субмикроскопических кристаллов CaF₂ не на поверхности, а непосредственно в порах разрыхленной зоны эмали.

Показания к применению:

- локальная профилактика и лечение кариеса эмали;

- минеральное запечатывание фиссур;

- профилактика и лечение кариеса эмали при использовании ортодонтических конструкций;

- лечение гиперчувствительности шейки зуба.

Механизм действия эмаль герметизирующего ликвида заключается в том, что в порах разрыхленной зоны после обработки ее сначала содержащим медь раствором фторосиликатного комплекса, а затем высокодисперсной гидроокиси кальция (соответственно препарат № 1 и № 2) спонтанно образуются частицы CaF₂, MgF₂, фтористой меди, а также гель кремниевой кислоты. Кристаллы, имея исключительно малую величину, располагаются внутри воронок эмали, упакованные в кремниевую кислоту и тем самым защищенные от механического воздействия.

Эти кристаллы создают оптимальную среду ионов фтора, которые в совокупности с минеральными солями слюны обеспечивают долговременную реминерализацию.

Наличие ионов меди, обладающих постоянно возобновляющейся бактерицидной активностью, значительно уменьшает способность микроорганизмов образовывать зубной налет.

При обработке другими фторсодержащими препаратами, например фтористым натрием, глубокого фторирования не происходит, т.к. возникают относительно крупные кристаллы CaF₂, которые только на короткое время остаются на поверхности эмали и поэтому могут оказать ограниченное влияние на реминерализацию.

Оперативно-восстановительное лечение проводят при поверхностном, среднем и глубоком кариесе.

При остром поверхностном кариесе после препарирования кариозной полости, проведения медикаментозной обработки проводят пломбирование.

При хроническом поверхностном кариесе проводят традиционное лечение (пломбирование) или используют метод микроабразии эмали с последующей реминерализационной терапией.

Особенностью оперативно-восстановительного лечения острого среднего кариеса, в отличие от хронического течения, является наложение лечебной прокладки.

После наложения лечебной подкладки накладывается изолирующая прокладка и ставится постоянная пломба.

Хронический средний кариес не требует применения лечебной прокладки, а только изолирующей.

Местное лечение острого глубокого кариеса проводится в два посещения: в первое - накладывается лечебная прокладка и контрольная пломба (дентин паста) на срок 10-14 дней, во второе посещение частично удаляется контрольная пломба, накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба.

Лечение хронического глубокого кариеса проводится в одно или в два посещения, в зависимости от состояния дна кариозной полости.

В последнее время учеными акцентируется внимание на том, что профилактические мероприятия, такие как глубокое фторирование или лазерное облучение стенок кариозной полости до пломбирования и твердых тканей зубов после наложения пломбы, способствуют повышению качества лечения.

Особенно широко используют метод глубокого фторирования: дентин герметизирующий ликвид. Согласно данному методу, образующееся в дентинных канальцах в результате реакции между двумя последовательно нанесенными препаратами герметизирующее вещество, представляет собой высокомолекулярный полимер кремниевой кислоты с отложившимися в ней субмикроскопическими кристаллами фтористого кальция и фтористой меди. Эта субстанция является щелочной и исключительно плотной. Надежно защищается от всех агентов, особенно кислот, выделяющихся из цементов и оказывающих вредное воздействие на пульпу.

Благодаря ионам меди препарат обладает долговременной, бактерицидной активностью, постоянно возобновляющейся под действием кислорода ионы фтора подавляют ферменты микробов, растворяющие коллаген.

Препарат обеспечивает эффективную профилактику рецидивов кариеса и вторичного кариеса при использовании любых видов пломб, включая пломбы из искусственных материалов (например, композиты на основе метакрилатов).

С целью оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляцию функции одонтобластов накладываются лечебные подкладки. Они должны обладать следующими свойствами:

- стимулировать репаративную функцию пульпы;

- обладать бактерицидным и противовоспалительным действием на пульпу;

- не раздражать пульпу зуба;

- обладать хорошей адгезией;

- быть пластичными;

- выдерживать давление после затвердевания.

При лечении глубокого кариеса необходимо учитывать интенсивность кари­озного процесса, характер течения заболевания, толщину околопульпарного денти­на, состояние пульпы зуба.

Поврежденный дентин при глубоком кариесе следует рассматривать, как ра­невую поверхность, и в этой связи при выборе метода лечения следует учитывать несколько факторов. Прежде всего, необходимо обезвредить микрофлору кариозной полости, закрыть дентинные канальцы, создать условия для ликвидации воспаления и защитить пульпу от действия различных раздражителей.

Важнейшим условием положительного исхода лечения является применение одонтотропных паст, стиму­лирующих пластическую деятельность пульпы и активизирующих процесс реминерализации размягченного и образования заместительного дентина. Нельзя приме­нять для медикаментозной обработки и высушивания кариозной полости спирт и эфир.

Лекарственные средства, применяемые в виде лечебных прокладок можно разделить на:

- кальцийсодержащие;

- содержащие:

- мукополисахариды;

- протеолитические ферменты;

- ионообменные смолы;

- цинкоксидэвгенольные;

- комбинированные

- на основе апипродуктов;

- на основе фитопрепаратов.

Следует отметить, что в настоящее время лечебный прокладочный материал наносят только на область проекции рога пульпы, так как, достаточно микроскопи­ческого количества материала для осуществления его лечебного воздействия на пульпу зуба. Толстый слой материала накладывать не следует, так как, не обладая достаточной адгезией к тканям зуба, он ухудшает фиксацию пломбы.

Кальцийсодержащие прокладки.

Как в нашей стране, так и за рубежом широко используются препараты содержащие гидроокись кальция.

Установлено, что препараты, содержащие гидроокись кальция стимулируют дентиногенез. Необходимо отметить, что действие этих препаратов связывают с их щелочной реакцией (рН = 12,2), которая способствует нейтрализации кислой среды, образующейся при воспалении пульпы. Щелочная фосфатаза, участвующая в минерализации твердых тканей зуба, проявляет оптимальную активность в слабощелочной среде и тем самым стимулирует репаративные процессы в пульпе зуба.

Однако высокая щелочность препарата может приводить к поверхностному или, в отдельных случаях - тотальному некрозу пульпы.

Кальцесил (производитель «ВладМиВа», г. Белгород). Двухкомпонентный (паста-паста) рентгенконтрастный прокладочный материал химического отверждения, содержащий гидроокись кальция и обладающий высокой клинической эффек­тивностью. Кальцесил играет роль защитного барьера между дентином и пульпой, способствует образованию вторичного дентина.

Пасты смешивают в течение 30 секунд и наносят на область проекции рогов пульпы. Излишки пасты должны быть удалены сразу. Присутствие влаги в полости рта ускоряет процесс схватывания материала.

Кальцидонт (производитель «ВладМиВа», г. Белгород). Выпускается в виде готовой пасты, применяется в качестве подкладки под постоянные пломбы при ле­чении глубокого кариеса. Паста содержит гидрат окиси кальция, что обеспечивает длительное и интенсивное антимикробное действие, повышает способность пульпы к регенерации, стимулирует образование вторичного дентина.

Кальцидонт вносят в полость при помощи гладилки и осторожно прижимают ватным тампоном. После удаления избытка пасты материал тщательно просушивается сжатым воздухом, затем проводят дальнейшие клиниче­ские работы.

Кальцин - паста. Содержит гидроксид кальция и оксид цинка. Паста приготовлена на вазелино-глицериновой основе и сохраняет пластичность в тюбике в те­чение длительного времени. Это мягкая пластичная масса желтовато-белого цвета со слабым своеобразным запахом. Нетвердеющую кальцин-пасту в качестве лечеб­ной прокладки можно применять только с последующей изоляцией ее от прокладки из фосфат-цемента или пломбы искусственным дентином.

Септокальцин-ультра (производитель Франция). Это самотвердеющий пре­парат на основе гидрата окиси кальция, незаменимый в случае прямого или непря­мого покрытия пульпы и изоляции пульпы зуба от материалов для пломбирования. Септокальцин-ультра играет роль защитного барьера между дентином и пульпой, способствует образованию вторичного дентина при контакте с пульпой.

Этот материал не нарушает полимеризацию композитов при последующем пломбировании кариозной полости. Препарат, полученный в результате смешивания пасты А и В, рснтгеноконтрастен, стерилен и быстро затвердевает (в течение 2-х минут).

Септокальцин-ультра не взаимодействует с композитами и другими материалами для пломбирования.

Кальципульпа (производитель Франция). При контакте или непосредственном соседстве со здоровой пульпой гидрат окиси кальция способствует образованию вторичного дентина.

Септокал (произволитель Франция). Светоотверждаемая прокладка. Этот препарат не используют для прямого покрытия пульпы.

Стеримикс (производитель Англия). Это двухкомпонентная (паста-паста) система, при смешивании образующая однородную, легко вносимую в полость пас­ту. Материал затвердевает в течении 2 минут, образуя тонкую ретгеноконтрастную основу под все виды постоянных пломб.

Рекал (производитель Англия) - двухкомпонентный (паста-паста) матери­ал, содержащий гидроокись кальция, применяемый для лечения глубокого кариеса. Рекал - рентгеноконтрастный материал, создающий защитный барьер между тканя­ми зуба и кислотосодержащими цементами и пломбировочными материалами. Это прочный, быстрозатвердевающий материал, применяемый в качестве прокладок под различные виды постоянных пломб.

Достоинства материала:

- способствует образованию вторичного дентинового слоя, высвобождая ионы кальция;

- способствует восстановлению травмированной пульпы и сохраняет ее жизнеспособность, обладая сродством ко всем тканям зуба;

- способствует укреплению тканей зуба, т.к. содержит фтор;

- обладает высокой прочностью;

- рабочее время (время отверждения) позволяет использовать Рекал для на­ложения лечебной прокладки одновременно в нескольких полостях.

Дайкал (производитель Англия). Это прочный состав химического отвержде­ния на основе гидроокиси кальция, применяется для защиты пульпы зуба, для пря­мого и непрямого покрытия пульпы. Выявлено, что дайкал обладает низкой антимикробной активностью и вызывает изменения в пульпе зуба, аналогичные тем, которые наблюдаются при хроническом фиброзном пульпите.

Лайф (фирма Кегг). Ренптеноконтрастный прочный материал на основе гид­роокиси кальция для создания прокладок, применяемый для прямого и не прямого покрытия пульпы зуба, а также в.качестве цементирующей основы под все восста­новительные пломбировочные материалы, включая амальгаму. Лайф легко смешивается и обеспечивает достаточное время для работы, чтобы осуществить лекарст­венное покрытие. Фиксируется он прочно и быстро, легко поддается удалению.

Преимущества состава Лайф:

- обеспечивает образование вторичного дентина;

- сохраняет пульпу жизнеспособной;

- обладает замечательной консистенцией, обеспечивает точное наложение;

- проявляет высокую раннюю компрессионную жесткость и выдерживает обычное давление;

- защищает пульпу от высокой температуры;

-не подавляет полимеризацию акриловых или композиционных препара­тов;

- устойчив к кислотам;

- защищает пульпу от материала постоянных пломб. Сокращение рабочего времени и времени затвердевания происходит при повышении температу­ры и увеличении влажности.

Ср-САР (фирма ЛЕГЕ АРТИС). Двухкомпонентная лечебная прокладка на основе гидроокиси кальция, состоящая из порошка и жидкости. Жидкость Ср-САР представляет собой раствор, содержащий эвгенол, перубальзам и колофоний. В со­став порошка Ср-САР входит: гидроокись кальция, окись цинка, цинкацетатдигидрат, окись циркония, канадский бальзам.

Кальцимол (фирма УОСО). Рентгеноконтрастный материал, содержащий гидроокись кальция. Является самоотверждаемым прокладочным материалом (паста-паста).

Кальцимол ЛЦ (фирма УОСО). Светоотверждаемая рентгеноконтрастная прокладочная паста, содержащая гидроокись кальция. Кальцимол ЛЦ используется для прямого применения и отверждается при галогеновом свете. Работа с материа­лом при наложении прокладки существенно сокращается. Прокладки из Кальцимола ЛЦ отличаются стабильностью, хорошим изоляционным эффектом и нейтральными показателями рН.

Кальцикур (фирма УОСО). Готовый к употреблению рентгеноконтрастный материал, содержащий гидроокись кальция. Паста на водной основе для прямого покрытия пульпы.

Кальцикур содержит 45% окиси кальция в хорошо резорбированном виде (рН 12). Благодаря этому он способствует хорошему заживлению пульпы.

Костно-гепариновая паста. Состоит из отдельно хранимых компонентов: костной муки и 0,5% гепариновой мази. Готовится перед применением, замешивание производится до консистенции густой пасты в соотношении 10 : 1. В клинике терапевтической стоматологии дает хороший эффект в качестве лечебной прокладки при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита.

Известно, что простерилизованная костная мука представляет собой депо органических и неорганических субстратов и успешно применяется в медицине для ускорения процесса регенерации костной ткани, а в стоматологии - для стимуляции дентинообразования.

Гепарин обладает противовоспалительными, антикоагулянтными свойствами, а также выявлена его способность стимулировать неспецифические механизмы защиты организма.

Паста из этих компонентов дает положительный эффект в 92% случаев, нормализация электровозбудимости пульпы наступает через три месяца после лечения.

В последние годы в качестве реминерализирующих препаратов предложены гидроксиапатит и трикальцийфосфат (кальций-фосфатная керамика). Эти вещества имеют биохимически сходное соотношение Са /Р (1,5 - 1,7) с интактным дентином, биосовместимы, обеспечивают быструю адсорбцию жидкости, выделяют ионы кальция и фосфора при контакте с костной тканью, не вызывают воспаления.

Лечебные прокладки, содержащие протеолитические ферменты.

Лизоцим-витаминная паста. Состоит из трех компонентов: лизоцима - 0.01, масляного раствора витамина А - 1,0, окиси цинка до консистенции пасты. Готовит­ся перед применением. Обладает выраженным бактерицидным, бактериостатическим и одонтотропным действием, стимулирует репаративную функцшо и неспецифическую реактивность пульпы зуба.

Ионообменные смолы.

Выраженным минерализирующим эффектом обладают ионообменные смолы, насыщенные ионами Са, Р, Zn, они способны вступать в реакции ионного обмена с ионами раствора и имеют слабощелочную среду (рН = 8,0), характеризуются высокими теплоизолирующими свойствами, обладают способностью поглощать заряженные бактериальные клетки за счет поверхностной адсорбции и лизиса клеточных мембран бактерий.

Ионообмненная смола содержит 4,6% кальция, 2,8% фосфора, 0,3% цинка. Пасту замешивают на физиологическом растворе в соотношении 1 : 2 и вносят в кариозную полость.

Цинкоксидэвгенольные пасты.

Цинк-эвгенольный цемент. Паста, которая готовится перед использованием двух отдельно хранимых компонентов: эвгенола и окиси цинка. Замешивается до консистенции густой пасты. Данный материал используется как прокладка и материал для за­полнения корневых каналов.

Обладает седативным, выраженным антисептическим, обезболивающим дей­ствием, благоприятно влияет на процесс регенерации пульпы, стимулирует ее репаративиую функцию.

Как показали исследования, применение цинк - эвгеноловой пасты при лечении острого очагового пульпита не приводит к полному восстановлению структуры пульпы, высокие концентрации цинк - евгенола являются цитотоксическими, а также выявлено ее индифферентное влияние на пульпу зуба при лечении глубокого кариеса.

Комбинированные лечебные пасты.

Эти лекарственные препараты содержат различные лекарственные средства, определяющие основное лечебное действие приготовляемой пасты.

Все комбинированные лечебные пасты состоят из трех компонентов: жиро­вой основы - это любое индифферентное масло (оливковое, абрикосовое, персико­вое, гвоздичное, облепиховое, подсолнечное), либо масляный раствор витамина А., эвгенол или каротолин; наполнителя, в роли которого выступают окись цинка или белая глина, и лекарственного вещества (это могут быть жирорастворимые витами­ны А, С, Д, препараты кальция и фтора, антисептики, гормоны, сульфаниламиды, ферменты, соединения фуранового ряда), которые определяют основное лечебное действие паст.

Замешивается лечебная паста перед применением до консистенции густого теста.

Лечебные прокладки применяются в сочетании с изолирующими, т.к. первые не обладают значительной механической прочностью, имеют длительный срок отверждения, что требует изоляции лечебной прокладки перед наложением пломбы.

Лечебные прокладки на основе апипродуктов.

На кафедре терапевтической и детской стоматологии РГМУ им. И.П. Павлова была разработана паста для лечебной подкладки - паста ММП, состоящая из маточного молочка (1 часть), 4% н-ки прополиса (З части) и окиси цинка - (патент № 2102970 от 27.01.98. Н.В. Курякина, С.И. Морозова, 1998) .

Данные продукты пчеловодства являются продуктами живой клетки и поэтому воздействуют на организм физиологичнее, чем синтетические препараты.

Паста ММП обладает выраженным противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, седативным, обезболивающим, иммуномодулирующим действием. Маточное молочко является поливитаминным продуктом и содержит витамины группы В, фолиевую кислоту, РР, нуклеиновые кислоты - РНК, ДНК, биостимуляторы, микро­элементы, белки, жиры, углеводы, обладает антимикробными. противовоспалитель­ными, антитоксическими свойствами, а также способно стимулировать выработку фагоцитов и заместительного дентина.

Прополис обладает высоким антибактери­альным, антипротеолитилеским, противовирусным, противогрибковым, дезодори­рующим, противоопухолевым, иммуностимулирующим действием. Препарат гото­вится перед применением, смешивается 4% настойка прополиса и маточное молочко в соотношение 3 : 1 соответственно, окись цинка добавляется до консистенции пас­ты.

Применение аписредств в со­ставе лечебной пасты при лечении глубокого кариеса способствует купированию воспалительного процесса, уменьшает частоту осложнений, ускоряет репаративные процессы в пульпе зуба.

Однако, при использовании пасты ММП выявляют аллергологический анамнез у пациентов.