Эталоны ответов к ситуационной задаче № 19

1. Диагноз основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.

Осложнения: механическая желтуха.

Сопутствующий: ИБС, гипертоническая болезнь. Варикозное расширение вен н/конечностей.

2. С опухолью головки поджелудочной железы; со всеми заболеваниями, сопровождающимися желтухой.

3. Определить группу крови и резус-принадлежность, коагулограмму, ионограмму.

Лабораторная диагностика включает также исследование холестерина крови, В- липопротеидов, щелочной фосфатазы, трансаминаз (АСТ и АЛТ), уровня амилазы, осадочных проб (тимоловая и др.), мочевины и креатинина.

4. Наличие симптома Курвуазье.

5. Методы прямой холангиографии (ЧЧХГ, ЭРХПГ и др.).

Больной необходимо выполнить ЭРХПГ.

6. Гнойный холангит; абсцессы печени; гепатит; билиарный цирроз печени; печеночная недостаточность; гепаторенальный синдром; холемические кровотечения.

7. Необходимо хирургическое лечение.

8. Оперативное вмешательство следует осуществить в течение 3-5 дней с момента госпитализации. Предпочтение следует отдать эндоскопическим методам операции: первый этап - эндоскопическая ПСТ с восстановлением желчетока; второй этап - лапароскопическая холецистэктомия после устранения желтухи и при стабильном состоянии больной. Более травматичен и чреват осложнениями вариант открытого оперативного вмешательства - холецистэктомия, холедохолитотомия и наружное дренирование желчных путей.

9. Панкреатодуоденальная резекция, холецистоеюностомия, гепатикоеюностомия.

Ситуационная задача № 20

В поликлинику на прием к хирургу пришла больная А., 63 лет, с жалобами на ноющие боли в животе, больше в правой половине, тошноту.

Заболела около недели назад, когда без видимой причины возникли сильные боли постоянного характера в правой половине живота, тошнота, 3 раза был жидкий стул. Больная занималась самолечением, считая, что “отравилась”. В последующие дни боли в животе утихли, приняли ноющий характер.

Из анамнеза выяснилось, что периодические боли в правой половине живота отмечаются у больной в течение года. Страдает много лет запорами. 6 лет назад перенесла вирусный гепатит. Лечится амбулаторно по поводу ИБС, гипертонической болезни.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледноваты. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 37,2⁰С. Пульс -80 в мин., ритмичный. АД - 170/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, ритм правильный. В легких везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой половине. Справа от пупка определяется плотное неподвижное малоболезненное образование размерами около 7 х 6 х 5 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Стула не было 2 суток. При ректальном пальцевом исследовании патологических образований не выявлено, на перчатке следы кала обычной окраски.

- Анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв-134 г/л, лейкоциты-10,2Г/л, п.- 9, с.- 69, лимф.-15, мон.-2. СОЭ-35 мм/ч.

- Анализ мочи: уд.вес - 1016, белка и сахара нет, лейкоциты - 4-6-8 в п/зр.

- Глюкоза крови - 5,2 ммоль/л