Лечение обострения бронхиальной астмы в условиях лечебного учреждения первичного звена под контролем врача

1. Бронхолитическая терапия:

Сальбутамол (дозированный ингалятор) через спейсер 4-8 вдохов каждые 20 мин первый час, далее – до 10 вдохов каждые 1-2ч.

или

Сальбутамол через небулайзер (в сочетании с физ. раствором): 2,5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2,5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.

или

Ипратропия бромид 2 мл через небулайзер (в сочетании с физ.раствором) повторять каждые 20 минут 3 раза в течение 1 часа

2. Если у пациента не наступает облегчения через 10-20 минут после начала приема Сальбутамола, или, если у больного тяжелый приступ астмы, то следу­ет добавить:

Преднизолон 50-60 мг внутривенно струйно медленно на физиологическом растворе

или

если больной может глотать - Преднизолон 30-60 мг в таблетках внутрь или другой глюкокортикостероид в эквивалентной дозе (и далее коротким курсом 30-60 мг/день внутрь в течение 5-7 дней с последующей полной одномо­ментной отменой)

3.Кислород (по доступности)- до достижения SaО₂=93-95%.

После купирования острых астматических приступов, снижения суточной потребности в сальбутамоле и увеличения скорости выдоха:

• назначается базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), если она не проводилась ранее;

• если обострение бронхиальной астмы наступило на фоне базисной терапии ИГКС, то

суточная доза ИГКС увеличивается в 1,5 раза от исходной

Показания к госпитализации:

1. Тяжелое обострение астмы (в том числе Status asthmaticus).

2. Пациенты с любым из признаков тяжелого приступа астмы, сохраняющегося после

первоначального лечения.

3. Отсутствие эффекта от лечения приступа удушья в течение часа.

4. Наличие у больного тяжелых приступов удушья или нарастание одышки в сочетании с

другими симптомами в течение последней недели и более.

5. Обострение астмы у пациента, у которого в анамнезе по поводу обострения астмы

проводилась интубация (ИВЛ).

Лечение тяжелого приступа (обострения) астмы в стационаре

1.Придать удобное положение сидя, опустив ноги вниз.

2. Кислород со скоростью 5 л/мин при Sa0₂< 88%, до­вести до уровня Sa0₂= 92-95%

3.Сальбутамол 2,5-5 мг или Ипратропия бромид 500мкг через небулайзер (в сочетании с физиологическим раствором) повторять каждые 20 минут 3 раза в течение 1 часа

или

Сальбута­мол (ДАИ) по 8-10 ингаляционных доз через спейсер каждые 20 минут в течение 1 часа (или Ипратропия бромид в аналогичной дозе). Затем повторять ингаляции Сальбутамола (с Ипратропия бромидом или без) через 1 час, обычно в течение 2-4 часов до улучшения клинических симптомов, МСВ, Sa0_2. В последующем повторять ингаляции Сальбутамола (или Ипратропия бромида) через каждые 4-6 часов.

4. Преднизолон 1мг/кг/сут или другой глюкокортикостероид в эквивалентной дозе внутривенно струйно медленно на физиологическом растворе.

Как только больной сможет принимать препараты внутрь, добавить перорально преднизолон 30-60 мг/сутки (из расчета 0,5-1 мг/кг/сутки) в течение 5-7 дней с последующей полной одномоментной отменой. Ежедневную дозу преднизолона можно назначить для однократного приема или разделить на два раза в день: утром и в обед после еды.

6. В случае рефрактерности — магнезия внутривенно-капельно (2 г за 20 мин), ИВЛ.

7. Антибиотики назначаются только в случае рентгенологически верифицированной пневмонии. Предпочтительно - макролиды, цефалоспорины III поколения, респираторные фторхтнолоны.

8. При длительном приступе возможно развитие дегидратации, т.к. в связи с нарушением дыхания больной не может пить. Поэтому суточное потребление жид­кости может быть больше обычного. Соблюдать осторожность больным пожилым и с сердечной недостаточностью.

При приступе (обострении) астмы противопоказаны:

• Седативные препараты

• Вибромассаж

После купирования острых астматических приступов, снижения суточной потребности в короткодействующих бронхолитических препаратах (Сальбутамоле) и увеличения скорости выдоха, через 2-3 суток назначаются ингаляции Беклометазона в суточной дозе, в 2 раза превышающую суточную дозу препарата, применяемого при контролируемом течении.

Во время пребывания в стационаре рекомендуется обучение пациента навы­кам правильной техники ингаляции и пикфлоуметрии.

Показания к госпитализации в ОРИТ

Больные с тяжелым обострением бронхиальной астмы и отсутствием поло­жительного эффекта от начальной терапии в течение 3-х часов в сочетании с одним из перечисленного:

• ЧД> 25 в минуту

• Пульс > 110 ударов в минуту или брадикардия < 50 в минуту

• МСВ < 250 л/минуту или < 50% от должной после применения β₂-агонистов короткого действия в течение 3 часов

• SaO2<90%

• Аускультативная картина «немого легкого»

• Ра0₂< 55 мм ртст

• РаС0₂> 45 мм рт ст., рН<7,3

• Гипоксемическая и/или гиперкапническая кома/спутанность сознания

Абсолютные показания для ИВЛ

• Нарушение сознания (сопор, кома)

• Остановка дыхания

• Остановка сердца или фатальные аритмии сердца.

• Нестабильные гемодинамические показатели:

АДсист.<70 мм.рт.ст., ЧСС<50 или >160 в минуту

• Выраженное утомление дыхательных мышц

Критерии перевода из ОРИТ в терапевтическое отделение

1. Полное купирование астматического статуса

2. Уменьшение тяжести обострения БА:

• свободное отхождение мокроты

• ЧД< 25 в минуту

• Пульс< 110уд.в минуту

• МСВ > 250л/мин или > 50% от должной

• Sa0₂>90%

Показание для выписки из стационара

Легочные функции (ОФВ1 или МСВ) в норме или > 75% от наилучшего показателя

до приступа).

Перед выпиской больной с астмой должен иметь

• Выписной эпикриз (выписку из стационара), в котором должны быть указаны все проведенные обследования, а также рекомендации по дальнейшему лечению.

• Рецепт на пероральный преднизолон если необходимо (доза и продолжительность приема оп­ределяется индивидуально)

• Ингаляционный глюкокортикостероид

• Сальбутамол

• Пикфлоуметр

• Спейсер

• Знания и навыки правильной техники ингаляции, пикфлоуметрии

Диспансеризация

1. Больной с астмой должен наблюдаться у семейного врача.

2. Во время амбулаторного наблюдения семейному врачу следует отработать

индивидуальный план длительного лечения астмы.

3. Все больные бронхиальной астмой должны пройти обучение по специальной

образовательной программе (астма-школу).

4. При необходимости должна осуществляться консультация специалиста:

пульмонолога или аллерголога.

5. Осмотр оториноларинголога, стоматолога, гастроэнтеролога (при ГЭРБ), паразитолога

(с целью профилактики гельминтоза).