Эталоны ответов к ситуационной задаче № 8

1. Диагноз основной: болезнь оперированного желудка: синдром приводящей петли средней степени тяжести.

Осложнения: анемия, гипопротеинемия.

Сопутствующий: послеоперационная вентральная грыжа. ИБС, стенокардия напряжения, II ф. кл. Хронический стазовый колит.

2. Возможны 2 группы факторов: 1) механические (спайки, перегибы приводящей петли и т.д.); 2) функциональные (нарушения моторной функции ДПК, дискинезия желчных путей и ДПК и т.д.).

3. Диагностика синдрома приводящей петли основывается на рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. Рентгенологическими признаками синдрома являются длительная задержка контраста в приводящей петле тощей кишки, расширение этой петли кишки и нарушение ее перистальтики.

4. 1) функциональные расстройства (демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли (функц. этиологии), пострезекционная астения, синдром малого желудка);

2) органические (пептическая язва, синдром приводящей петли, хронический панкреатит, рак культи желудка);

3) смешанные расстройства.

5. Пептическая язва анастомоза.

6. Рецидив язвы; демпинг-синдром; диарея; гастростаз; дисфагия, рефлюкс-гастрит; холелитиаз.

7. Возможности консервативной терапии этого синдрома ограничены: устранение анемиии, гипопротеинемии, водно-электролитных нарушений, противовоспалительная терапия. После дообследования и подготовки больному следует выполнить оперативное лечение.

8. Необходимо устранить условия, способствующие застою содержимого в приводящей петле кишки. Основные реконструктивные операции: 1) реконструкция терминолатерального гастроеюнального анастомоза в У-образный анастомоз (по Ру); 2) различные виды дренирования двенадцатиперстной кишки в виде дуоденоеюноанастомозов; 3) гастроеюнодуоденопластика по Захарову-Хенли (или различные ее модификации).

9. Необходимо устранение грыжи одновременно с реконструктивной операцией на желудке.

Ситуационная задача №9

В хирургическое отделение доставлен больной Р., 34 лет, с места автодорожного происшествия. С момента получения травмы прошло около 2 часов.

При поступлении состояние тяжелое, в сознании, адекватен. Жалуется на боли в груди слева и животе, затрудненное дыхание, общую слабость. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. На коже живота, грудной стенке слева, в поясничной области имеются ссадины, кровоподтеки. Пульс – 120 ударов в минуту, слабого наполнения. АД–80/50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание затруднено из-за болей в груди слева. При пальпации грудной стенки слева определяется резкая локальная болезненность на уровне 8-9 ребер по средней подмышечной линии. При аускультации – дыхание ослабленное.

Язык подсушен, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен. Слева в поясничной области имеется кровоподтек, небольшая отечность тканей. При пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах, нерезко выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Печень и селезенка не пальпируются. Аускультативно – перистальтические шумы кишечника не прослушиваются. Симптом Пастернацкого положительный слева. Дизурических расстройств нет, моча красного цвета. При пальцевом ректальном исследовании патологии не выявлено, на перчатке следы кала обычного цвета.

• Общий Анализ крови: Эр.–2,6 Т/л, Нв–66,0 г/л, лейкоцитов–7,8×10⁹/л, э.–1, п/я–12; с/я–62; лимф.–19, мон.–2, СОЭ–17 мм/ч.

• Анализ мочи: эритроциты – сплошь в поле зрения.

• Билирубин крови: 18 мкмоль/л.

• Глюкоза крови: 10,8 ммоль/л.

• На обзорной рентгенограмме живота и грудной клетки свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено, имеется перелом 8-9 ребер слева.

• Осмотрен урологом. Заключение: ушиб левой почки, не исключается ее повреждение. Рекомендовано дообследование, наблюдение.