Билет 36

1.Афо обонятельного анализатора.

1 нейрон- обонятельные клетки слизистой об-ки верх.нос.раковины и нос.перегородки. Пахучие в-ва возбуж-т киноцилиоподобные волоски обонят-й кл-ки. Аксоны обонят-х кл-к проводят возбуж-е к мозгу. Аксоны обонят-х кл-к проходят ч/з пластинку решетч-й кости и присоед-ся к обонят-й луковице на ниж-й пов-ти лоб-й доли. Обон-я лук-ца переходит в обонят-й тракт, который напр-ся в обонят-й треугол-к(премык-т к перед-му продырявл-му в-ву. Нейроны обон-й луковицы и тракта-это первич-е ц-ры обоняния. Аксоны 3-х нейронов и часть 2-х огибают мозолистое тело сверху и снизу, в составе клиновид-го пучка подходят к парагиппок-й и грушев-й извил-м височ-й доли, гиппокампу (это вторич-е ц-ры обоняния).

При ирритации височ-й доли-обонят-е галлюц-и, м.б. паросмии, обонят-я агнозия. Одностор-я гипосмия или аносмия-пораж-е обонят-х нервов в обл-ти решетч-й кости, обонят-й луковицы, тракта, треугол-ка, перед-го продыряв-го в-ва, патол-е проц-сы на основании лобной доли, в мед-х отделах пер-й череп-й ямки(опухоли, очаг-е арахноэнцефалиты, абсцессы, переломы костей основ-я ПЧЯ). Двустор-я гипо- или аносмия-риногенной природы, ВЧГ, отек и набухание мозга, аплазия периф-го или центр-го нейрона. Гипосмия-при сах-м диабете, гипотиреозе, склеродермии, б-ни Педжета, приеме лекар-х пр-тов(пенициллин, Л-дофа, мерказолил, фенилин), неврозах, беременности, сенильная, отрав-я хим.пр-тами.

2. Прозопалгии. Этиология, класс-я, клин-е варианты.Сомагенные прозопалгии: офтальмогенные, оториноген-е, одонтоген-е, при пораж-и кожи, слиз-х, десен; артроген-е, миоген-е, отражен-е. Типичные: невралгия тройнич-го, языкоглот-го, верхнегорт-го ЧМН.Атипичные невроген-е: симпаталгии, сосуд-е, при краниальных невропатиях, при интракран-х проц-х, орган-е и функц-е заб-я ЦНС.

1. Невралгия языкоглот-го н-ва-опух-ли ярем-го отвер-я, рубц-е измен-я корешка нерва, аневризмы, опухли глотки. Чаще болеют мужчины. Боль вглубине полости рта, корне языка, об-ти миндалин. Провоц-ся глот-м охлаж-й жид-ти, кашлем, жеванием, разговором, зевотой, м. иррадиировать в ухо и шею.Приступ длится несколько секунд или минут, сопров-ся брадикардией, падением АД, иногда обмороком( в составе прох-т нерв Геринга- несущий импульс от карод-го синуса к сосудодвиг-му).

2. Невралгия тройнич-го нерва-компрес-я невропатия воспал-й природы, сдавл-е за счет удлин-х сосуд-в. Заб-е обычно развив-ся после 50 лет, чаще 2 или 3 ветвь. Боль сначало локальная(зубы, десна), затем диффузная на всю зону иннервации. Приступы провоцир-ся любым раздраж-м-разговор, жевание, еда, умывание. Боль мучительная, простреливающая (больные во время приступа замирают), кратковрем-я, м.б. болевой тик(спазм м-ц лица). Приступы сопров-ся вегетат-ми нар-ми-заложен-ть носа,отдел-е жидкого секрета, слезотеч-м, гиперемией лица. Хар-но наличие курковых зон в медиал-х отделах лица-участки кожи и слиз-й, облад-е сверхвозб-тью. Точки выхода ветвей болез-ны. Леч-е:карбамазепин 400-1200 мг/сут, дозу затем умен-т до поддерж-й. Другие п/судор-е-дифенин, клоназепам, вальпроат натрия, баклофен..Испол-ся а/депрессанты, чрескоожная электростимул-я, хирур-е лечение редко.

3. Невралгия верх.горт-го нерва-боли в области гортани и угла нижней челюсти, иррадиир-е в обл-ть глаза, уха, груд-ю кл-ку, надплечье, сопров-ся икотой, гиперсалив-й, кашлем. Провоц-ся глотанием, зевотой, кашлем, движ-ем головы. Эффек-ны карбамазепин и местная анестезия.

4. Оталгия-боли в области уха, вызваны опух-ю носоглотки, аневризмой ПА. Эритрооталгия - жгучая боль в ухе, иррадиир-я в лоб, затылок, ниж-ю челюсть+покрас-е и повыш-е темпер-ры ушной раковины.

5. Каротидиния-приступы боли в верх-й части шеи, лице, ухе, ниж-й челюсти, зубах, усилив-ся при глотании. Возн-т при мигрени, височном артериите, расслоении сонной артерии.

6. Лицевая мигрень-боли в области щеки или нижней челюсти. Боль м.б. распирающая, сжимающая, пульсирующая, сопров-сятошнотой и рвотой. Лечение-как мигрень.

7. Дисфункция височно-челюсиного сустава- боль в области сустава, лба, виска, нижней челюсти, щеке, сопров-ся щелканьем, огран-м движ-й. Возникает при миофасциальном с-ме в жеват-й муск-ре, аном-м прикусом, воспал-ми и дегенер-ми изм-ми в суставе. Леч-е: НПВС+миорелаксанты, антидепр-ты, ФТ, коррекция прикуса, упраж-я.

8. Одонтоген-я боль- при кариесе, пульпите. Боль усил-ся по ночам, пульсирующего хар-ра, провоцир-ся холодом, теплом, сладким. Леч-е: НПВС.

9. Атипичная прозопалгия(«психалгии»)- хрон-я форма лиц-й боли, чаще возникает у женщин 30-60 лет. Выделяют две группы: стомалгии(микротравмы языка, хирур-е и терап-е манипул-и полости рта), собственно лицевая психалгия(негативное психоэмоц-е возд-е). Нач-ся боль в области носогуб-й складки, подбородка, распрост-ся на всю половину лица и шеи и на п/полож-ю сторону. Боль м.б. поверх-я, глубинная, жгучая, давящая, пульсир-я, ноющая, сверл-я, м.беспокоить ночью, иногда затихает на неск-ко нед.и мес. В основе м. лежать депрессии, нар-е функции цент-х мех-в ноцицепции, дефект медиаторных с-м-серотонина, НА, опиатов, избыточная перифер-я стимул-я. Это диагноз исключения. Это диагноз исключения. План обсл-я:консул-я лор,окулиста, офтальмолога, стоматолога, краниография, рентгеногр-я основания черепа, околонос-х пазух, орбиты, КТ и МРТ.

Леч-е: трициклические антидепрессанты- амитриптилин до 150 мг/сут (нач.доза 10-12,5 мг на ночь), доксепин (25-150 мг/сут). Антиконвульсанты-карбамазепин-400-1200 мг/сут, габапентин(1200-3600 мг/сут) и др. В резист-х случаях добав-т нейролептики- сонапакс(30-75 мг/сут), эглонил(150-400 мг/сут)+миорелаксанты(сирдалуд). Анальгетики спос-т хрониз-и процесса. Психотерапия, ФТ: электрофорез новокаина, брома(эндоназально), массаж воротниковой зоны и головы, акупунктура.

3. Нейросифилис. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Это хрон-я системная инфекция, возникающая после полов-го контакта при наличии инфек-х очагов(твердый шанкр, кожная сыпь, папулы на слиз-й, широкие кондиломы).

Возможна передача трансплац-но, ч/з кровь. Первич-й сифилис- до заживл-я твер-го шанкра и появл-я сыпи. Вторичный-макулопапул-я сыпь на коже, папул на слиз-й и широкие кондиломы. Латентный: ранний и поздний; нет клиники, но серологич-е тесты на сифилис в крови полож-е.Бледные трепанемы проникают в ЦНС уже на ранней стадии заб-я.

Латентный(асимпт-й) нейросифилис-измен-я в ЦСЖ(лимфоц-й плеоцитоз, увел-е белка), позже полож-е серолог-е тесты, возн-т у б-х с ранним сифилисом(первич-й, втор-й, ранний латент-й). У большенства возм-но спонтанное исчез-е возб-ля из ЦСЖ, у 20% б-х клиника нейросифилиса, необх-мо провести курс лечения.

Острый сифил-й менингит-редко, в первые 1-2 года после инфиц-я-гол-я боль, тошнота, рвота, менинг-е знаки, м.возн-ть пятн-папул-я сыпь, пораж-е ЧМН(зрит-го, глазодв-го, лиц-го, слух). Иногда гидроцефалия, ВЧГ, застойные ДЗН. М.б.очаг-е изм-я-гемипарез, афазия, парциал-е эпиприпадки. ЦСЖ-лимф-й плеоцитоз, ув-е белка. Теч-е доброкач-е, леч-е в теч-е неск-х недель.

Менинговаскул-й сифилис-ч/з несколько мес после инфиц-я (пик 7 год). Эндоартериит мозг-х сосудов всех калибров: суж-е круп-х артерий, расшир-е мелких. Возникает ишемич-й, реже геморраг-й инсульт, чаще в бассейне СМА. ДОо этого гол-я боль, головокруж-я, нар-е сна, эмоц-я лабил-ть. М.нар-я кровооб-я СМ(параплегии и тазов-е раст-ва). Леч-е пенициллином необх-мо.

Сифил-й менингомиелит-медл-прогрес-й нижний спас-й парапарез+таз-е раст-ва, нар-е глуб-й чувст-ти. Пораж-я м. б.по типу сирингомиелии.

Спинная сухотка-инкуб-й период около 20 лет(5-50). Это воспал-я инфил-я идегенерация зад-х кореш-в-нар-е глуб-й чувст-ти с выпад-м глуб-х рефл-в и сенситив-й атаксией, стреляющие, пронизыв-е боли в ногах, вегетат-й дисфунк-й(нейроген-е нар-я мочеисп-я, импотенция), зрачки Аргайля Робертсона(узкие, на свет не реаг-т, акком-я и конвер-я сохранена), м.б.атрофия зрит-го нерва, пораж-е глазодвиг-х нервов, троф-е нар-я(язвы на ниж-х конеч-х, сустав Шарко). Антибиотикотерапия.

Прогрессивный паралич-позднее прояв-е инф-и, ч/з 10-20 лет после инфиц-я. Это энцефалическая форма-проникн-е возб-ля из периваск-х прост-в в в-во мозга, проявл-ся медл-нарастающими когнит-минар-ми(памяти, мышл-я) и изм-е личности до деменции.

+ с-м Аргайла Робертсона, интенционный тремор, дизартрия, сниж-е тонуса и силы мышц, таз-е нар-я, эпиприпадки. Б-нь прогр-т до летального исхода, м.присоед-ся признаки спинной сухотки.Терапия т/о приостан-т заб-е.

Сифил-я гумма-редкая форма. Гумма чаще локал-ся в обл-ти базал-х цистерн, выз-т сдав-е ЧН. Клиника объмного обр-я +ВЧГ. Иногда она м.распол-ся и в СМ.

При сопутс-й ВИЧ-инф-и нейросифилис развив-ся чаще, течет агрес-е, хуже под-ся леч-ю.

Диагностика: серолог-й м-д – нетрепанемные тесты(р-ция Вассермана, микрор-ции с кардиолипин-м АГ), специф-х трепонемные тесты(РИФ полож-я ч/з 3-4 нед после инфиц-я, на всю жизнь). Титр ложгополож-х нетрепон-х р-ций прев-т 1:8.

ЦСЖ- пол-я р-ция Вассермана+ цитоз более 20/мкл, белок более 0,6г/л.

КТ и МРТ выяв-т неспец-е измен-я.

Диф.диагноз: серозный менингит, саркоидоз, васкулит, бруцеллез, клещ-й боррелиоз.

Леч-е: в/в 2-4 млн ЕД 6 раз/сутки пенициллин 10-14 дней или амоксициллин 3г, пробеницид 0,5г внутрь 2 раза/д 15дн или цефтриаксон 2г/сут в/в или в/м 10-14 дн. Или доксициклин 200 мг внутрь 2 р/д 21 день. Профилак-ки НПВС или кортикостероиды (преднизолон). Индикатор леч-я изм-е ЦСЖ сразу после леч-я, ч/з каждые 6 мес, в теч-е 2-3 лет.