Эталоны ответов к ситуационной задаче №21

1. Диагноз основной: острый деструктивный аппендицит.

Осложнения: разлитой перитонит, токсическая стадия. Эндотоксический шок.

Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз.Аденома предстательной железы.

2. Диагноз распространенного перитонита по существу не вызывает сомнений. Поэтому нельзя тратить время. Можно выполнить УЗИ брюшной полости. Необходима консультация кардиолога для исключения острой коронарной патологии; консультация анестезиолога для согласования объема и характера предоперационной подготовки.

3. Это клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и заболеваниях органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь. Основные его клинические признаки: боль в животе, шок, анемия.

4. В данном случае в дифференциальной диагностике нет необходимости, поскольку имеющаяся клиническая картина острого разлитого перфоративного перитонита требует экстренной операции независимо от его этиологии.

5. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям.

6. Цель - устранение грубых нарушений гемодинамики, коррекция метаболических сдвигов. Объем - инфузионная корригирующая терапия - 20-35 мл/кг в течение 2-3 час. Качественный ее состав - растворы глюкозы с электролитами, витаминами, сердечными средствами в сочетании с коллоидными препаратами (реополиглюкин, плазма и др.). Критерии ее адекватности: урежение пульса, стабилизация АД и ЦВД, увеличение диуреза.

7. Этапы операции: 1) срединная лапаротомия; 2) удаление или ликвидация источника перитонита; 3) интраоперационная санация брюшной полости; 4) декомпрессия тонкой кишки (при наличии показаний); 5) дренирование брюшной полости; 6) ушивание лапаротомной раны.

8. 1.По степени распространения: местные (ограниченный и неограниченный) и распространенные (диффузный, разлитой и общий) перитониты.

2. По фазам развития: реактивная, токсическая и терминальная (септический шок).

3. По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, каловый, гнилостный, их сочетания.

9. С помощью перитонеального лаважа (диализа). Он может быть проточным (непрерывным) и фракционным.

10. Сущность лапаростомии - в открытом ведении брюшной полости (после выполнения всех этапов операции) с систематической ревизией и повторными санациями ее.

Программированная релапаротомия - повторные (через 24-48 ч.) санационные релапаротомии до полного купирования перитонита.

Показания к их применению: 1) терминальные и токсические стадии заболевания (с признаками полиорганной недостаточности); 2) распространенный п/о перитонит; 3) эвентрация в гнойную рану при распространенном перитоните; 4) анаэробный перитонит.

11. Посиндромная терапия: 1) адекватное обезболивание; 2) сбалансированная инфузионная терапия; 3) антибактериальная терапия; 4) иммунокорригирующая терапия; 5) восстановление функции ЖКТ; 6) детоксикационная терапия с применением при необходимости экстракорпоральных методов