Классификация антихолинэстеразных средств

1. Препараты обратимого действия: физостигмина салицилат; прозерин; галантамин; амиридин.

2. Препараты "необратимого" действия: армин.

Фармакодинамика

Ингибирование фермента ацетилхолинэстеразы происходит за счет взаимодействия лекарственных веществ с анионным и эстеразным центрами фермента. Антихолинэстеразные средства пролонгируют эффекты ацетилхолина. Проявляются эффекты возбуждения парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В малых дозах антихолинэстеразные средства облегчают передачу возбуждения на скелетные мышцы и в вегетативных ганглиях, а в больших дозах оказывают угнетающее действие.

Показания

1. Глаукома;

2. Миастения;

3. Детский церебральный паралич;

4. Болезнь Альцгеймера;

5. Атония кишечника и мочевого пузыря;

6. Отравление М - холиноблокаторами;

7. Отравление антидеполяризующими миорелаксантами (диплацин и др.).

Побочные эффекты:

Клинические проявления, связанные с возбуждением парасимпатической нервной системы.

Отравления фос

Отравления: антихолинэстеразными средствами и инсектициды – ФОС - дихлофос);

Наиболее часто отравления наблюдаются при применении фосфорорганических соединений (ФОС), которые вследствие выраженной липофильности быстро всасываются при любых путях введения (в том числе при накожном нанесении) и ингибируют ацетилхолинэстеразу на длительный срок. К ФОС, помимо ряда лекарственных препаратов (армин), относится также большая группа инсектицидов - средств, применяемых для уничтожения насекомых (лат. insectum — насекомое, caedere — убивать), и других препаратов, используемых в сельском хозяйстве (фунгициды, гербициды, дефолианты и пр.). Широкое распространение получили такие инсектициды, как хлорофос, карбофос, дихлофос и др. Острые отравления ФОС требуют безотлагательного вмешательства врача. Прежде всего, следует удалить ФОС с мест введения. Если это кожный покров или слизистые оболочки, их необходимо тщательно промыть 3-5% раствором натрия гидрокарбоната. При попадании веществ в пищеварительный тракт промывают желудок, дают адсорбирующие и слабительные средства, назначают высокие сифонные клизмы. Эти мероприятия проводят многократно до исчезновения выраженных проявлении интоксикации (эффекты возбуждения парасимпатической нервной системы). Если ФОС поступили в кровь, то следует ускорить их выведение с мочой (с помощью форсированного диуреза). Эффективными способами очищения крови от ФОС являются гемосорбция, гемодиализ и перитонеальный диализ. Важный компонент лечения острых отравлений ФОС — применение М - холиноблокаторов (атропин и атропиноподобные средства; а также так называемых реактиваторов холинэстеразы).

Реактиваторы холинэстеразы - это ряд соединений, содержащих в молекуле оксимную группу (-NOH): дипироксим (тримедоксима бромид, ТМВ-4), аллоксим (по структуре близок к дипироксиму), изонитрозин и диэтиксим (по структуре близок к изонитрозину). Они взаимодействуют с остатками ФОС, связанными с ацетилхолинэстеразой, высвобождая фермент и восстанавливая его физиологическую активность. Механизм действия основан на физико-химическом взаимодействии: положительно заряженный азот «отрывает» фосфор от белка, его высвобождая.

Дипироксим, являющийся четвертичным аммониевым соединением, плохо проникает в ЦНС, а третичный амин изонитрозин – хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер.

Следует учитывать, что реактиваторы холинэстеразы достаточно эффективны лишь при их применении в первые часы после отравления. В более поздние сроки эти препараты восстанавливают лишь часть ацетилхолинэстеразы. Кроме того, действие их развивается недостаточно быстро. В связи с этим при отравлении ФОС наиболее целесообразно комбинированное применение реактиваторов холинэстеразы и М - холиноблокаторов. Назначают реактиваторы холинэстеразы парентерально. При необходимости их вводят несколько раз. Кроме того, следует проводить симптоматическую терапию. Необходимо постоянно следить за дыханием больного. Учитывая, что ФОС вызывают гиперсекрецию желез, следует проводить туалет полости рта и удалять секрет из трахеи и бронхов. При необходимости проводят вспомогательное или искусственное дыхание. При психомоторном возбуждении вводят аминазин, диазепам, натрия оксибутират и другие препараты угнетающего типа действия.

Краткая характеристика препаратов обратимого типа действия:

Антихолинэстеразные средства обратимого типа действия временно связывают фермент ацетилхолинэстеразу, поэтому их эффект непродолжителен. Эти препараты, по проникновению через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) можно разделить на 2 группы:

1. Препараты, проникающие через ГЭБ, по химической структуре представляют собой третичные амины: физостигмина салицилат, галантамин. Эти средства оказывают выраженное влияние на структуры в ЦНС.

2. Препараты, не проникающие через ГЭБ, являются четвертичными аммониевыми производными: прозерин, оксазил, пиридостигмин и др.

Физостигмин – алкалоид из калабарских бобов западноафриканского растения, по химическому строению производное индола. В медицинской практике применяется физостигмина салицилат для снижения внутриглазного давления при глаукоме. Наиболее выраженный отрицательный эффект при применении - болевые ощущения в глазу и в надбровной области. В настоящее время физостигмин применяется при нервно-мышечных заболеваниях, в частности при болезни Альцгеймера.

Галантамин (нивалин) – алкалоид из клубней подснежника Воронова. Галантамин менее токсичен, по сравнению с физостигмином, поэтому более предпочтителен к применению в клинике. Галантамина гидробромид проходит через ГЭБ и применяется как при заболеваниях центральной нервной системы (миастении, остаточные явления инсульта мозга, полиомиелита, болезнь Альцгеймера, психогенная импотенция и др.), так и при патологии периферических систем (атония кишечника и мочевого пузыря, миастения, вызванная антидеполяризующими миорелаксантами).

Амиридин – обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы, однако, одновременно стимулирует проведение импульсов в нервных волокнах и синаптическую передачу. Препарат применяют курсом до 2 месяцев при болезни Альцгеймера для уменьшения расстройств памяти. Для стимуляции родовой деятельности назначают по 1 табл. (20мг) однократно.

Прозерин – четвертичное аммониевое соединение, слабо проходит через ГЭБ, поэтому оказывает преимущественное влияние на периферические системы. Препарат применяют как антагонист антидеполяризующих миорелаксантов, при параличах периферического происхождения, в офтальмологической практике. Побочные эффекты связаны с возбуждением холинорецепторов: гиперсаливация, миоз, тошнота, диарея и др.

Оксазил – бисчетвертичное аммониевое основание, действует более продолжительно (до 10ч) в сравнении с прозерином (2-3ч). Показания и побочные явления такие же, как и при назначении прозерина.

Пиридостигмин (калимин) – четвертичное аммониевое основание, по сравнению с прозерином менее активен, но по длительности действия превосходит прозерин.