Контрольные вопросы к ситуационной задаче № 29

1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие дополнительные исследования и лечебные мероприятия следует применить в первую очередь в данной ситуации?

3. При контрольной плевральной пункции, произведенной больному, получена кровь, свернувшаяся в шприце. Ваша дальнейшая тактика лечения?

4. О какой степени гемоторакса можно говорить в приведенном наблюдении? Назовите возможные причины гемоторакса при травме груди.

5. Каков будет характер инфузионной терапии, объем гемотрансфузии, исходя из приведенных гематологических показателей?

6. Охарактеризуйте все необходимые пробы, сопряженные с гемотрансфузией.

7. Назовите показания и противопоказания к реинфузии крови. Техника ее выполнения.

8. Каковы возможные виды оперативных вмешательств на легком при его травматическом повреждении (в зависимости от характера травмы)?

9. Назовите основные показания к дренированию плевральной полости при травме груди. Техника его выполнения.

Эталоны ответов к ситуационной задаче № 29

1. Диагноз основной: Проникающее ножевое ранение правой половины грудной клетки.

Осложнения: Закрытый пневмоторакс, анемия, шок Ш ст.

Сопутствующий: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

2. Срочно определить группу крови и резус-фактор больного, взять кровь на содержание алкоголя, на биохимические тесты, коагулограмму. Выполнить контрольную плевральную пункцию (пробы Рувилуа-Грегуара и Петрова).

3. Экстренная торакотомия, остановка кровотечения, санация плевральной полости.

4. О гемотораксе средней степени (уровень жидкости до угла лопатки, около 1 л крови в плевральной полости).

5. С учетом степени кровопотери, шока объем инфузий будет составлять около 3,5-4 л в сутки.

Качественный состав: коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1:1.

Объем гемотрансфузии - около 50-60% от объема кровопотери, т.е. около 0,5-0,6 л в одногруппной крови.

6. Определение группы крови больного и донорской; проведение проб на индивидуальную совместимость и совместимость по резус-фактору; проведение биологической пробы.

7. При нахождении крови в серозных полостях более 6 часов наступает ее фибринолиз.

Такую кровь можно переливать без применения стабилизирующих средств. При подозрении на гемолиз - произвести пробу Гемпеля. Инфицированную кровь переливать нельзя. Перед реинфузией собранную кровь фильтруют через 8 слоев стерильной марли.

8. Ушивание раны легкого; клиновидная резекция (при значительном разрушении ткани легкого); лобэктомия (при массивном повреждении доли легкого); пульмонэктомия (при разрушении почти всего легкого).

Ситуационная задача №30

Больной Б., 42 лет, доставлен в хирургическое отделение с направительным диагнозом врача скорой помощи: “Острый аппендицит?”

Предъявляет жалобы на боли в животе, повторную рвоту. Заболел около 12 ч. назад, когда после приема большого количества винегрета возникли резкие боли в правой подвздошной области. Боли носят схваткообразный характер, была повторная рвота. Больной страдает запорами, принимает периодически слабительные средства. Ранее подобных болевых приступов не было.

В анамнезе операции по поводу калькулезного холецистита (2 года назад) и паховой грыжи (8 лет назад). Находится под наблюдением кардиолога поликлиники по поводу митрального порока сердца.

При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, температура тела 36,5^ОС. Пульс 110 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД-110/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, определяется диастолический шум над верхушкой. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий. При пальпации живота в правой подвздошной области определяется болезненное, мягко эластической консистенции, опухолевидное образование овальной формы. Печень и селезенка не пальпируются, печеночная тупость сохранена. При аускультации - перистальтика кишечника несколько усилена. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет. При пальцевом ректальном исследовании ампула прямой кишки расширена, в просвете ее отмечается кровянистое, со слизью, содержимое.

-Общий анализ крови: Эр.-4,4 Т/л, Нв.-148 г/л, Л.-14,2 Г/л, п.-14, с.-62, э. - 1, л.-20, м.-4,

- Общий анализ мочи: уд.вес -1019 г/л, белолк 0,1 г/л, сахар и ацетон не определяются

- Глюкоза крови: 5,8 ммоль/л

- При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются единичные “чаши Клойбера” в тонком кишечнике.