Билет 18

1 АФО тройнич.нерва(п.trigeminus)-смешан., входит в ствол мозга на границе сред.мозжеч.ножки и моста мозга.Чувств.порция начин. от гассерова(трой-ничный)узела(1й нейрон) на перед. поверхности пирамиды височ.кости,от которого отходят 3 нервн.ствола:глаз-ной,верхнее- и нижнечелюст¬.нервы.Глазной нерв выходит из по¬лости черепа ч/з верх.глазнич-.щель;верхнечелюст.—ч/з круглое отверстие,нижнечелюст—ч/з оваль.отверстие. Далее глазн.н. проходит—ч/з надглазнич. вырезку,п.maxillaris — ч/з подглазнич.канал,п.mandibullaris—ч\з подбородоч.отверстие ниж.челюсти.Зона чувствительной Инн. тройнич.н.:кожа лица,лобно-теменная часть волос.покрова головы,глаз.ябл,слизистая оболочка полостей носа,рта и перед.2/3 языка,зубы,надкост¬ница костей лицевого черепа,тверд.мозг.оболочка перед. и сред. череп. ямок. 2й чувст.нейрон-ядра(мезэнцефалическое, мо¬стовое, спинномозг.пути). 3й чувст.нейрон-таламус > постцентр.изв.Волокна трой-ничного нерва также подходят к проприорецепторам жевательных,глазных и мимических мышц.В составе нижнече-люстного нерва идут и вкусовые волок¬на к слизистой оболочке двух передних третей языка. Двиг.порция- нижнечелюст.н. инн.: жеватель,височную,медиаль и латераль крыловид¬ные,челюстно-подъязычную мышцы,перед.брюшко двубрюш.м.,мышцу,натягбараб.перепонку.>Двигат.ядро(жевательн)(nucl.masticatorius) расп. в заднебок. части покрышки моста,пе¬ред ядром лицев.н. > корково-ядер.путь(волокна переходят на др.сторону не полностью) >централь.нейроны в прецентр. изв.

2Нейрогенный мочевой пузырь

Мочеиспускания имеет 2 фазы—фазу наполнения мочевого пузыря(МП)-активность мышц тормозится,внутренний и наружный сфинктры сокращены,и фазу опорожнения- сфинктеры расслабляются.1.Гиперрефлексией детрузора(гиперрефлектор или гиперактив МП- непроизвольным сокращениями этой мышцы,обрывающими фазу наполнения. учащенным мочеиспусканием > 8 раз/сут,период. недержанием (императивное).Гиперрефлексия указы¬вает на поражение ЦНС выше крестцовых сегментов СМ(при инсульте,РС,дисциркулятрноной энцефалопатии). Опорожнение мочевого пузыря может быть полным обычно при поражении выше мостового центра мочеиспускания.При поражении лобных долей и деменции недержание связано с рефлекторными механизмами и первичной недостаточностью произвольного контроля над мочеиспусканием.Стресс.недержание связано с расслаблением сфинктера-это отсутствие сокращения детрузора.Клинически м. проявл при кашле,когда внезапно ^ в/брюш. давление.

2.Гипорефлексия детрузора или диссинергиея детрузора сфинктера -при поражении крестцовых сегментов СМ или нервных волокон,следующих от него к МП или в обратном направлении и вызывает v опорожнения.Клинически :vпозыва,необходимостью натуживания мочеиспускания, постоянным выделением мочи по каплям и значительным ^ объема остаточной мочи.Причиной детрузора м.б. поражение крестцового отдела СМ,конского хвоста, врожденные аномалии позвоночника,нейросифилис.Нервные волокна,идущие к мочевому пузырю,могут повреждаться при радикальном удалении матки,резекции прямой кишки Диссенергия характпроизвольным сокращением детрузора без расслабления сфинктера внутреннего или наружного,проявляется нарушением инициация мочеиспускания или императивным мочеиспусканием,прерываясь частыми сокращениями сфинктера.Причиной диссинергии является поражение ЦНС между варолиевым мостом и крестцевыми сегментами СМ,что бывает проявлением рассеяного склероза,опухолей и травм СМ,спондилогенной шейной миелопатии. Задержка мочеиспускания и неполное опорожнение с учащенным мочеиспусканием у молодых женщин может быть обусловлены нарушением расслабления сфинктера уретры,имеет психогенную природу.Диагностика:во всех случаях нарушения мочеиспускания нужно исключить урологические и гинекологические заболевания.При неврологическом осмотре уточнить состояние сухожильных рефлексов,проверить чувствительность в промежности,анальный рефлекс,кремастерный рефлексы. ОАК.Желательно измерение объема остаточной мочи(с помощью катетера или УЗИ мочевого пузыря).В сложных случаях проводят цистометрию,уроцистоскопию, нейрофизиологическое исследование мышц тазового дна.Нарушение мочеиспускание м.б. спровоцировано некоторыми лекарственными средствами Лечение:при остром нарушении мочеиспускания-срочная госпитализация,консультация невролога и уролога . Основная цель лечения предупредить повреждение почек в ре¬зультате вторичной мочевой инфекции(пиелонефрит) или наруше¬ния уродинамики(гидронефроз).Следует воздействовать на сопут¬ствующие заболевания,которые могут усилить нарушения мочеиспусканя(инфекция,мочекаменная болезнь, пролежни,запоры,цистит,вагинит) и отменить лекарственные препараты,нарушающие мочеиспускание.При гиперактивном мочевом пузыре средства с антихолинергическим действием:дитропан,дриптан 2,5—5 мг 2—4 раза в день,троспиум (спазмекс) 20 мг/сут;толтеродин (детрузитол) 1—2 мг 2 раза в день,гиосциамин 0,125 мг/сут под язык,пробантин 7,5—15 мг/сут,трициклические антидепрессанты: имипрамин, дезипрамин или доксепин 10—150 мг/сут в 2—3 пиема. Спазмолитический эффект на гладкую мускулатуру мочевого пузыря оказывают антагонисты кальция (нифедипин),бета-2адреннметики(тербуталин,сальбутамол).При недостаточности вутреннего сфинктера мочевого пузыря тонус могут повысить бета-блокаторы,альфа2-адреномиметики: эфедрин,псевдоэфедрин;трициклические антидепрессанты,блокирующие обратный захват норадреналина.При проведении лечения следить за объемом остаточной мочи,который не дожен превышать 100мл.При учащенном ночном мочеиспускании возможно применение препаратов антидиуретического гормона:десмопрессина инирин 100—200 мкг(у пожилых высокий риск побочных эффектов и сердечной недостаточности).При стрессовом недержании-комплекс упражнений для укрепления мышц тазового дна,обучение контролирмочеиспусканию по спецу времен с постепенным ^интервалов м/у мочеиспусканиями,бетаблокаторы(пропранолол),антихолинергические средства(оксибутинин,толтеродин),у женщин в менопаузе — замест.терапию эстрогенами.Следует искл. кофеин и алкоголь.У большинства больных со стрессовым недержанием мочи эффективен селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина дулоксетин (симбалта),60 мг/сут препарат первого ряда при этом расстройстве.При нарушении опорожнения МП- холинерг.препараты(карбахолина, ацеклидин; прозерина,нейромидина) метоклопрамида(церукал),метилдофы,электростимуляция МП.Для расслабления внут¬реннего сфинктера - агадреноблокаторам