3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований:

По скорой помощи при подозрении на осложненные грыжи – подсчет количества лейкоцитов в крови, потом общеклинический анализ крови с выявлением изменений в лейкоцитарной формуле – ее сдвиг влево, увеличение СОЭ. Общеклинический анализ мочи (изменения возможны при скользящей грыже с мочевым пузырем в грыжевом мешке и при перитоните). Выполнение обзорной рентгенограммы брюшной полости при подозрении на наличие осложнений грыжи («чаши» Клойбера и затемнение).

4. Дифференциальный диагноз:

При синдроме грыжевого выпячивания проводится:

между осложненными грыжами (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз) и неосложненными;

между паховыми грыжами и бедренными

между паховыми грыжами и липомами, опухолями, инфильтратом с воспалением лимфатических узлов в паховом участке, водянкой оболочек яичка и семенного канатика.

5. Клинический диагноз:

Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания, имеющиеся осложнения, - на основании клинико-статистичной классификации (смотри Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).

6. Организационно лечебная тактика:

Определяется необходимость госпитализации для планового или ургентного оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия).

При лечении осложненных грыж важное значение имеет определение жизнеспособности защемленной кишки. Признаки жизнеспособности кишки: бледно-розовый цвет и блеск серозной оболочки, эластичность стенки кишки, наличие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Если мероприятия к возобновлению жизнеспособности кишки не приносят результат, выполняют резекцию некротического участка кишки, дополнительно мобилизовав и удалив 35-40 см приводящей петли и 15-20 см отводящей петли кишки.

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:

1. Важность изучения течения заболеваний, которые относятся к синдрому грыжевому

выпячивания?

2. Что обнаруживают при опросе больного с синдромом грыжевого выпячивания ?

3. Почему важно обнаружить все жалобы, у больного с синдромом грыжевого выпячивания ?

4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с синдромом грыжевого выпячивания ?

5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с синдромом грыжевого выпячивания ?

6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение синдрома грыжевого выпячивания ?

7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни ?

8. Что обнаруживают при осмотре пахового участка ?

9. Почему возможно возникновение выпячивания в паховом участке ?

10. Какие изменения можно обнаружить при пальпации выпячивания стенки живота ?

11. Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании паховых колец ?

12. Особенности физиікального обследования больного с подозрением на защемленную грыжу ?

13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на невправимую грыжу ?

14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на копростаз и воспаление грыжи ?

15. Особенности физикального обследования больного с подозрением на паховую, бедренную, пупочную и вентральную послеоперационную грыжи ?

16. На чем базируется обоснование предварительного диагноза заболеваний при синдроме грыжевого выпячивания ?

17. По каким принципами формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза ?

18. Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнение ?

19. Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистичную классификацию болезней ?

20. Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных с грыжами и для предупреждения синдрома “малой брюшной полости”?

Література

Базовая:

1. Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2. Материал лекций.

Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти

стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях.

Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.

Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М.: Медицина 1983.

5.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина 1990.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

промежуточного контроля знаний по

“Синдромому грыжевого выпячивания”

для студентов ІV курса медицинского факультета

Письменное решение в домашних условиях клинического задания

Формы промежуточного контроля знаний и умений:

1. Самостоятельно, в условиях внеаудиторной подготовки (в домашних условиях, общежитии), в письменном виде решить ситуационное клиническое задание из одного из учебных элементов, которые входят в синдром, который выучили.

2. При решении ситуационного клинического задания, опираясь на условия, в письменном виде сформулировать:

   • Предварительный диагноз

   • диагностическую программу (перечислить методы исследования и последовательность их выполнения с анализом возможных результатов)

   • дифференциальную диагностику двух заболеваний, наиболее достоверных в данном случае

   • клинический диагноз

   • лечебную программу

3. На следующем практическом занятии письменная работа подается для проверки преподавателю, который оценивает уровень усвоения профессионально ориентированной задачи.

Ниже наводится образец ситуационного клинического задания и алгоритм его письменного решения:

ЗАДАЧА

Больная 35 лет обратилась к врачу сельской амбулатории с жалобами на наличие выпячивания в паховом участке слева, которое появилось после поднятия избыточного веса, безболезненное. Из анамнеза: больная отмечает, что в течение около 5 лет выпячивание появляется периодически после поднятия избыточного веса и сильного кашля, в горизонтальном положении исчезает; труд связан со строительством, которое часто нуждается в поднятии избыточного веса. При объективном обследовании: больная повышенного веса, слева в паховом участке ниже линии паховой складки являются выпячиванием приблизительно 3*3 см, при пальпации безболезненное, легко вправимое в вертикальном положении, а в горизонтальном положении исчезает; при перкусии выпячивания – тимпанит, при аускультации – шумы перистальтики.

1. В письменном виде сформулировать обоснование предварительного диагноза:

2. В письменном виде определить необходимую диагностическую программу и проанализировать полученные результаты:

3. В письменном виде провести дифференциальный диагноз похожих заболеваний:

4. В письменном виде сформулировать полный клинический диагноз:

5. В письменном виде определить и обосновать необходимую лечебную программу:

Правильный письменный ответ:

1. Учитывая жалобы больной на наличие безболезненного выпячивания в левом паховом участке,которое появилось после поднятия избыточного веса; даные анамнеза заболевания, которые свидетельствуют, что выпячивание появляется периодически в течение п,яти лет после поднятия избыточного веса и сильном кашле, исчезает в горизонтальном положении; данные анамнеза жизни – женщина работает на строительстве, что связано с частым поднятием избыточного веса; при осмотре – больная избыточного веса, слева в паховом участке ниже паховой складки есть выпячивание, приблизительно 3х3 см, при пальпации – безболезненное, легко вправляется в вертикальном положении, в горизонтальном положении исчезает, при перкусии выпячивания – тимпанит, при аускультации – шумы перистальтики, - можно установить предварителбный диагноз: Бедренная вправимая грыжа слева.

2. Для подтверждения диагноза “Бедренная вправимая грыжа слева” нет необходимости выполнять дополнительные методы исследования (лабораторные и инструментальные), достаточно физикальных методов обследования: обзор, пальпация, перкусия, аускультация выпячивания. Для подготовки и проведения лечения, чтобы знать состояние организма больного, наличие сопутствующих и необнаруженных заболеваний, для выполнения оперативного вмешательства и для контроля эффективности лечения нужно выполнить: 1) клинический анализ крови; 2)клинический анализ мочи; 3) биохимический анализ крови; 4) сахар крови и мочи; 5) коагулограмму; 6) группу крови и резус; 7) ЭКГ; 8) ФЛГ; 9) консультация гинеколога. Нужно проанализировать возможные патологические изменения в анализах и исследованиях у больного при этом заболевании, его осложнениях или сопутствующих заболеваниях.

3. Наличие некоторых похожих клинических проявлений заболевания больной по клиническому заданию и паховой вправимой грыжи слева предопределяет необходимость проведения дифференциальной диагностики между ними. Такими похожими проявлениями является: жалобы на наличие безболезненного выпячивания в паховом участке слева, анамнестический – выпячивание в обоих случаях может существовать в течение длительного периода времени, при осмотре – выпячивание в паховом участке слева, при пальпации безболезненное, при перкусии – тимпанит, при аускультации – прослушиваются шумы перистальтики. Необходимости проведения дополнительных методов исследования для уточнения диагнозов при этих заболеваниях нет, потому их не анализируем. При выборе других заболеваний для дифференциальной диагностики анализ похожих и отличных проявлений в результатах лабораторных и инструментальных исследований обязательный. Однако, внимательное сравнение даже похожих проявлений и исключения патогномонических симптомов, характерных только для одного из этих заболеваний, позволяет исключить один из диагнозов. Так, в условиях задания больная жалуется на наличие безболезненного выпячивания в паховом участке слева, что возникло после поднятия избыточного веса, тогда как при паховой вправимой грыже слева безболезненное выпячивание будет чаще у мужчин;; из анамнеза болезни - в условиях задания выпячивания у больной периодически появляется после поднятия избыточного веса или при сильном кашле, тогда как при паховой вправимой грыже слева выпячивание будет существовать достаточно длительное время, но чаще у мужчин; из анамнеза жизни – в условиях задания пациент женщина, а у женщин чаще возникают бедренные грыжи, тогда как паховые грыжи чаще возникают у мужчин; при осмотре – в условиях задания выпячивания находится в паховом участке слева ниже паховой складки, которая является характерным для бедренной грыжи, тогда как при паховой грыже выпячивания будет находиться выше паховой складки; при пальпации – в условиях задания выпячивание безболезненно вправляется в вертикальном положении, а в горизонтальном исчезает самостоятельно, тогда как при паховой вправимой грыже выпячивания исчезает при пальпации в вертикальном и горизонтальном положениях, но при пальцевом исследовании пахового канала можно обнаружить пульсацию нижней эпигастральной артерии. Если она пальпируется извне от грыжевого мешка, то это – прямая паховая грыжа, а если к середине от него – косая. Необходимости проведения дополнительных методов исследования для уточнения диагнозов при этих заболеваниях нет, потому их не анализируем. При выборе других заболеваний для дифференциальной диагностики анализ похожих и отличных проявлений в результатах лабораторных и инструментальных исследований обязательный. Проведя такое детальное сравнение и определяя отличия проявлений бедренной вправимой грыжи слева от кардинальных проявлений паховой вправимой грыжи слева, диагноз паховой вправимой грыжи слева можно исключить.

4. Левосторонняя вправимая бедренная грыжа .

5. Консультация хирурга ЦРБ для решения вопроса планового оперативного вмешательства. Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.

Лечение неосложненных грыж – плановое оперативное вмешательство: герниотомия с пластикой грыжевых ворот с натяжением тканей (аутопластика) или без натяжения тканей с помощью вспомогательных материалов (аллопластика), поэтому нужна консультация хирурга ЦРБ для плановой госпитализации и плановой операции после подготовки кишечнику (очистительные клизмы), операционного поля (выбрить кожу в месте вмешательства), проведения премедикации ( атропин 1 мл подкожно и димедрол 1 мл подкожно за 30 минут до операции). После операции – обезболивание (кетонал 2 мл 3 раза в день, со вторых суток после операции – в виде таблеток 3 дня), перевязки, диета – стол 1а и активация режима со второго дня после операции.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА