5.Клинический диагноз

Указываются нозологическая единица и форма хода заболевания, имеющиеся осложнение на основании клініко-статистичної классификации (смотри “Унифицированные клініко-статистичні классификации болезней органов пищеварения”. Ведомственная инструкция. Дзяк г.В., Березницкий я.С., Филипов ю.О. из пел. – Киев, Днепр, – VAL, 2004.)

6.Организационно лечебная тактика

Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.

Возможность применения специальной диеты, холода, лазерной коагуляции, электрокоагуляции, лекарственных препаратов (мазь Безорнил, Постеризан-форте, Ауробин, капсулы Детралекс, Цикло 3 форт, Флебодиа, Венолан), препаратов крови, оперативных вмешательств. Алгоритмы пополнения кровопотери.

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:

1.Важность изучения хода заболеваний, которые приводят к появлению синдрома острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?

2.Что обнаруживают при опросе больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?

3.Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?

4.Почему важно знать время и дату начала заболевания у больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?

5.Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?

6.Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение синдрома острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?

7.Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб, анамнеза

болезни и жизни?

8.Какие изменения возможно обнаружить при обзоре больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?

9.Какие изменения возможно обнаружить при физикальном обследовании больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?

10.Какие изменения возможно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки у больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?

11.На чем базируется обоснование предварительного диагноза?

12.Какую диагностическую программу необходимо назначить больному с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?

13.По каким принципам формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза?

14.Особенности дифференциальной диагностики острого и хронического кровотечения из верхней и нижней частей пищеварительного канала ?

15.Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнения ?

16.Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней ?

17.Какие показы к переливанию крови и ее компонентов ?

18.Какие показания для выбора оперативного лечения у больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?

19.Какие принципы предоставления догоспитальной медицинской помощи у больного с острым кровотечением в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта ?

20.Основные принципы консервативного лечения больного с синдромом острого и хронического кровотечения в полость нижнего этажа желудочно-кишечного тракта?

ЛИТЕРАТУРА

Базовая:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

8. Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2.Материал лекции.

Дополнительная:

1.Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Распереза Д.В. Кровотечения портального генеза. Вопросы диагностической и лечебной эндоскопии. – Ст.-П.-2001.

2.Крилов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. Неотложная гастроэнтерология. Руководство для врачей. - Ст.-П.: Изд-во «Питер». – 1997.

3.Ривкин В.Л., Дульцев Ю.В., Капуллер Л.Л. Геморрой и другие заболевания заднепро-

ходного канала. М.: Медицина, 1994.

4.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

5.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

6.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

промежуточного контроля знаний

“Синдромом острого и хронического кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта”

для студентов ІV курса медицинского факультета

Письменное решение в домашних условиях клинического задания

Формы промежуточного контроля знаний и умений:

1.Самостоятельно, в условиях внеаудиторной подготовки (в домашних условиях), в письменном виде решить ситуационное клиническое задание из одного из учебных элементов, которые входят в синдром, который изучали.

2.При решении ситуационного клинического задания, опираясь на условия, в письменном виде сформулировать:

• преварительный диагноз

• диагностическую программу (перечислить методы исследования и последовательность их выполнения с анализом возможных результатов)

• дифференциальную диагностику двух заболеваний, наиболее достоверных в данном случае

• клинический диагноз

• лечебную программу

3.На следующем практическом занятии письменная работа подается для проверки преподавателю, который оценивает уровень усвоения профессионально ориентированной задачи.

Образец алгоритма письменного решения ситуационного клинического задания смотри на стр. 27-29.

МЕТОДИЧЕСКАЯРАЗРАБОТКА

практического занятия

Учебный элемент 9. Синдром острого нарушения пассажа кишечного содержимого:

«Общие вопросы развития, диагностики и лечения острой механической кишечной непроходимости»

для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль 1. Неотложная абдоминальная хирургия и проктология.

Смысловой модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.

Учебный элемент 11. Острая механическая кишечная непроходимость.

Определение: Синдром острого нарушения пассажа кишечного содержимого является синдромом, который возникает при разных заболеваниях желудочного – кишечного тракта и определяется нарушением перистальтики и евакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки и общего состояния целостного организма.

При синдроме острого нарушения пассажа кишечного содержимого больному показана срочная консультация хирурга для решения вопросов срочной госпитализации больного в хирургическое отделение для выполнения ургентной операции. Причинами синдрома острого нарушения пассажа кишечного содержания могут быть осложнения грыж, острых воспалительных заболеваний брюшной полости, опухоли, которые могут привести к развитию острой динамической и механической кишечной непроходимости.

Учебный элемент: Общие вопросы развития, диагностика и лечение острой механической кишечной непроходимости.

По етиопатогенезу острую кишечную непроходимость разделяют на:

1. Динамическую (функциональную) непроходимость, которая разделяется на спастическую и паралитическую.

2. Механическую непроходимость. Выделяют ее формы:

• обтурационную (интраорганная, интрамуральная, экстраорганная);

• странгуляционную (узлообразование, заворот, ущемление грыжи);

• смешанную (инвагинация, спаечная непроходимость);

По происхождению различают врожденную и приобретенную непроходимость.

По уровню непроходимости: высокую и низкую.

По клиническому течению: острую, хроническую, полную и частичную.

Определение острой механической обтурационной кишечной непроходимости: Нарушение продвижения пищевых масс и кишечного содержания в результате обтурации просвета кишки или сдавления ее извне без вовлечения в патологический процесс сосудов брыжейки.

Определение острой механической странгуляционной кишечной непроходимости: Нарушение продвижения пищевых масс и кишечного содержимого в результате сдавления просвета кишки и сосудисто-нервного пучка брыжейки.

Наибольшее внимание привлекает высокая, острая, полная кишечная непроходимость, потому, что такой вид непроходимости может в короткое время поставить жизнь больного перед смертельной угрозой, особенно если такая непроходимость механическая.

В основе патогенеза острой механической кишечной непроходимости лежат явления шока. Первым и наиболее очевидным следствием механической непроходимости является застой и скопление большого количества жидкости и электролитов в просвете кишки выше уровня непроходимости с одновременным резким угнетением обратного всасывания в этом участке кишки. Это приводит к перерастяжению кишечной стенки и к усиленной секреции жидкости с одновременным ухудшением кровоснабжения слизистой оболочки. Отдел кишки выше уровня непроходимости теряет способность всасывать электролиты и воду. Поскольку просвет кишки не является внутренней средой организма, жидкость не может быть использована для поддержания гомеостаза и теряется. Стаз кишечного содержимого содействует развитию микроорганизмов и скоплению газов в кишечнике. Вздутие и перерастяжение желудка и кишечника приводит к раздражению рвотного центра, возникают антиперистальтика и рвота, во время которых больной теряет много жидкости, которая содержит большое количество электролитов и белка. Чем выше непроходимость, тем более значительные потери жидкости, а жидкость, которая накапливается в просвете кишки имеет такой же электролитный состав, как и плазма. Поэтому в начальный период заболевания обезвоживание наступает преимущественно за счет потерь из внеклеточного пространства без существенных изменений электролитов крови. При этом наблюдается уменьшение ОЦП и сгущение крови. Постепенно развивается общая дегидратация, сначала внеклеточная, а дальше внутриклеточная.

Уменьшается объем циркулирующей крови. Клиническими проявлениями этого является артериальная гипотония и уменьшение ЦВД. В связи с потерей жидкой части крови повышается гематокрит, изменяются реологические свойства крови, увеличивается ее вязкость, которая приводит к значительным нарушениям гемомикроциркуляции. Повышается проницательность сосудистой стенки. Вместе с жидкой частью крови теряется большое количество ионов натрия – основного электролита внеклеточной жидкости, что приводит к стимуляции выбросов альдостерона, который задерживает в организме натрий и хлор. Однако при этом ионы калия продолжают выделяться с мочой. Результатом является состояние, известное в литературе как «синдром Дорроу». Из клетки выделяются три иона калию, вместо них поступают два иона натрия и один ион водорода, и, как следствие, развиваются ацидоз во внутриклеточном и алкалоз во внеклеточном пространствах.

Потеря воды, белков и электролитов, приводит к снижению клубочковой фильтрации и уменьшению диуреза. Последовательно возникают две формы азотемии: продуктивная и ретенционная. То есть сначала уровень остаточного азота повышается в результате гиперпродукции азотистых соединений в результате повышенного распада белка, а дальше – за счет уменьшения диуреза.

Если непроходимость длится более суток, описанные нарушения нарастают: истощается запас гликогена в печени и мышцах, начинается распад белков и жиров собственных тканей организма, который сопровождается накоплением кислых продуктов, в результате чего на смену внеклеточному алкалозу приходит ацидоз. Результатом отмирания и распада клеток является высвобождения внутриклеточного калию, но поскольку имеет место олигурия, он не выводится из организма. Таким образом, гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Повышается концентрация азота и мочевины.

Долговременное повышение давления в просвете кишки вызывает тяжелые нарушения кровоснабжения и приводит к гемомикроциркуляторним изменениям. Появляются отек, некроз слизистой оболочки, возникает перфорация кишки с последующим развитием перитонита.

Кроме повышения внутри-кишечного давления, скопления жидкости и газов, в кишечнике способствует повышению внутрибрюшного давления, которое приводит к высокому стоянию диафрагмы и ухудшению функции дыхания. Высокое внутрибрюшное давление ухудшает кровообращение в нижней полой вене, приводит к уменьшению минутного объема сердца.

До этих изменений присоединяется значительный токсичный фактор. Рядом с бактериальной интоксикацией важную роль играет токсичное действие продуктов аутолиза слизистой оболочки кишки, образуются и попадают в кровь агрессивные вазоактивные полипептиды, лизосомальные ферменты.

Конечные цели занятия по учебному элементу:

1.Формирование предыдущего диагноза

2.Диагностическая программа и анализ полученных данных

3.Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний, диф. диагностические таблицы с анализом)

4.Клинико-статистическая классификация заболевания и клинический диагноз

5.ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЕ:

А) Срочность госпитализации

Б) Срочность операции

В) Предоперационная подготовка

Г) Обезболивание

Д) Послеоперационное лечение

Е) Реабилитация больных

Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики за учебным элементом – Общее учение об острой механической кишечной непроходимости, который относится к синдрому острого нарушения пассажа кишечного содержимого.

Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:

1.Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний за 30 тестовыми задачами)

2.Теоретический опрос каждого студента с оценкой по вопросам:

• обоснование предварительного диагноза

• определение диагностической программы и анализ полученных данных

• проведение дифференциальной диагностики

• формирование клинического диагноза

• определение программы лечения

3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:

• анализ обзорных рентгенограмм брюшной полости при острой механической кишечной непроходимости

• определение патогномонических симптомов: Валя, Шланге, Обуховской больницы..