4. Дифференциальный диагноз:

Дифференциальная диагностика (проводится в зависимости от стадии патологического процесса – реактивная стадия, токсичная стадия и терминальная стадия перитонита):

А) Дифференциальная диагностика в реактивной стадии:

проводится с группой заболеваний, которые имеют подобные патогенетические синдромы:

болевой, воспалительный, диспепсический:

а) острые воспалительные хирургические заболевания органов брюшной полости

- острый деструктивный аппендицит

- острый деструктивный холецистит

- острый некротический панкреатит

- острая непроходимость кишечника

- перфорация полого органа

б) острая урологическая патология

- острый пиелонефрит

- мочекаменная болезнь

в) острая гинекологическая патология

- перекрут и перфорация кисты яичника

- гнойный сальпингит

- внематочная беременность

г) острая терапевтическая патология

- сепсис

- инфаркт миокарда

- неспецифический язвенный колит, токсично септический вариант

Б) Дифференциальная диагностика в токсической стадии:

- дифференциальная диагностика проводится из мезентериотромбозом

В) Дифференциальная диагностика в терминальной стадии (с коматозными состояниями другого генеза):

- гипогликемическая кома

- гипергликемическая кома

- уремическая кома

5. Клинический диагноз:

Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клинико-статистической классификации (смотри «Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004»).

6. Организационно лечебная тактика:

Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.

При острых воспалительных заболеваниях брюшной полости – как правило, ургентная операция, которая завершается санацией и дренированием брюшной полости через отдельные контрапертуры (2-6).

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:

1.Важность изучения течения заболеваний, которые относятся к перитонеальному синдрому?

2. Что обнаруживают при опросе больного с перитонеальным синдромом ?

3. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с перитонеальным синдромом ?

4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с перитонеальным синдромом ?

5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с перитонеальным синдромом ?

6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение перитонеального синдрома ?

7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни ?

8. Что обнаруживают при осмотре больного и его живота ?

9. Почему возможно возникновение изменений цвета кожи, склер, и слизистых при перитонеальном синдроме ?

10. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при перитонеальном синдроме?

11. Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании влагалища и прямой кишки при перитонеальном синдроме ?

12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острый перитонит ?

13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на перфорацию желудка и ДПК ?

14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на перфорацию кишечника ?

15. Особенности физикального обследования больного с подозрением на развитие деструктивных форм заболеваний, которые принадлежат к перитонеальному синдрому ?

16. На чем базируется обоснование предварительного диагноза заболевания при перитонеальном синдроме ?

17. На каких принципах формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза ?

18. Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнения ?

19. Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней ?

20. Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных с перитонеальным синдромом и при деструктивных формах заболеваний, которые его вызывают и развитии осложнений ?

Литература

Базовая:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2. Материал лекции.

Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Острый аппендицит. Под ред. В.И. Колесова. – Ленинград: Медгиз, 1959.

5.Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.- М.: Медицина, 1990.

6.Русанов А.А. Аппендицит.- М.: Медицина, 1979.

7.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы.- Симферополь, 1997.

8.Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002.

9.Попов В.А. Перитонит. Ленинград, «Медицина».- 1985.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия

Учебный элемент 12. Перитонеальный синдром:

«Общие понятия о причинах развития перитонеального синдрома: перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация тонкой и толстой кишок»

для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль 1. Неотложная абдоминальная хирургия и проктология.

Смысловой модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.

Учебный элемент 10. Перитонеальный синдром в следствие перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорации тонкой и толстой кишок.

Определение: Перитонеальный синдром возникает как осложнение, а точнее закономерное следствие, или этап негативного развития разных острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. При подозрении на возникновение перитонеального синдрома больному показана срочная консультация хирурга, а при его подтверждении - срочная госпитализация в хирургическое отделение для дообследования и выполнения ургентной операции.

Наиболее частыми причинами перитонеального синдрома является перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация тонкой и толстой кишок, деструктивные формы острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита (панкреонекроз), острая кишечная непроходимость.

Учебный элемент:

1. Перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки – При прорыве пораженного язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, злокачественной опухоли желудка, или травматическом повреждении органа, в свободную брюшную полость поступает гастродуоденальное содержание, которое действует на брюшину как химический, физический, а затем и бактериальний раздражитель со следующим развитием перитонита.

2. Перфорация тонкой и толстой кишок - Возникает как осложнение болезни Крона, неспецифического язвенного колита, злокачественной опухоли толстой кишки, при распаде и непроходимости, брюшном тифе со последующим развитием перитонита.

Клинические проявления перфоративної язвы:

А) Основные симптомы перфоративной язвы (триада Мондора):

- внезапно возникающая резкая ("кинжальная") боль в верхнем отделе живота;

- язвенный анамнез или характерные "желудочные" жалобы;

- доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Б) Второстепенные симптомы перфоративної язвы:

- общесоматические нарушения (затруднено дыхание, брадикардия с переходом в тахикардию, снижение артериального давления);

- функциональные нарушения (одноразовая рвота, жажда, сухость, во рту, общая слабость, задержка дефекации);

- объективные проявления (вынужденое положение в постели - лежа на спине с подтянутыми к животу бедрами, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, позитивные патогномонические симптомы).

В) Анамнез заболевания:

- наличие язвы в анамнезе - у 80-90% больных;

- "немые" язвы - у 10-15% больных;

- наличие продромальных симптомов (боль, тошнота, рвота).

Г) Клинические проявления зависят от стадии заболевания:

• стадия шока (до 6 часов с начала перфорации);

- стадия мнимого благополучия (6-12 часов с начала перфорации);

- стадия перитонита (свыше 12 часов с начала перфорации).

Факторы, которые влияют на клинику перфоративной язвы:

- стадия клинического процесса (шок, мнимое благополучие, перитонит);

- особенности течения или локализации перфорации (прикрытая перфорация, атипичная перфорация);

- состояние защитных сил организма;

- сочетание перфорации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение, пенетрация, стеноз).

Конечные цели занятия по учебному элементу:

1.Формирование предыдущего диагноза

2.Диагностическая программа и анализ полученных данных

3.Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний, диф. диагностические таблицы с анализом)

4.Клинико-статистическая классификация заболевания и клинический диагноз

5.ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЕ:

А) Срочность госпитализации

Б) Срочность операции

В) Предоперационная подготовка

Г) Обезболивание

Д) Послеоперационное лечение

Е) Реабилитация больных

Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики по учебному элементому – Общие понятия о причинах развития перитонеального синдрома: Перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация тонкой и толстой кишок, который относится к перитонеальному синдрому.

Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:

1.Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний за 30 тестовыми задачами)

2.Теоретический опрос каждого студента с оценкой за вопросами:

• обоснование предварительного диагноза

• определение диагностической программы и анализ полученных данных

• проведение дифференциальной диагностики

• формирование клинического диагноза

• определение программы лечения

3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:

• анализ обзорных рентгенограмм при перфорации полостного органа

• проведение пробы Неймарка.