Ситуационная задача № 19

Больная М., 67 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на слабость, тошноту, желтушность кожи и склер.

Заболела около недели назад, когда без видимой причины появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину и поясницу. Принимала дома таблетки баралгина, Но-шпы и боли в животе в течение дня утихли. В последующие дни отмечала периодически небольшие боли в животе, тошноту, слабость. Два дня назад больная заметила пожелтение кожи и склер, что заставило ее обратиться в поликлинику. Была направлена в связи с желтухой в инфекционную больницу, оттуда - после исключения вирусного гепатита - переведена в хирургический стационар с диагнозом “механическая желтуха”. Небольшие боли в животе у больной бывали и ранее, но по этому поводу не обследовалась и не лечилась.

В анамнезе - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, по поводу чего находилась на стационарном лечении 6 месяцев назад. Варикозное расширение вен нижних конечностей - около 30 лет.

При поступлении в стационар состояние больной средней степени тяжести. Повышенного питания, кожа и склеры желтушные, периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 37,1⁰ С. Пульс 86 в мин., ритмичный, АД - 160/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный , обложен сероватым налетом. Живот не вздут, мягкий во всех отделах, умеренно болезнен при пальпации в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Печень выступает из подреберья на 2-3 см., край ее плотный, безболезненный. Симптом Ортнера положительный. Симптомы Мэрфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные. Дизурических расстройств нет. Стула не было 2 дня. При ректальном пальцевом исследовании патологических образований не выявлено, на перчатке - следы кала сероватого цвета.

- Анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 12,6 Г/л, п.-14,с.-65, лимф.-16, мон.-4, СОЭ-46 мм/ч.

- Анализ мочи: уд.вес - 1018, белок - 0,16 г/л, лейкоциты - 6-8 в п/зр., желчные пигменты ++.

- Билирубин крови - 105,2 мкмоль/л; прямой -90,6; непрямой - 14,6.

- Общий белок крови: 66 г/л

- Глюкоза крови: 6,9 ммоль/л

- ЭКГ: ритм синусовый 85 в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипоксии миокарда.

- УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь 88 х 35 мм, контуры его ровные, стенки утолщены до 3-4 мм. В просвете пузыря подвижные конкременты различных размеров. Внутрипеченочные желчные протоки умеренно расширены. Холедох дилятирован до 12 мм, терминальный отдел его не визуализируется. На видимых участках холедоха конкрементов не выявлено.

Заключение: УЗ - признаки хронического калькулезного холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы и печени.

- ФГДС с осмотром БДС. Заключение: Эрозивный гастродуоденит. Признаки панкреатита. Следы желчи в 12-перстной кишке. В момент осмотра пассаж желчи в ДПК отсутствует.

Контрольные вопросы к ситуационной задаче № 19

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. С какими заболеваниями Вы должны провести дифференциальную диагностику?

3. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить у больной с желтухой для уточнения диагноза и подготовки к возможной операции?

4. Наличие какого клинического симптома позволяет обычно думать о желтухе опухолевой этиологии?

5. Назовите рентгенологические методы исследования желчных путей у больных с механической желтухой. Какой из них следует применить в данном наблюдении?

6. Какие осложнения возможны при неустраненной своевременно механической желтухе?

7. Какую тактику лечения Вы решили применить в данном наблюдении?

8. Если вопрос будет решен в пользу оперативного лечения, то каковы будут ее сроки? И какие возможны варианты операции?

9. Назовите основные виды оперативных вмешательств, применяющихся при желтухе, обусловленной раком поджелудочной железы?