Ситуационная задача №22

Больная Д., 32 лет, доставлена скорой помощью в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе, повторную рвоту.

Из анамнеза болезни выяснилось, что сильные схваткообразные боли в животе возникли у больной 3 часа назад во время выполнения физической работы. Вслед за появлением боли была многократная рвота, скудный однократный стул.

Болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 6 лет; оперирована 3 года назад по поводу внематочной беременности (удалены правые придатки).

При поступлении в стационар состояние больной тяжелое. Беспокойна, лицо бледное, губы цианотичны, выражение лица страдальческое. Температура тела 36,2⁰С. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД - 90/60 мм рт.ст. Дыхание учащено до 22-24 в мин., поверхностное. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот умеренно вздут, больше в мезо- и эпигастрии. В околопупочной области, справа, пальпируется эластической консистенции болезненное образование овальной формы (10 х 6 х 5 см). Брюшная стенка при пальпации мягкая, умеренно болезненная. При перкуссии указанного ограниченного образования слышен высокий тимпанический звук. Перистальтические шумы кишечника усилены. При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке не выявлено, на перчатке - следы кала нормальной окраски.

- Анализ крови: эр.-4,6 Т/л, Нв.-152 г/л, лейкоциты - 14,2 Г/л, п.-14, с.-62, лимф.-20, мон.-4.

- Анализ мочи: уд.вес -1019, белок - 0,1г/л, сахар, ацетон не определяются. Диазореакция - 200 ед/л.

- Глюкоза крови: 4,8 ммоль/л.

Контрольные вопросы к ситуационной задаче № 22

1. Ваш диагноз при госпитализации больной (основной, осложнения, сопутствующий).

2. Как Вы интерпретируете пальпируемое у больной в животе ограниченное образование?

3. Какие дополнительные исследования Вы проведете для уточнения диагноза? Какую информацию при этом ожидаете получить?

4. С какими заболеваниями Вы будете дифференцировать имеющуюся патологию?

5. Какие периоды (фазы) выделяют в клиническом течении данного заболевания?

6. Какую тактику лечения больной Вы выбрали? Дайте ее обоснование.

7. При решении вопроса в пользу оперативного вмешательства, каковы будут его этапы?

8. По каким критериям Вы будете судить о жизнеспособности пораженной петли кишки? Объем резекции кишечника при ее нежизнеспособности?

9. Назовите основные принципы лечения больной в послеоперационном периоде.

10. На 8-й день после операции больная пожаловалась на слабость, головокружение, черный жидкий стул. О каком послеоперационном осложнении следует думать и какова диагностическая и лечебная тактика?

Эталоны ответов к ситуационной задаче № 22

1. Диагноз основной: острая странгуляционная кишечная непроходимость. Заворот тонкой кишки.

Осложнения: болевой шок.

Сопутствующий: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

2. Растянутая в виде баллона петля кишки - симптом Валя - клинический признак заворота тонкой кишки.

3. В первую очередь обзорную рентгенографию грудной и брюшной полостей. Рентгенологическими признаками тонкокишечной непроходимости являются “Чаши Клойбера” и арки в мезогастральной области, поперечная “исчерченность” расширенной петли кишки, отсутствие газа в тонкой кишке. Важную диагностическую информацию может дать и УЗИ брюшной полости.

4. С другими видами кишечной непроходимости - узлообразованием, инвагинацией кишечника, обтурационной непроходимостью; панкреонекрозом; с тромбоэмболией брыжеечных сосудов; с прободной язвой.

5. Выделяют 3 периода: 1) начальный - фаза “илеусного крика”; 2) промежуточный - фаза интоксикации; 3) терминальный - фаза перитонита. У больной - начальный период болезни.

6. Необходима экстренная операция. Обоснованием ее является наличие четких признаков странгуляционной кишечной непроходимости.

7. Этапы операции: 1) средне-срединная лапаротомия и ревизия брюшной полости; 2) установление локализации и вида непроходимости; 3) устранение непроходимости кишечника; 4) декомпрессия кишечника; 5) санация брюшной полости и дренирование ее; 6) ушивание лапаротомной раны.

8. Критерии: цвет серозы кишки; пульсация брыжеечных пристеночных сосудов; наличие перистальтики кишки. Объем резекции: не менее 40-50 см в проксимальном направлении от измененного участка кишки и 15-20 см - в дистальном направлении.

9. Послеоперационное ведение: 1) постоянная декомпрессия желудка и кишечника через зонд; 2) адекватное обезболивание; 3) инфузионная корригирующая терапия; 4) ранняя стимуляция кишечника; 5) иммунокорригирующая терапия; 6) детоксикационная терапия; 7) профилактика сердечно-сосудистых и легочных осложнений.

10. У больной, очевидно, кровотечение из дуоденальной язвы. Необходимо срочно исследовать гематологические показатели и выполнить гастродуоденоскопию с проведением эндоскопического гемостаза. При отсутствии активного кровотечения проводить гемостатическую и противоязвенную терапию.