Эталоны ответов к ситуационной задаче № 10

1. Диагноз основной: рак пищевода.

Осложнения: кровотечение, анемия.

Сопутствующий: ИБС, стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь (анамнестически). Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, трофическая язва правой голени.

2. Эзофагоскопия с биопсией опухоли, цитологическое исследование промывных вод и соскобов со слизистой пищевода.

3. Лечение оперативное. Обоснованием оперативного лечения является отсутствие признаков запущенности процесса (2 стадия, Т₂N_0­2 М₀) и тяжелых сопутствующих заболеваний.

4. Химические ожоги и их последствия (эзофагиты, язвы, рубцовые изменения), ахалазия кардии (кардиоспазм), лейкоплакия пищевода, папилломы, дивертикулы пищевода.

5. Осиплость голоса, симптом Горнера, полная непроходимость пищевода, наличие пищеводно-плеврального свища, увеличенные подключичные л/узлы.

6. Резекцию пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза под дугой аорты. Доступы: абдоминальный чрездиафрагмальный по Савиных, комбинированный абдомино-торакальный, торакальный.

7. Паллиативные операции: реканализация опухоли лавсановым протезом (эндопротезирование), наложение гастростомы.

8. Часто опухоли этой локализации (особенно верхней трети) неоперабельны. Две основные операции: 1) экстирпация пищевода по Тореку с последующей эзофагопластикой; 2) резекция пищевода с одномоментным внутриплевральным эзофагогастроанастомозом (операция Льюиса).

9. Показания: локализация рака в шейном и верхнегрудном отделах пищевода; пожилой возраст больного с низкими функциональными возможностями; наличие иноперабельной опухоли.

Противопоказания: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, паренхиматозных органов, центральной нервной системы; при распаде опухоли, кровотечении.

10. У больной – посттромботическая болезнь, хроническая венозная недостаточность. Опасность этой патологии в возможности потенцирования послеоперационных тромбоэмболических осложнений, поэтому необходима специфическая и неспецифическая профилактика этих осложнений.

Ситуационная задача №11

Больная Б., 70 лет, доставлена в клинику по поводу болей в животе с направительным диагнозом поликлиники – «Острый живот». Боли в подложечной области и правом подреберье появились сутки назад после погрешностей в еде. Была повторная рвота, повышение температуры тела, озноб. Ранее подобных болевых приступов не было.

В анамнезе – ИБС, гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1996 г.), пневмосклероз. Год назад было обнаружено высокое содержание сахара в крови и в моче. Принимала таблетки по этому поводу, однако последние 3 месяца ничего не принимает.

При осмотре: больная повышенного питания (вес 100 кг при росте 168 см). Кожные покровы обычной окраски, склеры субиктеричны. Температура тела – 38,0°С. Дыхание поверхностное, 30 в минуту. В легких сзади с обеих сторон дыхание ослабленное, сухие хрипы. Пульс 114 ударов в минуту, АД – 190/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, имеется дефицит пульса 12 уд. в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен (ожирение), несколько вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье, где отмечается напряжение мышц и выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена. Стул 2 дня назад, оформленный. Дизурических расстройств нет, симптом Пастернацкого отрицательный.

- Анализ крови: Эр. – 4,2×10¹²/л; гемоглобин – 136 г/л; лейкоциты – 16,4×10⁹/л; п/я – 16, с/я – 67, л. –14, м. – 5, СОЭ – 57 мм/ч.

Глюкоза крови – 18,7 ммоль/л.

Билирубин крови – 30 мкмоль/л.

- Анализ мочи: реакция кислая, уд. вес – 1019, белок – 0,1 г/л, сахар – 50 ммоль/л, ацетон – не определяется.

Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости: в легких – явления пневмофиброза, в брюшной полости – свободного газа и «чаш Клойбера» не выявлено.