Эталоны ответов к ситуационной задаче № 17

1. Диагноз основной: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Осложнения: перфорация язвы, разлитой перитонит.

Сопутствующий: бронхоэктатическая болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей, трофическая язва левой голени.

2. Клинические симптомы: «доскообразный» живот, отсутствие печеночной тупости (симптом Жобера), болезненность при ректальном исследовании, притупление в правом боковом канале и правой подвздошной ямке, отсутствие перистальтических шумов кишечника, резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга.

3. Обзорную рентгенографию брюшной полости, лапароскопию, УЗИ брюшной полости и почек.

4. В клиническом течении типичных перфоративных язв выделяют 3 периода (фазы), очень важные с точки зрения диагностики: первый период (фаза шока) – до 6 ч. от начала перфорации, второй период (фаза мнимого благополучия) длится 6-12 ч., третий период – фаза разлитого перитонита. Классические признаки заболевания характерны для начального периода.

5. Экстренная операция по жизненным показаниям.

6. С учетом небольших сроков заболевания предоперационная подготовка совпадает с преднаркозной: премедикация, доступ к крупной вене (подключичной), декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда, введение мочевого катетера для учета почасового диуреза. Инфузионная терапия проводится на операционном столе (в течение 30-60 мин.) во время подготовки к обезболиванию и продолжается во время операции.

7. Наиболее целесообразной операцией нужно считать дуоденопластику. Целесообразно одновременно выполнить СПВ.

8. Инфузионную терапию (в течение 3-4 суток) в объеме 45-50 мл/кг в сутки, с включением в нее белковых препаратов, дезинтоксикационных и глюкозо-электролитных смесей; обезболивание; антибактериальную терапию; декомпрессию желудка и кишечника; неспецифическую профилактику тромбоэмболических осложнений и осложнений со стороны легких.

9. О поддиафрагмальном абсцессе.

10. Клинические признаки: часто вынужденное положение больного (на боку, иногда полусидя); ослабление дыхания при аускультации нижних отделов легких; болезненность при надавливании на IX­XI ребра.

Рентгенологические признаки: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; ограничение ее подвижности; сочувственный выпот в плевральной полости. УЗИ подпеченочного и поддиафрагмального пространства. Наличие уровня жидкости с полоской газа над ним под диафрагмой.

Лечение хирургическое – вскрытие и дренирование гнойника. Предпочтительнее пункционное дренирование гнойника под контролем УЗИ (КТ).

11. Осложнения со стороны брюшной полости: прогрессирование перитонита или развитие послеоперационного перитонита; абсцессы различной локализации; ранняя спаечная кишечная непроходимость; послеоперационный панкреатит.

Раневые осложнения: инфильтраты, серомы, гематомы, нагноение.

Осложнения со стороны других органов и систем: пневмонии, плевриты, тромбозы вен и тромбоэмболии.