Класифікація первинної відкритокутової глаукоми

Стадія І – початкова; немає змін периферичного поля зору, але є зміни в центральному полі зору (парацентральні скотоми, скотома Бьерума, депресія ізоптер в ділянці від 5 до 25 град. від точки фіксації, розширення сліпої плями, МD < – 6 Дб), може бути збільшення екскавації по вертикалі, відношення діаметра екскавації до діаметра диска зорового нерва 0,6 і більше, за умови, що екскавація не доходить до краю диска, стоншення шару нервових волокон за результатами НRТ, ОСТ.

Стадія II – розвинена, характеризується крайовою екскавацією, дугоподібною скотомою, часто – із проривом на периферію в назальній ділянці, що призводить до формування класичної назальної сходинки, звуження периферичного поля зору більше, ніж на 10 град. у назальному сегменті, або концентричне поле, яке не досягає 15 градусів від точки фіксації, МD < –12Дб.

Стадія III – далеко зайдена, поле зору звужене концентричне та в одному або більше сегментах знаходиться менше, ніж у 15 градусах від точки фіксації; глаукомна субтотальна крайова екскавація. МD > –12Дб.

Стадія IV – термінальна, повна відсутність зору або неправильна світлопроекція. Іноді зберігається залишковий острівець поля зору в темпоральній ділянці. Діагноз можна встановити, якщо є часткова прозорість середовищ ока.

Обстеження 1. Анамнез: глаукоми та інші очні захворювання у хворого і в родині. Травма в минулому, гіперемія та запалення ока, тривале застосування кортикостероїдів. Інші захворювання внутрішніх органів, такі як цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, астма, застійна серцева недостатність, серцева блокада, сечокам'яна хвороба, алергічні захворювання.

2. Офтальмологічне обстеження, звернути особливу увагу на ВОТ, гоніоскопічне дослідження кута передньої камери, провести огляд диска зорового нерва за допомогою щілинної лампи і лінз 60 дптр, Hruby або контактної фундус–лінзи для дна.

3. Зробити стереоскопічну фотографію диска зорового нерва при підтвердженні діагнозу або при підозрі на захворювання для порівняння в майбутньому.

4. Визначити поле зору, бажано автоматичним методом (Humphrey, Octopus). Оцінювання поля зору за Гольдманом (Goldmann) проводять у хворих із зниженими гостротою зору або інтелектом, що унеможливлює застосування автоматичних методів.

5. В атипових випадках провести обстеження аналогічно, як при глаукомі з низьким внутрішньоочним тиском.

Лікування первинної відкритокутової глаукоми. Метою терапії є запобігання подальшому поглибленню екскавації та звуження поля зору шляхом зниження ВОТ. Наразі не уніфіковано, коли розпочинати лікування і які препарати застосовувати насамперед. Доцільно додержуватися таких рекомендацій:

Хворі з помірним підвищенням ВОТ (22–27 мм рт. ст.), незміненим диском зорового нерва і нормальним полем зору розцінюються як «хворі з підозрою на глаукому», підлягають контролю за ВОТ та станом диска зорового нерва кілька разів на рік, і перевіркою поля зору 1 раз на рік. Хворим із факторами ризику глаукоми, особливо з обтяженим сімейним анамнезом, іноді проводять лікування, особливо у випадку, коли ВОТ досягає 27 мм. рт. ст.

Хворі з нормальним ВОТ, але підозрілим диском зорового нерва та сумнівним або не визначеним полем зору підлягають нагляду, як описано в пункті А.

У хворих із змінами диска зорового нерва, характерними для глаукоми, легкими або помірними змінами поля зору, як при глаукомі, та помірним підвищенням ВОТ розпочати лікування одним з антиглаукомних препаратів упродовж 3–6–тижневого пробного періоду. Через 3–6 тижнів від початку лікування виміряти ВОТ, бажано у той самий час дня, що й першого разу, порівнюючи динаміку цього показника на лікованому і нелікованому очах. Вирішуючи питання про припинення чи продовження лікування, грунтуються на тому, чи спостерігається істотне зниження ВОТ у лікованому оці порівняно з протилежним оком. Якщо є ознаки глаукоми в нелікованому протилежному оці, обидва ока треба лікувати препаратом, який засвідчив свою ефективність.

Хворі з ВОТ > 27 мм рт. ст. незалежно від наявності змін поля зору та диска зорового нерва підлягають лікуванню, описаному в пункті В, для зниження ризику звуження поля зору.

Хворі із значною екскавацією диска зорового нерва і дуже високим ВОТ при обстеженні відразу підлягають агресивному лікуванню з одночасним призначенням кількох протиглаукомних препаратів, навіть до визначення поля зору. Пробний курс терапії не проводять при ознаках вираженої глаукоми на обох очах і при загрозі втрати центрального зору. Ці хворі підлягають частішому спостереженню, ніж у звичайний інтервал 3–6 тижнів, для визначення ефекту лікування. Якщо ВОТ вдається знизити, можна спробувати відмінити один із препаратів і спостерігати за антиглаукомним ефектом.

Препарати першого вибору

Місцева терапія

Бета–блокатори (напр., тимолол 0,25–0,5 % 2 рази на день, метипранолол 0,3 % 2 рази на день, картеолол 1 % 2 рази на день) часто ефективно знижують ВОТ, але протипоказані у пацієнтів із захворюваннями органів дихання (астма), серцевою блокадою, застійною серцевою недостатністю. У хворих з емфіземою легень та серцевими захворюваннями, якщо згоден терапевт–куратор, можна обережно застосовувати бетаксолол 1–2 рази на день. Перевірити пульс до і після початку лікування цими медикаментами.

Міотики (пілокарпін 4 рази на день) початково застосовують у малих концентраціях (0,5–1 %), після чого концентрацію поступово збільшують до 4–6 %. Важливо, що ці препарати погано переносять хворі, молодші від 40 років, через спазм акомодації. Сильні міотики протипоказані хворим із дефектами сітківки, їх необхідно застосовувати обережно у хворих із ризиком відшарування сітківки (напр., при високій міопії,афакії). Примітка. Пілокарпін також застосовують у формі 4 % желе на ніч або у формі вкладки пролонгованої дії, яку змінюють один раз на тиждень, що особливо важливо для молодого віку хворих.

Інгібітори карбоангідрази: трусопт, азопт.

Простагландини F2–альфа: ланатан, траватан, ксалатан, тафлотан.

Суміші, що містять адреналін (дипівефрин 0,1 % 2 рази на день або адреналін 0,5–2 % 2 рази на день), рідко знижують ВОТ так само ефективно, як препарати двох перших груп, але майже не мають побічних дій. Проте вони можуть викликати кістозний набряк макули при афакії.

Лікування другого ряду:

Місцеву терапію продовжують одночасно з призначенням препаратів другого ряду.

1. Інгібітори карбоангідрази (напр., метазоламід по 25–50 мг перорально 2–3 рази на день, ацетазоламід по 250 мг 4 рази на день або продовженої дії — по 500 мг 2 рази на день). Протипоказані хворим з алергією на сульфаніламіди, необхідно уникати їх призначення хворим із кальційвмісними конкрементами в нирках. За умови, що хворий приймає інші діуретики або препарати дигіталісу, необхідно перевіряти рівень калію, оскільки інгібітори карбоангідрази є слабкими діуретиками. Через побічну дію (нудота, дезорієнтація) вони погано переносяться хворими. Рідко трапляються серйозні гематологічні побічні ефекти.

2. Лазерна трабекулопластика. Ефективність обмежена 1–5 роками. Побічні ефекти незначні.

Лікування третього ряду

Фільтрувальні операції при глаукомі (напр., трабекулектомія).

Лікування четвертого ряду

Вибрати один із таких методів: повторити фільтрувальну операцію із додаванням антисклерозуючої терапії, шунтуючі втручання,YAG–лазерна циклофотокоагуляція, циклодіаліз, циклокріотерапія.

Подальший нагляд і ведення хворого

Як було зазначено раніше, хворі підлягають повторному обстеженню через 3–6 тижнів після призначення нового лікувального засобу для перевірки його ефективності; при тяжкому перебігу глаукоми хворого необхідно обстежувати частіше. При стійкому зниженні ВОТ хворі підлягають повторному обстеженню через 3–6 міс. для перевірки ВОТ та стану диска зорового нерва. Гоніоскопію проводять щорічно та після початку застосування нового холінергічного препарату (напр, Пілокарпіну). Оцінювання поля зору проводять кожних 6–12 міс. одним і тим самим методом (напр., Humphrey, Octopus). Обстеження очного дна з розширенням зіниці проводять щороку. При прогресуванні уражень, спричинених глаукомою, перевіряйте, чи пацієнт дотримувався режиму лікування. Метою додаткової терапії є зниження ВОТ до 25–30 % нижче від рівня, при якому спостерігалося прогресування глаукоми. Цей тиск залежить від тяжкості перебігу захворювання та швидкості прогресування і підлягає частій перевірці.