Ситуационная задача 14

Больная М., 34 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе, больше в правой половине, тошноту.

Заболела около 16 ч. назад, когда после еды возникли сильные боли около пупка и в эпигастральной области, тошнота., 3 раза был жидкий стул. Занималась самолечением: промывала желудок, принимала внутрь таблетки но-шпы. Боли в животе уменьшились, локализовались в правой половине живота. Обратилась за медицинской помощью в приемное отделение больницы и госпитализирована. В прошлом подобных приступов не было.

В анамнезе – операция по поводу внематочной беременности (3 года назад). Последние 2 года лечилась в женской консультации по поводу воспаления матки и придатков, мастопатии. Находится на диспансерном учете в течение многих лет по поводу ревматизма, митрального порока сердца.

При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Температура тела 37,7°С. Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. При аускультации сердца выслушивается хлопающий 1 тон и диастолический шум над верхушкой. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут. Внизу живота имеется послеоперационный рубец (после гинекологической операции). При пальпации живота определяется напряжение мышц и выраженная болезненность в правой подвздошно-паховой области. Положительны симптомы раздражения брюшины. В остальных отделах живот мягкий, умеренно болезнен в нижних отделах при глубокой пальпации.

Контрольные вопросы к ситуационной задаче №14

1. Ваш диагноз при госпитализации больной (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Каков Ваш послеоперационный диагноз, исходя из интраоперационных изменений?

3. Какие клинические симптомы важны для постановки диагноза и дифференциальной диагностики этого заболевания? Охарактеризуйте их.

4. Каков алгоритм обследования больной при поступлении в отделение?

5. Какова тактика лечения?

6. Каковы принципы ведения больной после операции?

7. На 7 сутки после операции состояние больной ухудшилось: повысилась температура тела до 38,2°С, появились боли и чувство распирания внизу живота, тенезмы. Живот умеренно вздут, мягкий, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Какое осложнение возникло у больной?

8. Какие дополнительные исследования Вы проведете для уточнения характера осложнения?

9. Какие консервативные лечебные мероприятия Вы используете для лечения данного осложнения?

10. Показания к хирургическому лечению и вид оперативного вмешательства при этом осложнении?

Эталоны ответов к ситуационной задаче № 14

1. Диагноз основной: острый деструктивный аппендицит.

Осложнения: -

Сопутствующий: ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок сердца. Хроническое воспаление матки и придатков. Мастопатия.

2. Острый флегмонозный аппендицит, местный неограниченный перитониьт.

3. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Коупа, Пастернацкого, «токсических ножниц», исчезновение печеночной тупости.

4. Необходимо исследование общего анализа крови, глюкозы крови, анализа мочи, амилазы мочи. Следует выяснить гинекологический анамнез и произвести вагинальное (ректальное) исследование, выполнить ЭКГ. В данном наблюдении необходима консультация терапевта, гинеколога, инфекциониста и анестезиолога.

5. Экстренная операция.

6. 1) Режим активный: при отсутствии высокой температуры разрешить вставать и ходить на следующий день после операции; 2) пить разрешается в день операции, со второго – стол № 4^а; 3) первые 2 дня после операции обезболивание – промедол, анальгин 3 р. в сутки. Антибактериальная терапия в микроирригатор – р-ры антибиотиков 2-3 р. в сутки в течение 3-4 дней; 4) при отсутствии самостоятельного стула на 3-4 сутки поставить гипертоническую микроклизму.

7. Инфильтрат Дугласова пространства, полностью не исключается и межкишечный абсцесс.

8. В начале необходима ревизия раны для исключения раневого осложнения (нагноение, инфильтрат). Обязательно производятся: 1) пальцевое ректальное и вагинальное исследование; 2) рентгенологическое исследование гр. клетки и брюшной полости; 3) УЗИ брюшной полости; 4) анализы крови и мочи.

9. При плотном инфильтрате: 1) антибиотикотерапия; 2) дезинтоксикационная инфузионная терапия; 3) назначение теплых лечебных микроклизм; 4) ФТЛ.

10. Абсцедирование инфильтрата, что устанавливается по результатам ректального или вагинального исследования и клинико-лабораторным данным.

Вид операции – вскрытие и дренирование абсцесса через задний свод влагалища.