Эталоны ответов к ситуационной задаче №2

1. Диагноз основной: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Осложнения: рубцовый пилородуоденальный стеноз в стадии декомпенсации.

Сопутствующий: послеоперационная вентральная грыжа.

2. Определение в крови показателей общего белка и его фракций, электролитов, глюкозы, билирубина, АЛТ и АСТ, амилазы, мочевины, креатинина, КОС, коагулограммы.

Специальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование желудка и легких.

3. Дифференциальный диагноз проводят со стенозом привратника бластоматозного генеза, с функциональным пилороспазмом, сдавлениями выходного отдела желудка извне, гастроптозом, дуоденостазом.

4. Основные метаболические нарушения: обезвоживание, гипохлоремия, гипокалиемия, азотемия, гипопротеинемия, алкалоз (так называемый гуморальный синдром). Эти нарушения (алкалоз в сочетании с азотемией) могут привести к коме и стать причиной смерти больного.

5. При алкалозе уровень ионизированного кальция снижается (вследствие присоединения Са++ к альбумину). В результате дисэлектролитемии изменяется нервно-мышечная возбудимость и развивается т.н. гастрогенная тетания. На фоне судорог обычно происходит потеря сознания с развитием гипохлоремической (хлоргидропенической) комы. Из-за задержки азотистых шлаков это состояние иногда называют хлоропривной уремией. Неотложная терапия состоит в незамедлительном внутривенном введении 10% раствора хлорида натрия (40-60 мл) с переходом на капельное введение физиологического раствора, глюкозо-калиевой смеси, витаминов С, гр. В, белковых препаратов.

6. В зависимости от степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и общего состояния больного ПДС принято делить на 3 стадии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную (изложить подробно клинико-рентгенологическую характеристику этих стадий).

7. Лечение, независимо от тяжести клинических проявлений, только оперативное, поскольку процесс рубцевания при ПДС носит прогрессирующий и необратимый характер.

8. Операцию при ПДС проводят только после комплексной предоперационной подготовки (в течение 1-2 недель), включающей: 1) коррекцию волемических, водно-электролитных и кислотно-основных нарушений; 2) парентеральное питание; 3) систематическую декомпрессию желудка; 4) противоязвенное лечение. Критерии эффективности подготовки: самочувствие больного; состояние гемодинамических, гематологических и биохимических показателей.

9. При ПДС применяются и резекционные, и органосохраняющие операции. При декомпенсированном стенозе чаще выполняются резекция 2/3 желудка или антрумэктомия с ваготомией. При компенсированном и субкомпенсированном стенозах – операцией выбора является СПВ в сочетании с дуодено-(пилоро)пластикой.

10. Устранение грыжи при зашивании лапаротомной раны.

Ситуационная задача №3

Больная Ж., 48 лет, поступила с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, однократную рвоту кровью. Указанные явления появились внезапно за 6 часов до поступления в стационар.

Из анамнеза выяснено, что 10 лет назад после родов больная перенесла вирусный гепатит. В последующие годы беспокоила постепенно нарастающая слабость, отмечалась анемия, причина которой при обследовании в поликлинике осталась невыясненной.

Ранее лечилась у терапевта по поводу хронического бронхита, стенокардии, вегето-сосудистой дистонии. Находится на учете у гинеколога по поводу миомы матки (имеется заключение УЗИ).

При поступлении в стационар состояние больной средней тяжести. Питания удовлетворительного. Температура тела – 37,1С. Кожные покровы бледные, склеры субиктеричные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД=100/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. В легких – дыхание жесткое, единичные сухие хрипы справа. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот несколько увеличен, симметричный. На передней брюшной стенке видны расширенные венозные коллатерали. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перкуторно – отмечается притупление в отлогих местах живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотная. Селезенка увеличена. Почки не пальпируются, дизурических расстройств нет. Стула не было 2 дня

При ректальном пальцевом исследовании – патологических образований не выявлено, на перчатке следы кала черного цвета.

- Анализ крови: Эр. – 3,0 Т/л; Нв – 100 г/л; лейкоциты – 6,710⁹/л; тромбоциты - 11010⁹/л; э. – 1, п/я – 7, с/я – 69, лимф. – 17, мон. – 2, СОЭ – 35 мм/ч. Билирубин – 30,0 мкмоль/л. Глюкоза крови – 6,4 ммоль/л.

- Анализ мочи: реакция кислая, уд. вес – 1022, белок – 0,08 г/л, лейкоциты 2-3 в п/зр., эритроциты – 3-4 в п/зр.