2. Поранення

ПОРАНЕННЯ ПРИДАТКІВ – поранення ока, так само, як і контузії, поділяють на поранення придатків і очного яблука.

ПОРАНЕННЯ ПОВІК – можуть бути у вигляді різаних ран, над­ривів і розривів. Рани повік у внутрішньому відділі часто захоп­люють нижній слізний каналець. Загоєння ран повік завдяки доброму кровопостачанню відбувається швидко, але рубець у ділянці слізних канальців може призвести до їх непрохідності та сльозотечі.

ПОРАНЕННЯ КОН'ЮНКТИВИ – не є небезпечними. Небезпека по­лягає в іншому: субкон'юнктивальний крововилив, що часто виникає у разі поранень слизової оболонки, може маскувати поранення склери.

Поверхневі ушкодження кон'юнктиви часто пов'язані з по­траплянням у кон'юнктивальний мішок дрібних сторонніх тіл (піщинка, шматочок кори дерева, крило комахи тощо). Сто­ронні тіла переважно затримуються під верхньою повікою. Інколи гострі сторонні тіла, наприклад, скалка, остюк, колюч­ка, скельце, війка, застромлюються у слизову оболонку. Такі сторонні тіла у кон'юнктиві виявити важко. Вони обумовлюють сльозотечу, світлобоязнь, виражене відчуття стороннього тіла, зокрема під час кліпання. Улюбленим місцем їх локалізації теж є слизова оболонка верхньої повіки. Тому у разі скарг на стороннє тіло в оці обов'язково треба вивернути верхню повіку і ретельно огля­нути слизову оболонку.

Невідкладна допомога. За наявності ран придатків ока так само, як і ран будь-якої локалізації, хворому вводять протиправ­цеву сироватку. Якщо хворий не був щеплений, вводять також протиправцевий анатоксин. Рани повік промивають 2 % розчи­ном перекису водню. В око закрапують антибактеріальні краплі, накладають стерильну пов'язку і хворого направляють до окуліста.

Лікування. Поранення повік вимагає проведення первин­ної хірургічної обробки. Шви на повіки накладають з тонкого шовного матеріалу дуже акуратно, щоб запобігти косметичному дефекту. Особливої уваги вимагають рани з ушкодженням ниж­нього слізного канальця. Первинне хірургічне оброблення таких ран проводять з використанням операційного мікроскопа. Вона передбачає з’єднання і зшивання стінок слізного канальця. Якщо цього зробити не вдається, у майбутньому неминуче ви­никає сльозотеча.

На рану кон'юнктиви теж накладають шви, але у разі неве­ликих ран із гарною адаптацією шви накладати не обов'язково – загоєння ран кон'юнктиви проходить дуже добре.

Сторонні тіла кон'юнктиви і кон'юнктивального мішка необхідно видалити. Для цього користуються вологим ватним тампоном або шматочком марлі. Сторонні тіла, що застряли у слизовій оболонці, зручніше видалити за допомогою пінцета.

Після проведення первинного хірургічного оброблення признача­ють антибактеріальні краплі та мазі. Рану повік періодично об­робляють розчином брильянтового зеленого. Шви знімають на 5–7-й день.

ПОРАНЕННЯ ОЧНОГО ЯБЛУКА – поранення очного яблука поділя­ють на непроникні і проникні. Проникними поранен­нями вважають такі поранення, за умови яких порушується цілісність усіх шарів фіброзної оболонки ока (рогівки або склери).

До непроникних поранень відносять сторонні тіла, ерозії, непроникні поранення рогівки. Непроникні поранення склери трапляються зрідка.

СТОРОННЄ ТІЛО РОГІВКИ – сторонніми тілами рогівки най­частіше є дрібні частинки металу, наждачного каменя, скла, що потрапляють до ока з досить великою швидкістю. Рідше – це скалки дерева, колючки. Останні переважно проникають у гли­бокі шари рогівки і відламуються.

Наявність сторонніх тіл супроводжується рогівковим син­дромом: відчуттям стороннього тіла, сльозотечею, світлобоязню. Стороннє тіло здебільшого легко виявляють під час обстеження з боковим освітленням. Якщо стороннє тіло довго знаходиться в рогівці, навколо нього може виникати інфільтрат. Навколо металевих сторонніх тіл через 2–3 дні може утворити­ся поясок іржі.

Ерозію рогівки обумовлюють сторонні тіла – удар гілки, соломи тощо. Для ерозії рогівки теж характерний виражений рогівковий синдром. У такому разі відчуття стороннього тіла може бути настільки реальним, що хворий часто не може повірити у його відсутність. У виявленні ерозії допомагає флуоресцеїнова проба. Після закрапування флуоресцеїну ерозії забарвлюються у зеленуватий колір та їх добре бачимо на тлі незабарвленої рогівки.

Непроникні поранення рогівки трапляються порівняно рідко. У цьому випадку необхідно провести старанне обстеження за допомогою щілинної лампи, що допоможе упевнитися в тому, що поранення рогівки не наскрізне. Тут теж використовують пробу з флуоресцеїном: якщо є фільтрація водянистої вологи передньої камери через рогівкову рану, то на тлі флуоресцеїну добре бачимо прозорий її «струмочок».

Невідкладна допомога та лікування – сторонні тіла рогівки не­обхідно зразу ж видалити. Для цього після епібульбарної ане­стезії голкою «підважують» і видаляють стороннє тіло. Рухи голки повинні бути спрямовані від центру рогівки до периферії. Якщо навколо стороннього тіла є поясок іржі, його теж треба видалити. Під час маніпу­ляції хворий не повинен рухати головою та оком. Повіки фіксують великим і вказівним пальцями.

Сторонні тіла з глибоких шарів рогівки може видаляти лише офтальмолог із використанням щілинної лампи або опера­ційного мікроскопа.

Після видалення сторонніх тіл обов'язково призначають ан­тибактеріальні краплі та мазі.

Ерозія рогівки завдяки швидкому розмноженню епітелі­альних клітин загоюється самостійно, але для профілактики виникнення бактеріальних кератитів призначають антибак­теріальні краплі та мазі. Інколи для стимулювання епітелізації використовують інстиляції 1 % розчину хініну. Місцеві анесте­тики, що інколи застосовують для зняття больового синдрому, протипоказані, оскільки вони гальмують епітелізацію.

Лікування непроникних поранень рогівки таке саме, як і травматичних ерозій. Шви на рану, як правило, не накладають.

Для попередження ускладнень у вигляді виразки рогівки за умови будь-якої травми ока необхідно впевнитися, що у хво­рого немає дакріоциститу, натискаючи на ділянку слізного мішка.

ПРОНИКНІ ПОРАНЕННЯ ОЧНОГО ЯБЛУКА – проникні поранення посідають особливе місце серед інших травм ока. Насамперед у разі проникних поранень може настати уш­кодження дуже делікатних внутрішніх оболонок і структур ока, що призводить до тяжких ускладнень. Іншим моментом є не­безпека виникнення таких грізних ускладнень ранового проце­су, як ендофтальміт, симпатичне запалення тощо. Тому своєчасна діагностика та швидке надання допомоги у разі про­никних поранень очного яблука є надзвичайно важливими.

Якщо поранення проникні, хворий може спостерігати біль ока, часто — зниження гостроти зору. Ці скарги залежать від ступеня ушкодження тканин ока і значно варіюють.

Під час огляду насамперед спостерігають власне рану (вхідний отвір ранового каналу). Краї рани можуть бути більш або менш адаптованими. Рану рогівки дуже часто тампонує райдужка. Інколи простежують випадання райдужки через рану рогівки. Проникна рана склери переважно темного кольору, тому що в її глибині бачимо пігмент судинної оболонки. У разі великих проникних поранень через рану може випасти і склисте тіло.

Досить часто проникне поранення супроводжується кро­вовиливом у передню камеру (гіфема) або у склисте тіло (гемофтальм).

За умови проникних поранень рогівки передня камера через витікання з неї вологи може бути мілкою. У разі прони­каючих поранень склери і втраті склистого тіла передня камера може бути поглибленою.

Часто за наявності проникаючих поранень рогівки можна виявити ушкодження райдужки. Ушкодження сумки кришталика призводить до виникнення травматичної катаракти.

Якщо краї проникної рани ока неадаптовані, завжди на­явне зниження внутрішньоочного тиску (гіпотонія).

Особливо небезпечними є проникні поранення з внутрішньоочними сторонніми тілами. Тому у разі проникних поранень, особливо, якщо є підозра на внутрішньоочне стороннє тіло, необхідно зробити прицільну рентгенографію орбіти. Варто мати на увазі, що на рентгенограмі виявляють ли­ше рентгеноконтрастні сторонні тіла, а скло, пластмаси, дерево тощо можуть не виявлятися. У таких випадках важко пере­оцінити роль ультразвукової діагностики.

УСКЛАДНЕННЯ ПРОНИКНИХ ПОРАНЕНЬ ОКА – крім безпо­середнього ушкодження тканин (структур) ока, які настають під час травми за ходом раневого каналу (розрив райдужки, травма­тична катаракта, крововиливи тощо), проникні поранення можуть призвести до низки ускладнень.

Відшарування сітківки найчастіше виникає за наявності проникних поранень склери. Для виникнення цього усклад­нення необхідні дві умови — отвір у сітківці та зміни у склисто­му тілі, що завжди є у разі проникних поранень. Клініка за­хворювання описана у розділі «Захворювання сітківки».

Метальоз як ускладнення виникає за наявності проникного поранення з внутрішньоочним металевим стороннім тілом. У разі тривалого перебування в оці металеве стороннє тіло по­чинає іржавіти. Вторинно виникають патологічні зміни в обо­лонках ока, ускладнена катаракта, іридоцикліт, увеїт.

ЕНДОФТАЛЬМІТ – є грізним ускладненням, обумовленим прони­кним пораненням ока. Інфекція може потрапити в середину ока разом із стороннім тілом або предметом, що травмував око. Клініка описана в розділі «Захворювання судинної оболонки».

Ушкодження внутрішніх оболонок ока у разі проникних поранень завжди, навіть без приєднання інфекції, обумовлює запалення судинної оболонки, або іридоцикліт.

Вираженість іридоцикліту має дуже тяжкий і затяжний перебіг. Око стає запальним, у хворого спостерігають виражену світлобоязнь. У передній камері з'являється ексудат. Зіниця приростає до криш­талика, а в її ділянці утворюється фібринозна плівка. Під час пальпації хворий відчуває виражену болючість, око м'яке. Taкий іридоцикліт називають симпатизуючим. Небезпека полягає в тому, що таке запалення може викликати аналогічний процес у здоровому оці — симпатичний увеїт.

Симпатичний увеїт виникає не раніше ніж через 2 тиж після проникного поранення, але загроза його залишається впродовж багатьох років після травми. Запалення має перебіг у ви­гляді хронічного фібринозно-пластичного іридоцикліту з періо­дичними загостреннями. Незважаючи на інтенсивне лікування, симпатичний іридоцикліт часто призводить до зрощення і зарощення зіниці, вторинної глаукоми, ускладненої катаракти, помутніння склистого тіла і, зрештою – до сліпоти.

Невідкладна допомога. Хворих з проникними пораненнями ока необхідно терміново направити до офтальмологічного трав­матологічного центру. Для цього використовують машину швидкої допомоги або машину підприємства, де стався нещас­ний випадок.

Хворому закрапують антибактеріальні краплі і накладають бінокулярну пов'язку. Транспортування хворого здійснюють у положенні лежачи на спині. Його повинен супроводжувати фельд­шер або медична сестра.

Лікування. У травматологічному центрі після рентгенографії в ур­гентному порядку проводиться хірургічне лікування. Операція насам­перед передбачає первинне хірургічне оброблення рани. Якщо випала райдужка, її заправляють. У разі випадання склистого тіла його від­сікають. Якщо проникне поранення склери розміщене далі ніж за 6 мм від лімба, навколо нього проводять кріопексію для профілактики відшарування сітківки. У разі проникних поранень з внутрішньоочним стороннім тілом останнє необхідно видалити. Магнітне сто­роннє тіло (сталь, залізо тощо) можна видалити за допомогою магніту. Якщо у хворого є травматична катаракта, переважно одномоментно проводять її екстракцію.

Лікування ускладнень проникного поранення проводять відповідно до нозологічних форм (гіфема, гемофтальм, травма­тична катаракта, помутніння склистого тіла, відшарування сітківки, іридоцикліт, ендофтальміт), воно описане у попе­редніх розділах.

Приділяти особливу увагу необхідно профілактиці і лікуванню симпа­тичного увеїту. Єдиним методом профілактики цього тяжкого ускладнення є енуклеація пораненого ока. Тому якщо після проникного поранення розвивається тяжкий іридоцикліт із гіпотонією та значним запаленням ока, це є показанням до енуклеації такого ока. Ці показання стають майже абсолютни­ми, якщо поранене око є незрячим, але коли симпатичне запа­лення уже розвинулося, енуклеація не допомагає. Іноді поране­не око, у якому зберігся зір, у майбутньому може стати єдинозрячим. Тому енуклеацію після того, як сталося симпатичне запалення, не виконують.

Лікування симпатичного запалення таке саме, як і увеїту. Особливий акцент робиться на високих дозах кортикостероїдів, що призначають як місцево, так і загально.

3. ОПІКИ

Залежно від тяжкості опіки поділяють на легкі, середньої тяжкості, тяжкі і особливо тяжкі (відповідно І, II, III і IV сту­пенів).

За умови опіків легкого ступеня спостерігають гіперемію і набряк шкіри повік, кон'юнктиви, ерозії епітелію рогівки.

У разі опіків середньої тяжкості на шкірі повік з'являються пухирі. У кон'юнктиві, крім набряку і гіперемії, спостерігають ділянки ішемії та поверхневого некрозу. Рогівка тьмяна, забарв­люється флюоросцеїном. Ушкоджений не тільки епітелій, але й поверхневі шари строми рогівки.

Якщо опіки тяжкі, спостерігають некроз шкіри повік, ділянок кон'юнктиви і поверхневих шарів рогівки. Рогівка має вигляд матового скла.

У разі особливо тяжких опіків може бути повний некроз повік, кон'юнктиви, ділянок склери і рогівки. Рогівка біла, як фар­форова пластинка.

Термічні, хімічні й променеві опіки мають певні особливості. Найтяжчі опіки обумовлюються лугами (наприклад, нашатир­ним спиртом, аміачною водою). Це пояснюється властивістю кислот викликати коагуляційний некроз, що перешкоджає по­дальшому проникненню опікового агента в тканини. Луги ж вик­ликають колікваційний некроз – розм'якшення тканин. У такому разі луг продовжує проникати щораз глибше і пошкоджувати тканини. Опіки ультрафіолетовими променями (електроофгальмія) описані у розділі «Захворювання кон'юнктиви». Щодо іншого, то незалежно від причини, опіки мають подібну клінічну кар­тину і перебіг.

Опіки І–II ступенів мають сприятливий прогноз. Під впли­вом лікування запальні явища швидко проходять, тканини ре­генерують, а функції відновлюються. У рогівці можуть залиши­тися поверхневі хмаркоподібні помутніння.

Опіки III, і особливо, IV ступеня, характеризуються тяжким і тривалим перебігом. Часто виникає супутній іридоцикліт, при­єднується бактеріальне запалення, настає порушення трофіки рогівки. Процес переважно закінчується формуванням васкуляризованого більма. Досить часто між кон'юнктивою повік і склери утворюються спайки –симблефарон. Особливо тяжкі опіки, що пошкоджують внутрішні оболонки ока, можуть призвести не тільки до сліпоти, але й до атрофії очного яблука.

Невідкладна долікарська допомога. У разі термічних опіків у кон'юнктивальний мішок закрапують антибактеріальні краплі та закладають антибактеріальну мазь.

Якщо опіки хімічні, дуже важливо негайно промити око. Бажано у разі опіків лугами промивати око 2 – 3 % розчином борної кислоти, а опіків кислотами – 2 % розчином натрію гідрокарбонату. Якщо ж готового розчину немає під руками, не варто витрачати час на його приготування, набагато важ­ливіше промити око негайно. Для промивання найзручніше використовувати гумову грушу. Якщо в кон'юнктивальну по­рожнину потрапили тверді речовини (вапно, цемент, калію перманганат тощо), необхідно старанно видалити всі частинки вологим ватним тампоном. Для цього вивертають нижню і верхню повіки, а у верхнє склепіння вводять вологий ватний тампон, накручений на скляну паличку. Така процедура інколи дуже болюча. Тому перед цим у око закрапують анестетики, іноді застосовують ін'єкції анальгетиків. Після промивання і видалення опікових агентів закрапують антибактеріальні краплі та закладають антибактеріальну мазь.

Лікування. За умови опіків легкого ступеня призначають антибактеріальні краплі й мазі з метою профілактики вторинного бактеріального запалення. Регенерація рогівкового епітелію і запальні явища проходять самостійно.

Хворого з опіками середнього і тяжкого ступенів направляють до окуліста. У такому разі, крім антибактеріальних препаратів, для поліпшення трофіки призначають вітамінні краплі, солкосерилову мазь; для поліпшення епітелізації – 1 % розчин хініну; із дезінтоксикаційною метою використовують тривалі інстиляції (че­рез крапельницю) 3 % розчину глюкози, вітамінів, антисептиків. На певних стадіях опікової хвороби застосовують кортикостероїди.

Із фізпроцедур використовують фонофорез антибак­теріальних препаратів, зокрема олійного розчину хлорофіліпту.

У деяких випадках за умови тяжких хімічних опіків в ур­гентному порядку проводять операцію пересадки рогівки.

Якщо опіки особливо тяжкі, що призвели до некротизації усіх шарів рогівки, з метою збереження ока проводять операцію блефарорафії (зшивання повік). Пізніше – через 6 – 12 міс., як­що внутрішні оболонки зберегли свої функції, проводять низку пластичних операцій, формуючи кон'юнктивальну порожнину, і кератопротезування. Значний внесок у розроблення цих операцій зробили вчені Одеського інституту очних хвороб ім. академіка В.П.Філатова.