20. Миорелаксанттар және холинэстеразаның баяулатқыштары

Хирургияда қолданылатын миорелаксанттарға суксаметоний, алкуроний, векуроний және т.б. жатады. Неостигмин және пиридостигмин сияқты холинэстераза баяулатқыштары гравис миастениясын симптоматикалық емдеуде қолданылады. Олардың әсері ацетилхолинэстеразаны баяулатумен байланысты, соның салдарынан ацетилхолиннің әсері ұзарады және жүйке-бұлшық ет өткізілуі күшейеді. Ол көптеген миастения науқастарының жағдайын бір шама жақсартуға әкеледі, бірақ бұлшық ет тонусының толық қалпына келуі сирек болады. Холинэстераза баяулатқыштары ішке қолдануға арналған, тек науқаста жұту қиындаған кез жағдайларында. Пиридостигмин баяу әсер ете бастайды (көбінесе 30-60 минут барысында), бірақ әсер етуі ұзақғырақ жүреді, неостигминге қарағанда; сонымен қатар ол диарея, ішек шаншуы және шамадан тыс сілекейдің бөлінуі сияқты мускаринді белсендіру ықпалын аз туғызады, сондықтан оған көп мән береді. Мөлшерін сақтықпен талдайды, шамадан тыс көп қолданғанда науқасты холинергиялық кризге енгізу мүмкін. Аурудың үдеуімен байланысты және мөлшердің жеткіліксіздігінен болатын осыған ұқсас жағдайды миастения ұстамасынан ажырата білу керек; екі жағдайда да болатын негізгі көріністер – бұлшық ет әлсіздігігінің үдеуі. Егер науқас миастениялық ұстамалар кезінде тыныс алу немесе жұтыну қиындықтарын сезінсе, холинэстераза баяулатқыштарын бұлшық етке немесе тері астына енгізу крек; көбінесе неостигминді қабылдаған дұрыс. Мускаринді белсендіргіш ықпалын төмендету үшін атропин қолданылады (1.3 бөлім). Кортикостероид, мысалы преднизолон (18.1 бөлім), гравис миастениясын емдеу үшін қолданылады; азатиопринді қосу (8.1 бөлім) кортикостероидтардың да, антихолинэстеразды заттардың да мөлшерін төмендетуге мүмкіндік береді.

Неостигмин

(neostigmine)

Шығарылу түрі. Егуге арналған ерітінді 0,05% [ӘДҰ ұсынылған].; таблеткалар 15 мг

Қолдану көрсеткіштері мен мөлшерленуі.

Миастения^А; антидеполяризациялаушы тежелуден шығару үшін, операциядан кейінгі несептің шықпауы. Гравис миастениясы, ішке неостигмин бромид түрінде. Ересектерге бастапқыда 15–30 мг-нан қолайлы арақашықтықпен күні бойы, мөлшерін біртіндеп жоғарлату, қажетті ықпалға қол жеткізгенше; күнделікті қосынды мөлшер 75–300 мг арасында болады, препаратты қажетті ең жоғары күш әсеріне қол жеткізгенше арақашқтықта қабылдау керек, бірақ 180 мг-нан жоғары мөлшерді күніне нашар көтереді; 6 жасқа дейінгі балаларға, бастапқыда 7,5 мг-нан, 6–12 жас, бастапқыда – 15 мг; күнделікті қосындыы мөлшер – көбінесе 15–90 мг, бөліп қажетті ара қашықтықпен қабылдау керек. Гравис миастениясы, тері астына немесе бұлшық етке неостигмин метилсульфат түрінде қолданылады. Ересектерге 0,5–2,5 мг-нан қажет жағдайларда, күнделікті қосынды мөлшер 5–20 мг; нәрестелерге 50–250 мкг-нан емізудің алдында 30 минут бұрын (көбінесе 8 аптадан үлкен нәрестелерге қажеті жоқ); балаларға (тек стационар жағдайында) 200–500 мкг-нан қажеттілігі бойынша.

Кері көрсеткіштері

Жоғары сезімталдық. Жуырда ішек немесе қуыққа болған операцияда; механикалық ішек бітелуі немесе механикалық несеп шығару жолдарының обструкциясы; суксаметонияны енгізгеннен кейін; пневмония; перитонит.

Сақтандыру.

Келесі мәселелі жағдайларда тәуекел мен пайданы салыстырып қарастыру қажет:

Демікпе; несеп шығару жолдарының инфекциясы; жүрек қан-тамырлар ауруы, аритмияны қоса (әсіресе брадикардия, ваготония, жуырда болған миокардтың инфаркты немесе атриовентрикулярлы тежелу); гипертиреоз, гипотония; жара аурулары; қояншық; паркинсонизм; бүйрек жетіспеушілігі; жүктілік және емшекпен емізу.

Әрекеттесуі: 1 қосымшаны қара.

Жүктілік: Қолдану кері көрсетілген.

Емшекпен емізу: Қолдану кері көрсетілген.

Жанама әсерлері

Саливацияның жоғарлауы, жүректің айнуы және құсу, ішек шаншулары, диарея; мөлшерден көп қолдану белгілеріне бронхоконстрикция, бронхи­альды секрецияның жоғарлауы, жастың ағуы, тершеңдік, өздігінен болатын дефекация мен несептің шығуы, миоз, нистагм, брадикардия, жүрек тежелуі, аритмия, гипотензия, қозу, шамадан тыс жарық түс көрулер, фаскуляция мен салға әкелетін әлсіздік жатады; тромбофлебит жағдайлары тіркелген; бром тұздарын қолданумен байланысты болған бөртпелер.

Мөлшерден тыс

Холинергиялық криз: брадикардия, гиперсаливация, миоз, бронхоспазм, жүректің айнуы, перистальтиканың күшеюі, диарея, жиі несептің шығуы, тіл мен қаңқа бұлшық еттерінің тартылуы, біртіндеп жалпы әлсіздіктің дамуы, АҚ төмендеуі, сал. Емдеу: мөлшерді төмендету немесе емді доғару, қажет жағдайда атропинді (1 мл 0,1% ерітінді) енгізу.

Саудаға тіркелген атауы: Прозерин Дарница.

Пипекурония бромид

(Pipecuronium bromide)

Шығарылу түрі. Егуге арналған лиофилизирленген ұнтақ 4 мг еріткішпен

Қолдану көрсеткіштері мен мөлшерленуі.

Операция кезінде бұлшық еттердің релаксациясы үшін, эндотрахеальды интубация жүргізуде. К/т. Ерітіндіні егу үшін берілген еріткішті қолдану арқылы ex tempore дайындайды. Эндотрахеальды интубацияда — 70–85 мкг/кг (сукцинилхолин тұсында 40–50 мкг/кг), ұстап тұрушы мөлшер — 10–15 мкг/кг. Балаларға: наркоз үшін (диазепаммен, кетаминмен, фентанилмен және азот тотығымен біріктіріп) бастапқы мөлшер — 80–90 мкг/кг; қайта — 30% бастапқы мөлшер; нәрестелерге — 50–60 мкг/кг.

Кері көрсеткіштері

Жоғары сезімталдық (сонымен қатар бромидтерге), миастения, бауыр, бүйрек қызметінің бұзылыстары, айқын жүрек жетіспеушіліктері, жүктілік (ерте мерзімде).

Сақтандыру.

Келесі мәселелі жағдайларда тәуекел мен пайданы салыстырып қарастыру қажет:

Интубация, ӨЖВ, оттегі терапиясын жүргізу мүмкіндіктер жағдайы бар кезде ғана, тек мамандандырылған анестезиологтың бақылауымен ғана тағайындалуы мүмкін. Антагонистері (холинэстераза баяулатқыштары) мен атропин міндетті түрде болуы қажет. Операция кезінде және ерте операциядан кейінгі кезеңде өмірге қажетті қызметтерді ұстап тұру және олардың бұлшық тонусының толық қалпына келуіне дейін міндетті түрде мониторинг жүргізу қажет. Мөлшерді талдау науқастың жасына, жынысына, дене салмағына, семіздік дәрежесіне, бауыр ауруына, бүйрек қызметі деңгейіне (плазмадағы креатинин мен оның СІ құрамы бойынша) қарай жүргізеді. Жедел және созылмалы электролиттік тепе-теңдік бұзылыстарында немесе ҚНЖ бұзылу мүмкіндіктерінде, миорелаксациялық ықпалдың күшеюі, сол сияқты әлсіреуі болатынын ескеру керек. Таралу көлемінің жоғарлауымен жүретін жағдайларда, мысалы жүрек қан-тамыр аурулары кезінде айналым уақытының баяулауы, латентті кезеңді ұзаруына әкелуі мүмкін.

Әрекеттесуі: 1 қосымшаны қара.

Жүктілік: Қолдану кері көрсетілген.

Емшекпен емізу: Қолдану кері көрсетілген.

Жанама әсерлері

Тыныс алу жетіспеушілігімен және апноэмен жүретін қанқа бұлшық еттерінің салы, гипотензия, брадикардия,тромбопластин мен протромбин уақытының шамалы белсенуінің жоғарлауы, гипертензия, миокардтың ишемиясы, цереброваскулярлы бұзылыстар, тромбоз, жүрекшенің фибрилляциясы, қарынша экстрасистолиясы, креатинин деңгейінің жоғарлауы, гипогликемия, гиперкалиемия, бұлшық ет атрофиясы, гипестезия, ОЖЖ-нің тежелуі, ентігу, анурия, тері бөртпелері.

Саудаға тіркелген атауы: Ардуан.

Суксаметоний 

(suxamethonium)

Шығарылу түрі. Егуге арналған ерітінді 0,1 мг/5 мл ампулада (хлорид)

Қолдану көрсеткіштері мен мөлшерленуі.

Операция кезінде бұлшық еттердің релаксациясы үшін, эндотрахеальды интубация жүргізуде. К/т. Ерітіндіні егу үшін берілген еріткішті қолдану арқылы ex tempore дайындайды. Эндотрахеальды интубацияда — 70–85 мкг/кг (сукцинилхолин тұсында 40–50 мкг/кг), ұстап тұрушы мөлшер — 10–15 мкг/кг. Балаларға: наркоз үшін (диазепаммен, кетаминмен, фентанилмен және азот тотығымен біріктіріп) бастапқы мөлшер — 80–90 мкг/кг; қайта — 30% бастапқы мөлшер; нәрестелерге — 50–60 мкг/кг.

Кері көрсеткіштері

Жоғары сезімталдық, бронхиальды демікпе, миастения, жүктілік.

Сақтандыру.

Келесі мәселелі жағдайларда тәуекел мен пайданы салыстырып қарастыру қажет:

Жүктілік, ЖҚТ, тыныс алу мүшелерінің аурулары, ВГД жоғарлауы, кахексия. Жоғары мөлшерлерде немесе қайта енгізу кезінде, екіншілік тежелу туғызады, үйексізденуге қарсы әсерден кейін үйексіздену дамиды.. Миастения науқастары (оларда қызмет істейтін н-холинорецепторлар саны төмендеген) ДЗ әсеріне салыстырмалы тұрақты болып келеді, бірақ екіншілік тежелудің пайда болуына байланысты, жүйке-бұлшық ет өткізгішінің қалпына келуі баяулайды. Плазманың атипиялық холинэстеразасымен жүретін науқастарда, әсер ету ұзақтығы 6-8 сағатқа және одан көпке жетеді! Осы ферменттің жетіспеушілігі бар науқастарда (жүктілік кезде, бауыр ауруларында, қаназдықта және т.б.) жүйке-бұлшық ет тежелуінің ұзақтығы 2-3 есеге жоғарлауы мүмкін. Көрсетілген жағдайларда ӨЖВ жүргізу қажет. Мөлшерден тыс қолданғанда ӨЖВ, жаңа қан құюды (плазма холинэстераза белсенділігі жоғары) қолданады және электролиттік бұзылысты түзетеді.

Әрекеттесуі: 1 қосымшаны қара.

Жүктілік: Қолдану кері көрсетілген.

Емшекпен емізу: Қолдану кері көрсетілген.

Жанама әсерлері

Глаукома ұстамалары, операциядан кейінгі кезеңде бұлшық еттердің ауруы, аритмия, брадикардия, гиперсаливация, бронхоспазм, гипотония, рабдомиолиз миоглобинемия мен миоглобинурияның дамуымен жүретін, қызба, аллергиялық реакциялар.

Саудаға тіркелген атауы: Суксаметоний.

Баклофен

(Baclofen)

Шығарылу түрі. Таблеткалар 10 мг, 25 мг

Қолдану көрсеткіштері мен мөлшерленуі.

Таралған склероз кезіндегі спастикалық жағдайлар, бұлшық ет тарылуы, сонымен қатар жұлын миы зақымдалған кездерде (жарақаттар, ісіктер және т.б.), инсульт, церебральды салда, ми қабықтарының қабынуы, бастың жарақаты. Ішке, тамақпен бірге. Мөлшерін жеке талдайды. Бастапқы мөлшер — 5 мг-нан тәулігіне 3 реттен, кейін мөлшерін ықпалға қол жеткізгенше әр 3 күнде жоғарлатады. Ең жоғарғы тәуліктік мөлшер — 60–75 мг. Балаларға мөлшер жасы мен дене салмағына қарай белгіленеді.

Кері көрсеткіштері

Жоғары сезімталдық, психоздар, қояншық, Паркинсон ауруы, жүктілік.

Сақтандыру.

Келесі мәселелі жағдайларда тәуекел мен пайданы салыстырып қарастыру қажет:

Асқазан мен ұлтабардың жара аурулары, бүйрек қызметінің бұзылуы, жас балаларға (12 жасқа дейін).

Бауыр қызметі бұзылған, тыныс алу жүйесі бұзылыстарындағы науқастарға немесе қуықтың қысқышының жоғары тонусында, психотониялық синдромдарда, тырысу жағдайларында және естің шатасуы жағдайларында, 65 жастан үлкен науқастарға сақтықпен тағайындайды. Баклофенді біртіндеп доғару керек (елестер көрінісі мен спатикалық жағдайлардың асқынуы мүмкін). Көкіректе аурудың пайда болуы, тұншығу, коллапс, гематурия, депрессия, естің шатасуы, елестер, тері бөртпелері, тырысулар, көрудің бұзылыстары, шамалы бұлшық ет күшінің төмендеуі, құсу сияқты симптомдардың пайда болғанында тез арада дәрігерге қаралу керек. Көлік жүргізетін жүргізушілермен, жоғары көңіл қоюды талап ететін мамандармен байланысты адамдарға тағайындамайды. Алкогольмен және ОЖЖ тежейтін ДЗ біріктіріп қолдануға болмайды.

Әрекеттесуі: 1 қосымшаны қара.

Жүктілік: Ұсынылмайды.

Емшекпен емізу: емделу кезінде емшекпен емізуді доғару керек.

Жанама әсерлері

Жүйке жүйесі мен сезім мүшелері жағынан: ұйқышылдық, ұйқының қашуы, бастың айналуы, бастың ауруы, әлсіздік, шаршау, естің шатасуы, тепе-теңдіктің бұзылуы, реакция жылдамдығының төмендеуі, психикалық қозулар, эйфория, елестер, депрессия, қорқынышты түстердің кіруі. Жүрек қан-тамырлары мен қан (қанның түзілуі, гемостаз) жағынан: артериальды гипотензия, жүректің соғуы, көкірек қуысының ауруы, коллапс. АІЖ мүшелері жағынан: тамаққа зауқы соқпауы, дәмнің бұзылуы, жүректің айнуы, құсу, іштің қатуы, диспепсиялық көріністер, іштің ауруы. Несеп жолдары жағынан: өздігінен зәрдің шығуы, энурез, зәрдің шықпауы, анурия, гематурия, бедеулік, шәует шығарудың бұзылыстары. Респираторлы жүйке жағынан: мұрынның бітелу және тұншығу сезімі, тыныстың тежелуі. Басқада: бұлшық еттердің ауруы, тері бөртпелері, қышыну, аяқтың ісінуі, тершеңдік, дене салмағының жоғарлауы, парадоксальды реакциялар.

Саудаға тіркелген атауы: Баклосан®.

Пиридостигмин

(pyridostigmine)

Шығарылу түрі. Таблеткалар 60 мг [ӘДҰ ұсынылған].; егуге арналған ерітінді  5 мг/мл

Қолдану көрсеткіштері мен мөлшерленуі.

Гравис миастениясы^С. Ішке, ересектерге бастапқыда 30–120 мг-нан күні бойы ыңғайлы ара қашықтықпен, күтілетін нәтижеге қол жеткізгенше мөлшерін біртіндеп жоғарлату; күнделікті қосынды мөлшер 0,3–1,2 г аралығында, препаратты қажетті ең жоғарғы күш әсеріне жеткенше дұрыс аралықпен қолдану, бірақ күніне 450 мг-нан аспауы керек, ацетилхолин рецепторларын тежеуді болдырмас үшін; 6 жасқа дейінгі балаларға, бастапқыда 30 мг-нан, 6–12 жас, бастапқыда 60 мг-нан; күнделікті қосынды кәдімгі мөлшер 30–360 мг, дұрыс аралықпен қабылдау. Гравис миастениясы, тері астына немесе бұлшық етке, ересектерге 2 мг-нан әр 2-3 сағатта; нәрестелерге 50–150 мкг-нан емізуге дейін (бірақ көбінесе неостигминді тағайындайды); балаларға күнделікті қосынды мөлшері 1–12 мг-нан, қажетті аралықпен енгізеді.

Кері көрсеткіштері

Жуырда ішек немесе қуыққа болған операцияда; механикалық ішек бітелуі немесе механикалық несеп шығару жолдарының обструкциясы; пневмония; перитонит.

Сақтандыру.

Келесі мәселелі жағдайларда тәуекел мен пайданы салыстырып қарастыру қажет:

Демікпе; несеп жолдарының инфекциясы; жүрек қан-тамырлар ауруы, аритмияны қоса (әсіресе брадикардия немесе атриовентрикулярлы тежелу); гипертиреоз, гипотония; жара аурулары; қояншық; паркинсонизм; бүйрек жетіспеушілігі; жүктілік және емшекпен емізу.

Әрекеттесуі: 1 қосымшаны қара.

Жүктілік: FDA категориясы С.

Емшекпен емізу: Төс сүтіне өтеді (анасының қанындағы құнарлығының 36-113%), емшекпен емізумен сыйымды.

Жанама әсерлері

Саливацияның жоғарлауы, жүректің айнуы және құсу, ішектің шаншуы, диарея; мөлшерден көп қолдану белгілеріне бронхоконстрикция, бронхи­альды секрецияның жоғарлауы, жастың ағуы, тершеңдік, өздігінен болатын дефекация мен несептің шығуы, миоз, нистагм, брадикардия, жүрек тежелуі, аритмия, гипотензия, қозу, шамадан тыс жарық түс көрулер, фаскуляция мен салға әкелетін әлсіздік жатады; бром тұздарын қолдануға байланысты, тромбофлебит жағдайлары тіркелген мәліметтер бар.

Саудаға тіркелген атауы: Калимин 60 Н.

Толперизон

(Tolperisone)

Шығарылу түрі. Драже 50 мг, 150 мг; егуге арналған ерітінділер 100 мг

Қолдану көрсеткіштері мен мөлшерленуі.

Органикалық жүйке зақымдалу тұсындағы қаңқа бұлшық еттерінің гипертонусымен жүретін жағдайлар (пирамидалық жолдардың зақымдалуы, таралған склероз, миелопатия, энцефаломиелит, бұлышық ет спазмы, бұлшық ет гипертонусы, бұлшық ет контрактурасы, омыртқалы автоматизм), экстрапирамидалық бұзылыстар (постэнцефалиялық және атеросклерозды паркинсонизм), қояншық, тамырлар генезінің энцефалопатиясы, тамырлардың бітелу аурулары (аяқ тамырларының атеросклерозды бітелуі, бітелуші эндартериит, жүйелік склеродермия, бітелуші тромбангиит, диабеттік ангиопатия, Рейно синдромы), сонымен қатар тамырлардың иннервациясы бұзылған тұста, посттромбозды қан- және лимфа айналымының бұзылыстары; педиатрияда — Литтля ауруы (балалардағы спастикалық сал). Ересектерге, ішке — 50–150 мг-нан тәулігіне 3 реттен. К/т — 1 мл-ден (100 мг) тәулігіне 2 реттен. К/т — 1 мл/тәу (100 мг) бір реттен. Балаларға 3 айдан 6 жасқа дейін, ішке — 5 мг/кг/тәу 3 қабылдауға. Балаларға 7–14 жастағы, ішке — 2–4 мг/кг/тәу 3 қабылдауға.

Кері көрсеткіштері

Жоғары сезімталдық (сонымен қатар лидокаинге), ауыр барыстағы миастения.

Сақтандыру.

Қолдану шектеулері: Жүктілік, емшекпен емізу, ерте жастағы балаларға (3 жасқа дейін).

Әрекеттесуі: 1 қосымшаны қара.

Жүктілік: FDA категориясы С.

Емшекпен емізу: Ұсынылмайды.

Жанама әсерлері

Диспепсия (жүректің айнуы, құсу, іштегі дискомфорт), ұйқышылдық, бұлшық ет күшінің төмендеуі, артериальды гипотензия, аллергиялық реакциялар (анафилактикалық шок, бронхоспазм, есекжем, эритема, тері қышынулары).

Саудаға тіркелген атауы: Мидокалм.

Тизанидин

(Tizanidine)

Шығарылу түрі. Таблеткалар 2 мг, 4 мг

Қолдану көрсеткіштері мен мөлшерленуі.

Омыртқаның ауруларындағы бұлшық еттердің ауырсыну спазмы (остеохондроз, спондилез, сирингомиелия, гемиплегия, мойын және бел синдромы), омыртқа аралық дискінің жарығы бойынша хирургиялық операциядан кейін немесе жүйкелік аурулармен байланысты болатын санның остеоартритінде, спазм және ауру: тарамалы склероз, созылмалы миелопатия, жұлын миының дегенеративті аурулары, бас ми қан айналымының бұзылыстары, инсульт, бас-ми жарақаттары, церебральді сал, орталықтан шыққан тырысулар. Ішке, 2–4 мг-нан күніне 3 реттен, ауыр жағдайларда — қосымша 2–4 мг-наан түнде. Жүйкелік спазмды жағдайлармен байланысты кезде бастапқы мөлшер тәулігіне 6 мг-нан 3 қабылдаудан аспауы керек, біртіндеп әр 3-4 күндік аралықпен 2-4 мг-ға жоғарлату – аптаға дейін. Тиімді терапиялық ықпал тәулігіне 12-24 мг-ды 3-4 қабылдау (36 мг тәулігінен аспауы керек) кезіндегі мөлшерде қол жеткізуге болады.

Кері көрсеткіштері

Жоғары сезімталдық, бауыр мен бүйректің айқын қызметтерінің жетіспеушілігі, жүктілік, емшекпен емізу (емделу кезінде доғарады), жас балаларға.

Сақтандыру.

Бауыр мен бүйрек қызметін кезеңдң бақылап отыру қажет және олардың нашарлауы кезде мөлшерді түзету. Қандағы тоқтаусыз трансаминаза белсенділігінің жоғарлауы емді доғаруды талап етеді. Ұйқышылдық және әлсіздік мүмкіндіктеріне байланысты, тез физикалық және психикалық реакцияларды талап ететін жұмыстардағы кісілерге (операторлар, көлік жүргізушілер және т.б.) тағайындауды шектеу.

Әрекеттесуі: 1 қосымшаны қара.

Жүктілік: Қолдану кері көрсетілген.

Емшекпен емізу: Қолдану кері көрсетілген.

Жанама әсерлері

Ұйқышылдық, шаршау сезімі, бастың айналуы немесе вертиго, бұлшық ет әлсіздігі, абыржу, ұйқының бұзылуы, елестер, шамалы АҚ төмендеуі (аз мөлшерде) немесе артериальды гипертензия, брадикардия, ауыздың құрғауы, жүректің айнуы, АІЖ бұзылыстары, сары суда уақытша трансаминаза белсенділігінің жоғарлауы.

Саудаға тіркелген атауы: Сирдалуд®, Тизанил