93. Ортопедические методы лечения больных с дефектами твердого и (или) мягкого неба. Методика изготовления протезов при оперативных вмешательствах на челюстях, конструкции формирующих аппаратов.

По статистическим данным различных авторов, с расщелиной неба рождается один ребенок на 600-1000 новорожденных. Встречаются расщелина твердого неба, расщелина мягкого неба, расщелина твердого и мягкого неба. Последние называются полными расщелинами. Расщелины мягкого неба и части твердого называются частичными. Расщелины неба могут быть односторонними или двусторонними, в зависимости от того, имеется ли несращение одного небного отростка с носовой перегородкой или обоих. Расщели-ны могут быть сквозными, проникающими через все слои неба, и несквозными (слепыми) без расщепления слизистой оболочки твердого неба.

Врожденные расщелины губы ушиваются з первые месяцы жизни ребенка. Расщелины твердого и мягкого неба оперируются в 6-7 летнем возрасте. До этого ребенок пользуется плавающим обтуратором, который изготавливается в первые дни после рождения ребенка. Методика изготовления обту- ратора по З.И.Часовской: с краев расщелины снимают оттиск с помощью 8-образного шпателя и термопластического, алыинатного или силиконового материала.

После изготовления обтуратор проверяют в полости рта. Носоглоточная часть обтуратора должна быть чуть выше носовой поверхности краев рас- щелины мягкого неба для возможности движения небных мышц. Глоточный край располагается непосредственно над валиком Пассавана. Края обту- ратора, соприкасающиеся во время функции с подвижными тканями, делают утолщенными, а среднюю часть и небные крылья — тонкими.

задняя стенка глотки;

Носовая поверхность края расщелины; язычная поверхность края расщелины.

Применение плавающих обтураторов не только обеспечивает нормальное кормление детей, но и предупреждает развитие тяжелых деформаций зубочелюстной системы, нормализует акт дыхания и способствует более правильному формированию речи. По мере роста ребенка такие обтураторы нужно доформировывать пластмассой или изготавливать заново, пока не будет осуществлено закрытие дефекта неба путем пластики. Протезирование больных с приобретенными дефектами твердого и

мягкого неба

Приобретенные дефекты возникают вследствие травмы (огнестрельной, механической) и после удаления опухолей. Дефекты неба при сифилисе и туберкулезной волчанке в настоящее время встречаются крайне редко. Приобретенные дефекты имеют различную локализацию и форму. Они могут располагаться в области твердого или мягкого неба, или в том и другом месте одновременно. Эти изъяны, в отличие от врожденных, сопровождаются Рубцовыми изменениями слизистой оболочки. Различают передние, боковые и срединные дефекты твердого неба.

Рубцовое укорочения мягкого неба в результате травмы вызывает расстройство глотания и может привести к изменению слуха из-за зияния слуховой трубы, что является причиной хронического воспаления внутреннего уха. Протезирование дефектов неба проводится лишь при противопоказаниях к пластике или при отказе больного от операции. Целью протезирования является разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. Протезирование при дефектах неба у каждого больного имеет свои особенности, определяемые наличием на верхней челюсти зубов, локализацией и величиной дефекта и состоянием тканей его края (твердый край или мягкий край).

Протезирование больных со срединными дефектами твердого неба

Больные с небольшими дефектами твердого неба при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации протезируются дуговыми протезами. Дуга протеза несет на себе обтурирующую часть. Когда условия для фиксации дугового протеза отсутствуют или имеется обширный дефект твердого неба, применяют съемный пластиночный протез. Он должен плотно прилегать к краями дефекта, создавая надежное разобщение полости рта от полости носа. Для этого рекомендуют, отступя от края дефекта 0,5-1,0 мм, смоделировать валик, который, погружаясь в слизистую оболочку, создает замыкающий клапан по периферии дефекта. Однако при тонкой неподатливой слизистой или наличии рубцов по краю дефекта валик будет повреждать протезное ложе. Для создания плотного прилегания протеза по периферии изъяна можно использовать подкладку из эластической пластмассы. Другой способ — на гипсовой модели перед заменой воска на пластмассу снимают слой гипса толщиной 0,3-0,5 мм и шириной 3-4 мм от края дефекта. Изготовленный по такой модели протез будет отдавливать слизистую оболочку по периферии изъяна, создавая наружную изоляцию.

При беззубой верхней челюсти для удержания протеза рекомендуют использовать магниты и пружины. Заслуживает внимание способ, описанный Ке11у, а позднее Э.Я. Варесом. Вначале изготавливают обтуратор, похожий на пробку. Внутренняя часть его входит в дефект и располагается в полости носа, несколько выходя за пределы дефекта. Она выполнена из мягкой пластмассы. Наружная часть обтуратора сделана го жесткой пластмассы и закрывает дефект в виде панциря со стороны полости рта. Затем больного протезируют полным съемным протезом по обычной методике. Ротовую часть обтуратора следует делать в виде полусферы, чтобы протез прилегал к нему только в одной точке. Таким образом давление при боковых смещениях протеза не будет передаваться на обтуратор, что необходимо для предупреждения увеличения дефекта от бокового давления обтуратора

Протезирование больных с передними и боковыми дефектами твердого неба

При наличии зубов на челюсти протезирование проводится съемным пластиночным протезом. Особенности протезирования больных этой группы определяются величиной дефекта. Если дефект распространяется на зону переходной складки, то возникают трудности в изоляции полости рта от полости носа. Это достигается применением эластической подкладки на съемном протезе. При обширных дефектах переднего отдела твердого неба для удержания протеза на челюсти и уменьшения функциональной перегрузки зубов необходимо увеличить число кламмеров в протезе. Можно воспользоваться телескопическими коронками, что значительно улуч-шает фиксацию протеза.

Если дефект образуется во время операции, то показано непосредственное протезирование. В этом случае протез будет формировать протезное ложе и предупреждать образование рубцов по переходной складке. Для удержания протеза по его наружной поверхности можно создать валик, соответственно которому в мягких тканях в последующем образуется борозда. Последняя и будет способствовать удержанию протеза.

Боковые дефекты твердого неба могут быть различной величины. Небольшие дефекты могут возникнуть при удалении боковых зубов с перфорацией гайморовой пазухи. Для разобщения гайморовой пазухи и полости рта применяются малые седловидные протезы с кламмерной фиксацией или с телескопическими коронками.

Большие боковые дефекты твердого неба сопровождаются потерей зубов и альвеолярного отростка на одной стороне верхней челюсти. Для надежной фиксации протеза, нужно увеличивать количество спорно-удерживающих элементов.

Протезирование больных с дефектами мягкого неба

При дефектах мягкого неба показано протезирование обтураторами. Обтураторы состоят из двух частей: фиксирующей, расположенной в пределах твердого неба и обтурирующей, закрывающей дефект мягкого неба. Фиксирующая часть обтуратора может быть в виде небной пластинки с удер- живающими и спорно-удерживающими кламмерами. Обтурирующая часть соединяется с фиксирующей неподвижно или с помощью пружины.

При дефектах мягкого неба, осложненных Рубцовыми изменениями мышц, применяется обтуратор Померанцевой-Урбанской.

При изолированном дефекте мягкого неба и при наличии зубов на челюсти можно применять обтуратор, фиксированный на зубах с помощью теле- скопических коронок или спорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого неба, на отростке укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластичной пластмассы .

Способ изготовления обтуратора: с верхней челюсти снимают оттиск для изготовления фиксирующей части обтуратора. Она имеет пружинистый отросток, доходящий до дефекта мягкого неба. В полости рта проверяют фиксирующую часть, па отросток наслаивают отгаскную силиконовую массу высокой вязкости и фиксируют протез в полости рта на некоторое время. Затем корригируют оттиск силиконовой массой низкой вязкости. После получения функционального оттиска с краев дефекта оттискную массу заменяют пластмассой.

Протезирование больных с сочетанными дефектами твердого и

мягкого неба

Сочетанные дефекты твердого и мягкого неба закрываются съемными протезами, которые подвижно или неподвижно соединяются с обтуратором мягкого неба. Базис протеза в месте прилегания к краю дефекта твердого неба должен иметь замыкающий клапан.