Диагностика лёгочной гипертензии

Клинические симптомы, могущие указывать на наличие лёгочной гипертензии:

• Одышка, имеющая характерные особенности:

1) присутствует в покое

2) усиливается при незначительной физической нагрузке

3) сохраняется в положении сидя

• Снижение толерантности к физической нагрузке

• Боли в грудной клетке (из-за расширения ствола лёгочной артерии и ишемии

миокарда правого желудочка)

• Головокружение и обморочные состояния при физической нагрузке, так как правый желудочек не способен увеличить сердечный выброс адекватно потребностям, возросшим при нагрузке.

• Возможно появление охриплости голоса у больных с лёгочной гипертензией

из-за сдавления возвратного гортанного нерва расширенным стволом

лёгочной артерии.

• При развитии недостаточности правого желудочка присоединяются отёки на ногах,

боли в правом подреберье (из-за увеличения печени).

Вышеуказанные клинические симптомы носят неспецифический характер и не являются патогномоничными.

При вторичной лёгочной гипертензии (2,3,4,5 группы) следует иметь ввиду симптомы основного заболевания или ассоциированного патологического состояния.

При случайном выявлении легочной гипертензии необходимо направить пациента в специализированное учреждение для выявления основной причины.

Физикальные данные:

• Диффузный цианоз (из-за артериальной гипоксемии и сниженного сердечного выброса). Существенным отличием лёгочного цианоза от сердечного считают периферическую вазодилатацию в результате гиперкапнии, поэтому руки у больных обычно тёплые.

• При правожелудочковой сердечной недостаточности выявляют набухание шейных вен как на вдохе, так и на выдохе.

• Выявление эпигастральной пульсации у основания мечевидного отростка – признак

гипертрофированного правого желудочка.

• Аускультативно:

- систолический «клик» и акцент II тона над лёгочной артерией (II межреберье слева).

- фиксированное (не зависящее от фаз дыхания) расщепление II тона. Во II межреберье

слева от грудины выслушивают систолический шум изгнания «Грехэм-Стила». Там же

возможен мягкий диастолический шум недостаточности клапана лёгочной артерии.

- систолический шум в проекции трёхстворчатого клапана в результате его

недостаточности (шум усиливается на вдохе).

Важно отметить, что клинические симптомы (субъективные и объективные) позволяют лишь заподозрить наличие лёгочной гипертензии, но не являются критериальными для постановки диагноза.

Основные методы неинвазивной диагностики легочной гипертензии

1. ЭКГ – можно выявить следующие признаки гипертрофии или перегрузки правого предсердия и/или правого желудочка: отклонение ЭОС вправо; высокоамплитудный зубец R (≥5мм) в V1 при условии R/S≥1; смещение переходной зоны к левым грудным отведениям (V4, V5), гипертрофия правого предсердия (зубец P≥2,5мм в отведениях II, III, и AVF).

2. Для ранней скрининговой диагностики большое значение имеет ЭХОКГ.

Лёгочная гипертония возможна: максимальная скорость струи трикуспидальной регургитации 2,9-3.4 м/с; систолическое давление в легочной артерии 37-50 мм рт. ст. без или при наличии других эхокардиографических признаков легочной гипертонии. ЛАДср 25-30 мм рт ст.

Легочная гипертония вероятна: максимальная скорость струи трикуспидальной

регургитации ≥ 3,4 м/с; систолическое давление в легочной артерии ≥ 50 мм рт.

ст. без или при наличии других эхокардиографических признаков легочной

гипертонии. Значения ЛАДср >30 мм рт ст.

3. При рентгенологическом исследовании: повышение прозрачности легочных полей на периферии вследствие обеднения легочного рисунка, выбухание ствола и левой ветви легочной артерии, формирующих II дугу по левому контуру сердца (прямая проекция), расширение корней легких, увеличение правых отделов сердца.

4. Исследование функции внешнего дыхания – для выявления обструктивных или рестриктивных изменений с целью дифференциальной диагностики лёгочной гипертензии и уточнения тяжести поражения легких.

Важным является исследование диффузионной способности легких (DLCO) для дифференциальной диагностики ЛГ, поскольку у некоторых больных даже при нормальных показателях функции внешнего дыхания могут быть нарушения DLCO.

Дополнительные методы неинвазивной диагностики легочной гипертензии (проводятся

в лечебных учреждениях третичного уровня)

1. Компьютерная томография: играет важную роль в дифференциальной диагностике

легочной гипертензии при поражении легочной паренхимы, обусловленной

эмфиземой легких, интерстициальными легочными болезнями.

2. Определение газов крови: Важно исследование напряжения кислорода и углекислого

газа (PaO2 и PaСO2) в артериальной крови.

3. Другие исследования: ночная пульсоксиметрия и полисомнография; контрастная КТ-

ангиография легочных артерий; вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких;

магнитно-резонансная томография сердца.

Инвазивные методы диагностики лёгочной гипертензии (проводятся в лечебных учреждениях третичного уровня)

1. Основным методом и золотым стандартом диагностики лёгочной гипертензии является катетеризация правых отделов сердца, которая позволяет определять следующие параметры: давление в правом предсердии, давление в правом желудочке; систолическое, диастолическое и среднее легочное артериальное давление; давления заклинивания в легочной артерии. Для расчета легочного сосудистого сопротивления необходимо определение сердечного выброса.

При катетеризации правых отделов сердца у больных с ЛАГ обязательно проведение вазореактивного теста с оксидом азота или илопростом для определения тактики начальной ЛАГ-специфической терапии.

2. Ангиопульмонография - выявление дистальных обструкций легочного сосудистого русла (у больных с подозрением на хроническую ТЭЛА).

Лабораторные исследования:

Диагностическим биомаркером лёгочной гипертензии является повышение уровня мозгового натрий-уретического пептида (BNP и Pro-BNP).

Исследования, доступные в Кыргызстане для диагностики лёгочной гипертензии:

1. ЭХОКГ (неинвазивный метод)

2. Катетеризация правых отделов сердца (инвазивный метод) – проводится в лечебных учреждениях третичного уровня