1. При опросе больного необходимо определить:

Жалобы на:

А) Наличие выпячивания передней стенки живота:

Локализация выпячивания - паховый участок над пупартовой связкой, паховый участок ниже ее, пупочная зона, белая линия живота, спигелева линия, зона ранее выполненной операции.

Б) Боль:

1.локализация боли (в зоне грыжевого выпячивания, по всему животу).

2.интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная)

3.иррадиация боли (в предстательную железу у мужчин, во влагалище у женщин, в брюшную полость, в мошонку)

4.характер боли (постоянный, схваткообразный), связь с актом дефекации

5.были ли аналогичные приступы боли раньше

В) Последовательно указываются другие жалобы:

1.особенности отхождення кала и газов

2.тошнота, рвота

3.вправимость выпячивания в брюшную полость

4.вздутие живота

5.изменения температуры тела (в каких пределах повышенная)

6.изменения со стороны других органов и систем (дизурические расстройства при паховой грыже возникают при наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря)

Анамнез заболевания и жизни:

А) С чем связывает начало заболевания (поднятие тяжестей, кашель, пронос, перенесеные операции, особенно с дренированием брюшной полости, травмы живота)

Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:

1.какое получал лечение до поступления в клинику, его эффективность

2.когда поступил в клинику

В) Возможны другие причины возникновения заболевания

Г) Условия жизни и труды, которые могли обусловить возникновение заболевания

Д) В женщин – акушерско-гинекологический анамнез:

1.количество беременностей

2.количество родов

3.дата последних месячных

4.были ли последние месячные вовремя

2.Физикальное обследование:

Осмотр:

А) Общий осмотр:

1.степень тяжести состояния больного

2.поведение больного: спокойное или беспокойное

3.температура тела, частота пульса

4.состояние языка (сухой, влажный)

5.состояние зева и миндалин

6.состояние нижних конечностей

Б) Осмотр:

Грудной клетки

Живота:

1.втянутый, вздутий

2.симметричный, асимметричный

3.степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания

4.наличие выпячивания передней стенки живота (локализация)

Пальпация:

А) Пальпация выпячивания с определением содержания грыжевого мешка и размеров и формы грыжевых ворот

Б) Определение местных проявлений заболевания при пальцевом исследовании выпячивания в паховой, бедренной, пупочной участках и по белой линии живота или послеоперационного рубца, пальпация паховых колец, определение симптома “кашлевого толчка”.

Проявления неосложненных грыж: наличие выпячивания, вправимость выпячивания, при пальпации, расширение грыжевых ворот, позитивный симптом “кашлевого толчка”

В) Определение симптомов со стороны других органов и систем

Перкусия:

А) Грудной клетки

Б) Живота:

Наличие тимпанита над грыжевым выпячиванием будет свидетельствовать о полостном органе в грыжевом мешке, а тупой звук – при наличии в мешке сальника или мочевого пузыря

Аускультация:

А) Грудной клетки

Б) Живота:

Будут выслушиваться перистальтические шумы в грыжевом мешке при наличии в нем кишки.

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследование (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.

3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований:

Для уточнения диагноза неосложненных грыж дополнительные исследования ненужны, диагностика базируется на клинической картине.

4. Дифференциальный диагноз:

При синдроме грыжевого выпячивания проводится:

между осложненными грыжами (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз) и неосложненными;

между паховыми грыжами и бедренными

между паховыми грыжами и липомами, опухолями, инфильтратом с воспалением лимфатических узлов в паховом участке, водянкой оболочек яичка и семенного канатика.

5. Клинический диагноз:

Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клинико-статистической классификации (смотри Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).

6. Организационно лечебная тактика:

Определяется необходимость госпитализации для планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.

Лечение неосложненных грыж – плановое оперативное вмешательство: герниотомия с пластикой грыжевых ворот с натяжением тканей (аутопластика) или без натяжения тканей (аллопластика).

Перед проведением плановых оперативных вмешательств по поводу невправимой вентральной грыжи больших размеров нужна профилактика синдрома „малой брюшной полости” (синдром повышенного внутрибрюшного давления приводит к развитию в первые часы после операции острой легочно-сердечной недостаточности и смерти больного) – предоперационная тренировка органов брюшной полости находиться в малом по сравнению с предыдущим объеме пространства.

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:

1. Важность изучения течения заболеваний, которые относятся к синдрому грыжевого

выпячиваня ?

2. Что обнаруживают при опросе больного с синдромом грыжевого выпячивания ?

3. Почему важно обнаружить все жалобы, у больного с синдромом грыжевого выпячивания ?

4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с синдромом грыжевого выпячивания ?

5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с синдромом грыжевого выпячивания ?

6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение синдрома грыжевого выпячивания ?

7. Почему важна следующая последовательность при опросе больного: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни ?

8. Что обнаруживают при осмотре пахового участка ?

9. Почему возможно возникновение выпячивания в паховом участке ?

10. Какие изменения можно обнаружить при пальпации выпячивания стенки живота ?

11. Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании паховых колец ?

12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на паховую грыжу ?

13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на бедренную грыжу ?

14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на пупочную грыжу ?

15. Особенности физикального обследования больного с подозрением на вентральную послеоперационную грыжи ?

16. На чем базируется обоснование предварительного диагноза заболеваний при синдроме грыжевого выпячивания ?

17. По каким принципами формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза ?

18. Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнение ?

19. Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистичную классификацию болезней ?

20. Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных с грыжами и для предупреждения синдрома “малой брюшной полости” ?

Литература

Базовая:

1. Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2.Материал лекций.

Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М.: Медицина 1983.

5.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина 1990.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия

Учебный элемент 3. Синдром грыжевого выпячивания:

“ Общее учение о осложненных грыжах ”

для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль 1. Неотложная абдоминальная хирургия и проктология.

Содержательный модуль 1. Ургентная абдоминальная хирургия.

Учебный элемент 3. Общее учение о осложненных грыжах

Определение: Синдром грыжевого выпячивания это совокупность признаков патологического состояния человека, обусловленного повышением внутрибрюшного давления, клинико-анатомичними проявлениями которого является выход органов брюшной полости под кожу или в другие межтканевые пространства через каналы, щели, или перерастянутые слабые места в брюшной стенке, которые потом соединяют эти образования (грыжи) с брюшной полостью.

При синдроме грыжевого выпячивания больному показана консультация хирурга для планового оперативного лечения, а при возникновении осложнений - срочная госпитализация в хирургическое отделение для выполнения ургентной операции.

Наиболее частой локализацией грыжевого выпячивания являются паховая, бедренная, пупочна области, белая линия живота и передняя брюшная стенка, в области послеоперационных рубцов.

Учебный элемент: Общее учение о осложненных грыжах:

Под давлением органов брюшной полости при повышении внутрибрюшного давления ткани брюшной стенки в наиболее слабых местах растягиваются, а щели и каналы расширяются и становятся грыжевыми воротами, через которые выходит грыжевой мешок (его, как правило, образует брюшина) с грыжевым содержанием (органы брюшной полости – чаще тонкая кишка, брыжейка и мочевой пузырь (скользящая грыжа). Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевых оболочек и содержания грыжи.

По клиническому течению осложненных грыж выделяют:

1. Хронические осложнения грыжи: невправимость, копростаз

2. Острые осложнения грыжи: ущемление, воспаление

3. Вторичные осложнения грыж: странгуляционная острая кишечная непроходимость, разлитой перитонит, флегмона грыжи.

Невправимисть грыжи развивается при долго существующей грыже в ответ на травматизацию и воспаление внутренней поверхности грыжевого мешка, который обусловливает срастание его содержания с грыжевым мешком с образованием рубцов.

Копростаз (каловый застой) развивается чаще у лиц пожилого возраста, которые страдают запорами, в результате наполнения петель кишок, расположенных в грыжевом мешке, кишечным содержимым приосложнении его оттока, который постепенно приводит к сжиманию переполненной приводящей петли ,петле которая отводит.

Ущемление грыжи – сдавление содержимого грыжевого мешка мышечно-апоневротическим слоем брюшной стенки, которая образует грыжевые ворота. Выделяют:

• Эластическое ущемление (внезапное повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении, натуживании, кашле, выход содержания брюшной полости в грыжевой мешок и сдавление его в грыжевых воротах с развитием нарушения кровоснабжения в ущемленном органе);

• каловое ущемление (отводящая петля кишки сжимается переполненной калом приводящей петлей с развитием обтурационной непроходимости кишки);

• смешаная форма ущемления (присоединение к каловому ущемлению эластичного при сдавлении в грыжевых воротах переполненных петель кишок);

• особенные формы ущемления:

Рихтеровске ущемления – пристеночное ущемление противобрыжеечного участка кишки.

Ретроградное ущемление – ущемление брыжейки петли тонкой кишки, расположенной в брюшной полости, между двумя петлями кишки, расположенной в грыжевом мешке.

Воспаление грыжи – развивается в результате инфицирования грыжевого мешка или изнутри, или извне.