Эталоны ответов к ситуационной задаче №26

1. Диагноз основной: Посттромбофлебитическая болезнь (синдром), варикозно-язвенная форма. Осложнения: Трофическая язва левой голени.

Сопутствующий: ИБС.Гипертоническая болезнь, Желчно-каменная болезнь.

2. Заболевание является исходом перенесенного 6 лет назад тромбоза глубоких вен левой н/конечности.

Основные факторы, лежащие в основе заболевания: 1) механическая преграда на пути тока крови; 2) регургитация крови в глубоких венах; 3) сброс крови через перфоранты в подкожную венозную сеть.

3. Проходимость глубоких вен исследуется с помощью проб Дельбе-Пертеса и Пратта -1; для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробы Пратта-2, Шейниса, Тальмана. О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить пробы Троянова-Тренделенбурга и Гаккенбруха.

4. Ультразвуковая допплерография (с пробой Вальсальвы); дуплексное сканирование; рентгеноконтрастная флебография (охарактеризовать разновидности ее).

5. Различают первичное варикозное расширение вен и вторичное. Последнее является осложнением или проявлением различных заболеваний глубоких вен: врожденной ангиодисплазии (синдром Клиппеля-Треноне), врожденных артериовенозных фистул (синдром Паркса-Вебера-Рубашова), посттромбофлебитической болезни.

Дифференциальная диагностика проводится с учетом анамнеза заболевания, клинических проявлений, инструментальных исследований.

6. Ведущим синдромом является хроническая венозная недостаточность. В основе ее - врожденная или приобретенная клапанная неполноценность, а также неполноценность мышечно-эластической структуры венозной стенки, вследствие чего отток крови осуществляется не по магистральным сосудам, а по коллатеральным системам.

7. Целесообразно провести вначале консервативное лечение, направленное на санацию трофической язвы. После полного обследования, с учетом осложненного течения, очевидно, следует решить вопрос в пользу оперативного лечения.

8. Консервативное лечение основано на сочетании компрессионных методов и медикаментозной терапии. Медикаментозное лечение направлено на повышение тонуса вен (детралекс, анавенол, венорутон, эскузан), улучшение лимфодренажной функции и микроциркуляции (детралекс, триампур, трансевазин, дезагреганты), подавление воспаления (антибиотики, антиоксиданты, НПВС). Медикаментозное лечение проводится курсами длительностью до 2-2,5 мес.

9. Хирургическое лечение показано после завершения процесса реканализации глубоких вен (2 и 3 стадии заболевания). Противопоказания: 1-я стадия болезни, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

10. 1) Сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Линтона или Фелдера.

2) Операции, направленные на коррекцию клапанного аппарата (восстановление разрушенных или создание искусственных внутри- и внесосудистых клапанов).

3) Шунтирующие операции (операция Пальма и др.).

Ситуационная задача № 27

В хирургическое отделение скорой помощью доставлена больная К., 56 лет, с направительным диагнозом: “Острый панкреатит? Перитонит?” Предъявляет жалобы на боли в животе, больше в левой половине, тошноту, повторную рвоту, задержку стула и газов. Давность заболевания - около суток.

Из анамнеза выяснилось, что последние 6-7 мес. у больной периодически возникали схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся вздутием его, запорами с последующим обильным зловонным стулом. Пользовалась слабительными, клизмами. Отмечает снижение аппетита, похудание за этот период на 10-12 кг. Ранее оперирована по поводу острого аппендицита (10 лет назад) и миомы матки (4 года назад), Лечится периодически у терапевта по поводу ИБС, гипертонической болезни.

При осмотре - состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей без трофических нарушений. Температура тела - 36,8^ОС. Пульс - 110 в мин., ритмичный. АД - 110/70 мм рт.ст. (рабочее - 160/90.). Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких ослабленное дыхание. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации умеренно напряжен и болезнен в левой половине. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины не выражены. Аускультативно-перистальтические шумы кишечника не прослушиваются. Стула не было 4 дня, газы не отходят.

При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке не выявлено, определяется положительный симптом Обуховской больницы.

-Общий анализ крови: Эр. - 3,6 Т/л, Нв. - 110 г/л, Л. - 14,1 Г/л, п. - 12, с. - 64, э. - 2, л. - 20, м. - 2, СОЭ - 54 мм/ч.

- Общий анализ мочи: уд.вес -1017, белок - 0,15г/л, эр. - 1-2 в п/зр., л.-8-12, бактерии - ++

- Глюкоза крови: 6,1 ммоль/л

- ЭКГ: синусовый ритм 108 в мин., отклонение эл. оси влево, признаки гипертрофии левого желудочка с перегрузкой.

- Обзорная рентгенография брюшной полости: в боковых отделах живота определяются чаши Клойбера в небольшом количестве, умеренная пневматизация кишечника.