Эталоны ответов к ситуационной задаче № 12

1. Диагноз основной: рак слепой кишки.

Осложнения: частичная кишечная непроходимость, кишечное кровотечение, анемия.

Сопутствующий: ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь II ст.; варикозное расширение вен н/конечностей; хронический геморрой.

2. С аппендикулярным инфильтратом, туберкулезом кишечника, дивертикулезом ободочной кишки, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, спаечной болезнью, полипами и полипозом толстой кишки.

3. Ирригоскопия, колоноскопия с биопсией опухоли.

4. Рентгенографию легких, КТ брюшной и грудной полостей, УЗИ органов брюшной полости, лапароскопию, определение группы крови и резус фактора, клиническое и биохимическое исследование крови, коагулограммы, ЭКГ. Консультация терапевта и гинеколога.

5. Сужение просвета кишки, дефект наполнения, изменение рельефа слизистой оболочки, расширение кишки выше пораженного участка.

6. Общая подготовка: восполнение ОЦК, коррекция нарушений белкового и водно-электролитного обменов; сердечно-сосудистая терапия; коррекция сопутствующей патологии. Специальная подготовка кишечника: в течение 3-5 дней бесшлаковая диета, слабительные средства и клизмы (2 р. в сутки), можно применить метод ортоградного промывания всего кишечника.

7. 3 стадия - по отечественной классификации; Т₃ Nх+М₀Р₄ – по международной.

8. Правостороннюю гемиколэктомию с илеотрансверзоанастомозом.

9. Радикальные операции: левосторонняя гемиколэктомия; резекция поперечно-ободочной кишки; резекция сигмовидной кишки; операция Гартмана. Паллиативные операции: обходные анастомозы и колостомы.

10. Возможные осложнения: непроходимость кишечника, кровотечение, перифокальные инфильтраты (абсцессы), перфорация опухоли или стенки кишки выше опухоли. При осложнениях – предпочтение многомоментным (2-3) операциям.

11. О тромбоэмболии легочной артерии. Срочно на месте произвести ЭКГ, рентгенографию грудной клетки. Лечение: обезболивание, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, сердечно-сосудистые средства (как при инфаркте миокарда). Если не решен вопрос об экстренном удалении тромба-эмбола из легочной артерии, то – тромболитическая терапия.

Ситуационная задача №13

В хирургическое отделение поступила больная Р., 63 лет, с направительным диагнозом поликлиники – «геморрой, осложненный кровотечением». Из анамнеза выяснено, что в течение многих лет больная страдает запорами, хроническим геморроем. В последние пять месяцев появились периодические небольшие кровотечения из прямой кишки при дефекации. Кровь темная, иногда имеет примесь слизи, выделяется вместе с каловыми массами. Признаков кишечного дискомфорта и болей внизу живота нет, аппетит не нарушен.

В анамнезе: операция по поводу кисты яичника (удаление правого яичника 10 лет назад); ИБС, гипертоническая болезнь с повышением АД до 200/100 в течение последних 5-6 лет; варикозное расширение вен нижних конечностей.

При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты, питание хорошее. Периферические лимфоузлы не увеличены. Имеется расширение подкожных вен на обеих нижних конечностях, небольшая отечность голеней и стоп. Температура тела 36,8°С. Пульс 86 в минуту, ритмичный. АД – 170/90 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево, тоны приглушены, акцент II тона на аорте. В легких дыхание везикулярное, ослабленное. Язык влажный, частично обложен белым налетом. Живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, дизурических расстройств нет.

- Анализ крови: эр.-3,1 Т/л, Нв-102 г/л, лейкоциты-12,4×10⁹/л, п/я–10, с/я–62, СОЭ–48 мм/ч.

• Анализ мочи без особенностей.

• Пальцевое исследование прямой кишки: в области анального отверстия видны геморроидальные узлы без признаков воспаления; исследование безболезненно. Кончиком пальца (на расстоянии 10-12 см от ануса) определяется плотное, бугристое, смещающееся образование на правой боковой стенке кишки. На перчатке – следы темной крови и слизи.

Через 2 недели с момента госпитализации, после дообследования и подготовки, больная оперирована.