Контрольные вопросы к ситуационной задаче №11

1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие клинические симптомы Вы постараетесь выявить у больной для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики?

3. Какие лабораторные и специальные исследования целесообразно провести в срочном порядке в данном наблюдении?

4. Какую тактику лечения следует применить у данной больной?

5. Каковы показания и сроки выполнения экстренных, срочных, ранних отсроченных и плановых оперативных вмешательств при этом заболевании?

6. Во время операции Вы обнаружили увеличенный, напряженный, багрового цвета желчный пузырь. В просвете его пальпируются конкременты. Умеренное количество мутного выпота в подпеченочном пространстве. Общий желчный проток диаметром до 2 см, камней в нем пальпаторно не обнаружено. Каков объем Вашего оперативного вмешательства в этой ситуации?

7. Основные показания к наружному дренированию желчных путей и способы его выполнения при этой патологии?

8. Сроки извлечения дренажа из желчных путей после операции?

9. Основные направления послеоперационной терапии в данном наблюдении?

10. Какие осложнения возможны при желчнокаменной болезни и остром холецистите?

11. На 6^й день после операции больная заметила появление болей в области икроножных мышц левой голени, усиливающихся при движении. При осмотре – небольшая отечность в области лодыжек. О каком послеоперационном осложнении следует думать? Какие клинические симптомы помогут уточнить диагноз и какова лечебная тактика?

Эталоны ответов к ситуационной задаче №11

1. Диагноз основной: острый деструктивный холецистит.

Осложнения: местный перитонит.

Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Пневмосклероз. Сахарный диабет, тяжелая форма, некомпенсированный.

2. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Мюсси-Геогиевского, увеличение печени, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

3. Биохимические исследования крови (содержание билирубина, амилазы, глюкозы, общего белка и его фракций, трансаминаз, мочевины, креатинина, определение группы крови и резус-принадлежности. Часть из них невозможно выполнить срочно, однако их результаты определяют характер последующего лечения.

ФГДС с осмотром БДС, УЗИ гепатобилиарной зоны и почек, ЭКГ. Консультации терапевта, эндокринолога, гинеколога.

4. Необходимо проведение интенсивной дезинтоксикационной терапии, совмещенной с коррекцией гликемии, артериальной гипертензии, сердечной патологии в течение 1-2 суток. При отсутствии заметного улучшения и с учетом состояния воспалительного процесса в желчном пузыре (по данным повторного УЗИ) – оперативное лечение (срочная холецистэктомия). Целесообразен эндоскопический вариант операции.

5. Экстренные операции выполняются при наличии разлитого перитонита (через 2-3 ч. с момента госпитализации); срочные – при отсутствии эффекта от консервативного лечения (в течение 1-2 суток); ранние отсроченные – после стихания острых воспалительных явлений (на 5-7 сутки); плановые – в период отсутствия признаков обострения процесса.

6. Холецистэктомия с наружным дренированием холедоха, санация и дренирование брюшной полости.

7. Показания: механическая желтуха, холангит, мелкие камни и замазкообразные массы в холедохе, холецистопанкреатит, после выполнения холедохолитотомии, после выполнения операционной папиллосфинктеропластики. Способы: Холстеда-Пиковского, Вишневского, Кера.

8. После предварительной фистулохолангиографии, при отсутствии желчестаза - на 10-14 день после операции.

9. Борьба с инфекцией, коррекция волемических нарушений, нормализация водно-электролитного баланса, поддержание нормального уровня гликемии, профилактика легочных осложнений, нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактика печеночно-почечной недостаточности.

10. Перивезикальный абсцесс, водянка или эмпиема желчного пузыря, гнойный перитонит, холедохолитиаз, холангит, панкреатит, желтуха, наружные и внутренние свищи желчного пузыря, желчнокаменная кишечная непроходимость.

11. Возникли признаки острого тромбоза глубоких вен голени. Необходимо проверить симптомы Хоманса, Мозеса, Ловенберга. Лечение консервативное: гепаринотерапия, компрессионное бинтование нижних конечностей и др.