Преимущественные для детского возраста психогенные реакции Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами (неврозы органов)

В предыдущих лекциях была представлена клиника и те­рапия различных форм психогенных реакций, наблюдающих­ся как в общей психиатрии, так и в детской клинике. При опи­сании отдельных форм было обращено особое внимание на из­менчивость отдельных проявлений в зависимости от возраст­ной фазы развития ребенка или подростка. Было указано, что чем моложе ребенок, тем однообразнее клиническая картина психогенной реакции, тем больший удельный вес имеют ве­гетативно-соматические расстройства и тем беднее психопато­логические симптомы.

Течение подострых психогенных реакций у детей обычно более благоприятное, чем у взрослых. Ребенок не склонен к длительной задержке на неприятных переживаниях, эмоции его более ярки, но менее устойчивы. Перемена обстановки, 'но­вые впечатления способствуют быстрому переключению инте­ресов ребенка, в связи с чем болезненные проявления, обу­словленные психической травмой, быстрее исчезают. В то же время остро возникающие психогенные щоковые реакции у детей иногда принимают более тяжелое течение, чем у взрослых. Выздоровление после шоковой реакции у них ча­сто бывает неполным. Под влиянием шокового воздействия остаются более или менее серьезные нарушения в форме функ­ционально-динамических сосудистых расстройств, нарушение общего и мозгового метаболизма, расстройство регуляции и деятельности желез внутренней секреции. Понятно, что в слу­чаях неполного выздоровления остаются более или менее вы­раженные расстройства высшей нервной деятельности. При острой массивной психической травме прогноз тем серьезнее, чем моложе ребенок, подвергающийся травматизации. Таким образом, возрастные особенности могут оказать двоякое влия­ние на течение психогенной реакции: как положительное (в связи с большой пластичностью нервной системы ребенка), так и отрицательное (обусловленное функциональным несо­вершенством защитных механизмов у детей младшего воз­раста).

Наряду с описанными выше клиническими вариантами ре­активных состояний у детей наблюдается еще ряд других, которые можно обозначить как «преимущественные» формы психогенных реакций детского возраста, ибо они наблюдают­ся главным образом в детской клинике. Штокерт (Stockert) выделяет особую группу неврозов, которую он называет «нев­розом развития» так как в их возникновении и формировании клинической картины большую роль играют возрастные осо­бенности.

Преимущественные формы психогенных реакций у детей наблюдались и советскими авторами (Е. А. Осипова, Т. П. Симеон). Для этих форм характерны: во-первых, одно типность клинических проявлений; в клинической картине ре­акции всегда доминирует один синдром — так называемые мо- носимптоматические формы неврозов; во-вторых, бедность пси­хопатологических симптомов и преобладание вегетативно-со­матических, двигательных и речевых расстройств; в-третьих, в клинической картине большое место занимают различные синдромы патологического поведения ребенка. Одной из форм неправильного поведения ребенка является реакция протеста против трудной для него жизненной ситуации в семье и шко­ле. Наиболее отчетливо выражены возрастные особенности психогенных реакций у детей и подростков в переходные воз­растные периоды.

Таким образом, среди преимущественных форм психоген­ных реакций можно выделить следующие клинические разно­видности: 1) моносимптоматические неврозы с вегетативно­соматическими расстройствами — так называемые неврозы органов; 2) моносимптоматические неврозы с речевыми рас­стройствами— так называемые логоневрозы; 3) моносимпто­матические неврозы с преимущественно двигательными рас­стройствами (тик); 4) психогенные реакции, представляющие собой проявление протеста ребенка — так называемые реак­ции протеста; 5) изменение характера ребенка под влиянием неблагоприятных условий воспитания; 6) патологические ре­акции в переходные возрастные периоды.

Термин «моносимптоматический» невроз должен быть по­нят лишь условно, так как обычно наряду с ведущим синдро­мом в клинической картине невроза можно отметить и другие болезненные проявления. Однако последние выражены нерез­ко, и клиническая картина неврозов определяется главным образом ведущим синдромом. Поэтому мы считаем возмож­ным сохранить термин «моносимптоматический».

Причиной моносимптоматических форм невроза ча­ще являются острые, внезапно действующие психиче­ские травмы (шоковые и субшоковые). Однако нередко они вызываются и длительно действующими психогенными факторами, связанными с травмирующей ситуацией. Пред­располагающей почвой для развития этих патологических реакций служит обычно врожденная нервность или астени­ческое состояние другой природы (инфекционной, интоксика­ционной, травматической).

Сравнительную частоту моносимптоматических форм нев­роза у детей нетрудно объяснить возрастными особенностями высшей нервной деятельности ребенка. В связи с функциональ­ной незрелостью высших отделов нервной системы их регули­рующее влияние на деятельность нижележащих подкорковых отделов еще недостаточно устойчиво. Под влиянием различных, часто незначительных психогенных факторов, которые для взрос­лых остаются незамеченными, у детей могут возникнуть более или менее выраженные расстройства регуляции вегетативно- соматической и двигательной сфер. Моментом, способствующим возникновению соматических расстройств под влиянием психо­генных факторов, является то, что вегетативные механизмы у ребенка очень легко становятся автономными и освобожда­ются от волевых влияний.

Из отдельных моносимптоматических форм невроза у детей преобладают неврозы с вегетативно-соматическими расстрой­ствами, так называемые неврозы органов. Форма реакции опре­деляется часто функциональной слабостью той или другой си­стемы внутренних органов. У детей старшего возраста чаще наблюдаются функциональные расстройства сердечно-сосуди­стой деятельности. Неврозы сердца чаще отмечаются у девочек, в препубертатном и пубертатном периодах (см. лекцию 12). У детей младшего возраста, в ясельном и дошкольном возрасте, наблюдается функциональная неустойчивость желудочно- кишечного аппарата. Поэтому под влиянием психогенных фак­торов у них относительно часто наблюдаются неврозы с функ­циональными расстройствами пищеварительной системы. Раз возникшие вегетативно-соматические расстройства в дальней­шем повторяются по механизму патологически упрочившейся условной связи. Значение исследований И. П. Павлова об условном рефлексе для понимания патологической основы этих состояний подчеркивается многими авторами. Н. И. Крас­ногорский обратил внимание на тот факт, что у детей условные рефлексы вырабатываются очень быстро, в то время как уга- шение их может происходить очень медленно (особенно у невропатических детей и у детей с задержанным развитием). Штокерт подчеркивает роль условнорефлекторного механизма в возникновении неврозов у детей. По Гомбургеру (Hombur- ger), неврозы органов — это неврозы патологической при­вычки.

Среди различных проявлений неврозов органов и других моносимптоматических форм невроза у детей младшего возра­ста наибольшее практическое значение имеет психогенная (или неврогенная) анорексия и привычная рвота.

Анорексия у детей может быть обусловлена различными соматогенными и психогенными факторами (нередко сочетанием тех и других), однако к неврозам относится только последняя, психогенная, анорексия.

Патофизиологическая сущность неврогенной анорексии у детей изучалась Н. И. Красногорским и его учениками (А. И. Махтингер и С. Л. Левин). В основу исследований были положены данные И. П. Павлова об основных закономерностях деятельности так называемого пищевого центра.

Изучение условных пищевых рефлексов у детей проводи­лось также В. М. Бехтеревым, Н. М. Щеловановым, Н. И. Ка­саткиным. По данным Н. И. Касаткина, первый натуральный условный пищевой рефлекс образуется в возрасте 10—20 дней. Позднее, в конце 3-го и начале 4-го месяца жизни, в ре­зультате многократных сигналов со зрительного рецептора на базе безусловного сосательного рефлекса образуется нату­ральный условный зрительный Пищевой рефлекс.

Пользуясь особым методом изучения условных слюнных рефлексов у детей без наложения фистулы на слюнную железу, Н. И. Красногорский изучил различные факторы внешней и внутренней среды организма, обусловливающие расстройство аппетита у детей. Н. И. Красногорский подчеркивает связь анорексии с нарушением функций слюнных желез, с недостаточным содержанием соляной кислоты в желудочном соке. При сниженном выделении слюны дети с трудом глотают пищу. Обычно эти нарушения сочетаются и с расстройством жевания; таким образом, самый акт еды труден для этих детей, они с большим усилием пережевывают пищу, не могут ее проглотить, предпочитают жидкую пищу. Причиной анорексии могут быть также хронические состояния интоксикации, гель- минтозы, различные инфекции. Немалое значение в возникновении анорек­сии имеет и патологическое состояние желудочно-кишечного тракта (дис­пепсии), гипер- и гиповитаминозы.

Причины анорексии у детей изучались и клиници­стами. На основании данных, полученных при обследовании 500 детей грудного и раннего возраста, М. Т. Дайхес 'приходит к выводу, что исходным моментом для развития неврогенной анорексии в подавляющем большинстве случаев является включение в пищевой рацион блюд физиологического при­корма.

Наблюдения показывают, что пищевая реакция на предлагаемое ребенку блюдо прикорма нередко может быть отрицательной. Автор объясняет эту отрицательную реакцию наличием защитно-оборонитель­ного рефлекса по отношению к предлагаемым блюдам как к незнакомым предметам. Отрицательный пищевой рефлекс на блюда прикорма некото­рое время может носить характер пассивной -защиты (ребенок не тянется к предлагаемому блюду). В дальнейшем в результате повторных и на­стойчивых попыток накормить ребенка этот отрицательный пищевой реф­лекс приобретает характер активной защиты.

Принудительное кормление ребенка нередко заканчи­вается рвотой. Естественно, что под влиянием такого прину­дительного кормления снижается возбудимость пищевого центра. При неправильном 'поведении родителей, стремящихся преодолеть сопротивление ребенка, отрицательный условный пищевой рефлекс все более закрепляется и связывается со всем комплексом еды: всякая еда вызывает у ребенка отри­цательную реакцию. *

Анорексия может быть также ведущим синдромом в кар­тине общей невротической реакции. Наряду с анорексией у этих детей отмечаются чрезмерная впечатлительность, капри­зы, упрямство, иногда повышенная раздражительность, пугли­вость и др. В подобных случаях анорексия обнаруживается очень рано и чаще сопровождается привычной рвотой.

Иллюстрацией сказанного может служить следующая вы­держка из истории болезни.

Девочка 4 лет. Жалобы: плохо ест, рвота после еды, капризна, плохо спит. Бытовая обстановка тяжелая: родители разошлись, но отец про­живает в той же комнате, скандалит, восстанавливает девочку против матери. Родилась девочка досрочно, 8 месяцев, в ягодичном предлежании; применялось наложение щипцов, наркоз. Родилась в состоянии асфиксии, слабой; после рождения была желтуха. В грудном возрасте частое срыги- вание, диспепсия, стоматит. В 3 года перенесла воспаление легких, скар­латину, корь. С раннего детства девочка никогда не просит есть, «ест со слезами». Рвота по нескольку раз в день после еды. Рвота бывает и при плаче, и при ушибе. По ночам страхи, просыпается, плачет, чего-то боится. Вне дома чувствует себя лучше (в деревне рвоты совсем не было). • В яслях, в детском саду, которые посещала неохотно, рвота отмечается ежедневно.

Физическое состояние: по возрасту отстает в физическом развитии, очень бледна. Внутренние органы без отклонений. Асимметричный череп. Со стороны нервной системы резко выраженных органических симптомов нет. В санатории долго скучала по матери, просилась домой, освоилась не сразу, лотом подружилась с детьми. (Приветлива, ласкова, заботится о дру­гих больных детях. Вначале ела неохотно, очень медленно, с трудом про­глатывала пищу. Однако рвота была только один раз, при поступлении. Постепенно стала есть лучше и быстрее. Охотно садилась за стол, когда приносили еду. В стационаре чувствовала себя хорошо, посвежела, пове­селела, исчезла рвота, стала хорошо спать.

Нередко расстройство аппетита возникает в связи с острой психической травмой. После сильного испуга дети становятся более вялыми, подавленными и плохо едят. Эти формы психо­генной анорексии обычно недлительны.

Более выраженная форма анорексии связана с подострой или длительной психической травмой ситуационного харак­тера. Так, при ревности к родившемуся младшему члену семьи отказ от еды служит для ребенка одним из путей ‘при­влечения к себе внимания старших.

Мальчик 4 лет. Был единственным ребенком в семье. Воспитывается матерью и бабушкой, которые его очень балуют. Капризен, легко возбу­дим. После рождения брата стал раздражителен, появились аффективные вспышки, стал отказываться от еды, плакал, кричал во время кормления. Требовал, чтобы унесли из дому маленького. Такое состояние продолжа­лось около месяца. Постепенно он привык к своему брату, стал спокой­нее, наладился аппетит.

Причиной анорексии могут быть и другие травмирующие ситуации — поступление в детский сад и связанная с этим пе­ремена жизненного уклада, разлука с родными. Дети отказы­ваются есть в детском саду; у некоторых из них после каждой еды возникает рвота. Такая реакция на поступление в детский сад бывает чаще у детей с плохой моторикой, медлительных, плохо приспособляющихся к новым условиям.

Примером возникновения анорексии, обусловленной не­приятной эмоцией в связи с трудной жизненной ситуацией, может служить следующее наблюдение. -

У девочки 5-лет, всегда впечатлительной, возбудимой, самолюбивой, при поступлении в детский сад появился отказ от еды, сопровожда­ющийся рвотой после каждого приема пищи. Расстройство аппетита про­должается в течение месяца, девочка худеет (соматическое обследование не выявляет каких-либо отклонений со стороны внутренних органов). Как установлено, в домашних условиях девочка ест удовлетворительно, рвоты нет. При более подробном опросе воспитательницы удалось узнать, что девочка медленно ест и всякий раз во время еды дольше других де­тей задерживается за столом, за что получает порицание. По совету врача воспитатели детского сада изменили свои меры воздействия по отношению к девочке, выбрали ее санитаром детской группы, чем девочка была очень довольна. Рвота прекратилась.

В данном случае причиной анорексии было конфликтное состояние в связи с трудной для девочки ситуацией в детском саду. Когда ситуация изменилась, анорексия и рвота ликви­дировались (наряду с этим известны случаи, когда длитель­ная анорексия, бывшая в домашних условиях, быстро ликви­дировалась при переводе ребенка в детский сад или сана­торий) .

Очень частой причиной психогенной анорексии являются различные ошибки воспитания. Ребенку предъявляют боль­шие требования, он стеснен в своей свободе, ему запрещают играть с детьми; двигаться. Как было указано выше, большое значение в происхождении анорексии у детей имеет непра­вильное кормление. Излишняя фиксация внимания 'на процес­се еды, постоянные уговоры, рассказывание сказок или угрозы наказанием, запугивания «букой», насильственное кормле­ние — все эти ошибочные воспитательные приемы приводят к анорексии, к отказу ребенка от еды. У некоторых детей отказ от еды является выражением протеста против насильственного кормления или каких-либо запретов (ребенок не ест из-за не­гативизма, чтобы этим «наказать» старших).

Чаще всего психогенная анорексия наблюдается у детей ясельного и дошкольного возраста. При тяжело протекающем пубертатном периоде нередко отмечается анорексия, которую следует отличать от нередко наблюдающихся отказов от еды, мотивируемых боязнью потолстеть. Некоторые авторы относят и эти последние формы к психогенной анорексии. Однако на­звание «анорексия» здесь условно, так как аппетит обычно не страдает у этих подростков (подробнее об этой разновидности затяжных реактивных состояний пубертатного периода см. лекцию 11).

Как было указано выше, привычная рвота у детей младшего (ясельного и дошкольного) возраста часто связана с ано­рексией и с отказом от глотания густой или твердой тшщи. При всяком насильственном кормлении, а иногда и при корм­лении жидкой тшщей появляется рвота, если в жидкую пищу попадает пенка, комочек каши.

Мальчик 2^]/г лет. Мать легко возбудимая, раздражительная. В семье матери имеются психически больные. Беременность протекала с резким токсикозом, роды были нормальными. До года мальчик был спокойным. В возрасте 1 года 2 месяцев помещен в больницу по поводу пневмонии. В больнице все время кричал, перестал спать. По выписке из больницы появилась рвота после приема твердой пищи, отказывается ее глотать. Прн насильственном кормлении отмечаются аффективные вспышки. При обследовании обнаружено нормальное интеллектуальное развитие, доста­точный запас слов. Ребенок легко возбудим, пуглив. Боится всего нового, упрям, непослушен.

У детей более старшего возраста привычная рвота возни­кает и вне связи с расстройством аппетита как психогенная реакция на какое-то неприятное переживание во время еды (невкусная, «противная» ребенку пища, плохой запах, пода­вился чем-то и др.). Хотя психогенный момент, вызывающий рвоту, ликвидирован, рвота повторяется всякий раз при нали­чии раздражителя, сходного с первоначальным; привычная рвота чаще всего возникает по механизму патологически упро­чившейся условной связи.

Предрасполагающие факторы в возникновении этой формы моносимптоматических неврозов—это врожденная нервность, повышенная возбудимость вегетативной нервной системы, на­личие остаточных явлений после перенесенного коклюша, на­клонность к диатезам и эксплозивным реакциям, спазмофи­лия. Признаки повышения возбудимости отмечаются и в пси­хическом состоянии этих детей. Они впечатлительны, пугливы, раздражительны, неустойчивы в своем поведении, обнаружи­вают наклонность к страхам при виде незнакомых предметов.

Клиническим примером может служить следующая исто­рия болезни.

Мальчик 6 лет был направлен в детский психоневрологический дис­пансер с жалобами на частую рвоту. Легко возбудим, плаксив, всего боится, сон неспокойный, часто просыпается; иногда — ночные испуги,

в содержании которых воспроизводятся события дня. Отец и мать легко возбудимые, нервные люди. Семья дружная, домашняя обстановка удо­влетворительная. Мальчик — единственный ребенок в семье. Роды дли­тельные, с помощью щипцов. Недлительная асфиксия. Вскармливался искусственно. Раннее развитие хорошее, ходить и говорить отдельные слова стал до года. С 6 месяцев, после противодифтерийной прививки, появи­лись спазмофильныс приступы. В дальнейшем приступы повторялись при появлении незнакомых предметов. Одновременно с приступом у мальчика возникала рвота, вначале после приема пищи, а в дальнейшем вне связи с пищей. После 3 лет приступы спазмофилии исчезли, ио рвота повторя­лась, возникая всякий раз в связи с каким-нибудь волнением. При посто­ронних мальчик никогда не ест, так как бывает рвота.

При обследовании обнаруживается повышенная потливость, усилен­ные вазомоторные реакции, незначительное повышение коленных рефлек­сов. Интеллект хороший, богатая по запасу слов речь, не по возрасту серьезен и самостоятелен в суждениях. Сам жалуется, что при волнении, тревоге часто наступает рвота, «в груди что-то вертится».

В данном случае у мальчика с 'повышенной возбудимостью вегетативной нервной системы и спазмофильным диатезом при появлении незнакомых предметов (испуг!) возникают спаз- мофильные припадки и рвота. В дальнейшем рвота возникает при всяком волнующем событии, неожиданном впечатлении.

Н. И. Красногорский указывает, что у невропатических детей рвотный рефлекс образуется с чрезвычайной быстротой. В некоторых случаях однократной рвоты оказывается доста­точно, чтобы все раздражения, действующие на ребенка в дан­ный момент (как, например, вид и запах пищи, окружающие предметы,-наконец, слова), образовали связь с рвотным цен­тром. Но насколько быстро образуется условный рефлекс, на­столько же он с трудом угасает.

У ребенка, неохотно посещающего школу, нередко наблк> дается привычная рвота перед уходом в школу.

Примером может служить следующая история болезни.

Мальчик 7*/з лет был направлен в детский психоневрологический дис­пансер с жалобами на приступы рвоты по утрам перед уходом в школу. Мальчик — единственный ребенок в семье. Беременность матери протекала тяжело, с явлениями токсикоза, с частой рвотой. Ребенок родился в асфик­сии, был обмотан пуповиной. Раннее развитие нормальное. Перенес скарла­тину, коклюш, воспаление легких. Рос слабым, всегда был пониженный ап­петит, плохой сон. По характеру мальчик тихий и застенчивый, интеллек­туально хорошо развитый. В школу пошел 7 лет. Неохотно ее посещал, боялся новой обстановки, шумных игр детей. В первый день вернулся домой с головной "болью, жаловался на тошноту. С тех пор каждый деиь перед уходом в школу рвота или тошнота. Мать водила мальчика в школу насильно. По возвращении из школы рвоты не отмечалось, но аппетит был резко снижен, мальчик сильно похудел. Был направлен в психоневрологи­ческий диспансер. При обследовании со стороны внутренних органов¹ и нервной системы отклонений не обнаружено, отмечена лишь резкая потли­вость, двигательное беспокойство; суетлив, непоседлив. В беседе с врачом вежлив, приветлив. Обнаруживает достаточный для его возраста запас знаний, несколько рассеян. Мальчик был принят в дневной стационар дис­пансера, где принимал активное участие в школьных занятиях. В стацио­нар ходил охотно. Рвоты ни разу не отмечалось ни в* стационаре, ни дома. После месячного пребывания в дневном стационаре стал охотно посещать школу. Рвоты больше не наблюдалось.

В данном случае речь идет о привычной рвоте у школьни­ка, испытывавшего страх перед новой обстановкой в школе. По данным Н. И. Красногорского, рвота школьников отнюдь не всегда связана со страхом перед школой (дети хорошо учи­лись и любили школу); рвотный акт, по его мнению, вызы­вается одним лишь возбуждением от ожидания привычной рвоты.

В некоторых случаях наклонность к привычной рвоте воз­никает в связи с перенесенным соматическим заболеванием. В этом отношении особенно велика роль таких длительных инфекционно-аллергических заболеваний, как ревматизм. Но и в этих случаях нельзя исключить роли психогенного факто­ра. У эгоцентричных подростков механизм привычной рвоты нередко используется для привлечения внимания к себе.

Для правильного лечения 'психогенной анорексии и рвоты требуется прежде всего выяснить их причины и устра­нить часто имеющие место неправильности воспитания. Надо разъяснить родным, какой большой вред имеет для ребенка неправильное поведение взрослых во время его кормления. Родные должны знать, что постоянные уговоры при отказе от еды, 'принуждение в конце концов создают у ребенка отвра­щение к еде и что нормальный голод часто, является основной мерой стимуляции аппетита ребенка и борьбы с его отрица­тельным отношением к еде.

Необходимо рекомендовать родителям, чтобы еда ребенку предлагалась в определенные сроки; если ребенок отказы­вается, не следует его уговаривать, а в очередной срок корм­ления надо снова поставить еду на стол и предложить ему поесть, не обращая особого внимания на его отказ. У некото­рых детей с длительными невротическими состояниями отказ от еды бывает упорным и трудно излечим в домашней обста­новке. В этих случаях наиболее целесообразно поместить ре­бенка в детский коллектив (детский сад, особая группа или санаторий). Перемена обстановки, пребывание в детском кол­лективе способствуют ликвидации анорексии.

Как было указано выше, патофизиологической основой так называемых неврозов органов у детей чаще всего является механизм 'патологически упрочившейся условной связи. При наличии отрицательного условного рефлекса в связи с бояз­ливым ожиданием чего-то неприятного могут возникнуть и функциональные расстройства дыхания.

Штокерт наблюдал у детей, трахеотомированных в связи с дифтерийным крупом, своеобразные расстройства дыхания, которые держались долго после того, как больной выздоровел. Ребенок боится повторения приступа, и под влиянием тревож­ного ожидания приступа возникает спазм голосовой щели.

Относительно чаще наблюдаются невротические реак­ции с синдромом так называемого нервного кашля. Эти состоя­ния наблюдаются обычно у впечатлительных, легко возбуди­мых детей, ранее перенесших коклюш или какие-либо другие заболевания дыхательного аппарата. В дальнейшем, когда ребенок уже выздоровел, ^!под влиянием различных психоген­ных факторов вновь возникают функциональные расстройства в форме сухого лающего кашля. Эти расстройства чаще всего связаны с ожиданием чего-то неприятного (перед уходом в школу, при разлуке с родителями и др.).

Мальчик 11 лет. В семье 3 детей; старший брат страдает эксудативным диатезом. У младшей сестры привычная рвота, чаще перед уходом в школу. Материально-бытовые условия хорошие. Семья культурная. Мальчику уде­ляется миого внимания. Беременность этим ребенком и роды без отклоне­ний. Раннее развитие правильное. Рос физически слабым ребенком. Перенес ряд детских инфекций: корь, скарлатину, ветряную оспу. В конце дошколь­ного периода заболел коклюшем. В школьном возрасте хронический тон­зиллит с лимфаденитом. Временами бывала субфебрильная температура. В школу пошел 7 лет. Учился хорошо, обнаруживая интерес к занятиям, но всегда предпочитал оставаться дома, любил много читать. В 9-летнем воз­расте мальчику была произведена операция тонзиллэктомии. Операция прошла благополучно, ио на 4-й день после выписки из больницы у маль­чика появился сухой лающий кашель. С тех пор в связи с кашлем и суб- фебрильной температурой мальчик стал чаще пропускать занятия в школе. При соматическом обследовании никаких признаков патологии со стороны внутренних органов отмечено не было. По характеру мальчик впечатлитель­ный, легко возбудимый, обидчивый. Однажды, после того как товарищ упрекнул его в том, что он «притворяется больным», очень взволновался и с тех пор еще меиее охотно стал посещать школу. Чаще всего при отказе пойти в школу начинался приступ кашля. С течением времени приступы кашля становились более выраженными и длительными. Иногда приступ кашля сопровождался таким резким цианозом, что ие только у родителей, но и у лечащего врача возникало опасение за жизиь ребенка. Во время каникул приступы кашля обычно прекращались, но виовь усиливались после каникул при необходимости пойти в школу.

При обследовании мальчика со стороны внутренних органов и нервной системы органических симптомов обнаружено не было. Отмечалась лишь резкая спастическая бледность кожных покровов, выраженный симптом Хвостека, потливость. В беседу вступает неохотно, застенчив, легко сму­щается, очень взволнован своим болезненным состоянием. Впечатлителен, сензитивен, внушаем. Интеллектуально развит хорошо, запас сведений бо­гатый. В течение беседы с врачом приступ кашля не прекращается; кашель сопровождается рядом движений мышц лица и шеи, подчеркивающих на­пряжение.

После инъекции атропина кашель вскоре прекратился. Мальчик хорошо спал всю ночь, но на следующее утро приступы кашля возобновились. В дальнейшем кашель прекращался и тогда, когда вместо атропина вво­дили физиологический раствор. Лечение внушением дало стойкий терапев­тический эффект: мальчик пошел в школу, сдал экзамены, в течение кани­кул кашля не было. Осенью вновь приступил к занятиям в школе. Дли­тельный катамнез отсутствует.

В данном случае у впечатлительного, внушаемого маль­чика с повышенной возбудимостью вегетативной нервной си­стемы (ваготонического характера) после перенесенного ко­клюша и вскоре после операции тонзиллэктомии остается по­вышенная готовность к возникновению спастического кашля. В дальнейшем приступы кашля часто повторяются как пато­логический привычный акт. Причиной возникновения 'присту­пов почти всегда служит'психогенный фактор. Чаще всего это страх перед школой, которую мальчик посещает неохотно, осо­бенно с тех пор, как его стали упрекать в притворстве. В течение последнего года эта готовность к нервному кашлю использует­ся мальчиком тогда, 'когда после каникул ему необходимо вернуться в школу. Психотерапия дала положительные ре­зультаты.

Как видно из всего сказанного, для лечения невроза с вегетативно-соматическими расстройствами требуется боль­шая санитарно-просветительная и психотерапевтическая рабо­та с родителями. Необходимо им разъяснить, в чем причина невроза и как должна быть изменена их тактика, чтобы ликви­дировать болезненные явления.

При лечении надо 'принять во внимание, что в основе бо­лезненного состояния лежит механизм патологической услов­ной связи. Поэ^рму основное внимание должно быть уделено всем тем мероприятиям, которые способствуют заторможе- нию патологических связей. С этой целью необходимо создать новые условия жизни ребенка, заинтересовать его занятиями и играми. Большое значение имеет физкультура и лечебная ритмика. В более упорных случаях у детей школьного воз­раста рекомендуется 'прибегнуть к гипнозу.

При длительных отказах от еды (с соматическим истоще­нием) у детей старшего возраста показано применение вну­тримышечных инъекций дезоксикортикостерон-ацетата по од­ной ампуле 0,5% масляного раствора ежедневно или через день в течение 6—8 дней. В упорных случаях привычной рво­ты и «нервного кашля» приходится прибегать к нейроплегиче- ским средствам, уменьшающим возбудимость рвотного цент­ра. Применяя небольшие дозы (от 25 до 50 мг аминазина в сутки), мы достигали ликвидации упорной привычной рвоты у детей школьного возраста.

При так называемом нервном кашле ваготонического ха­рактера показаны препараты атропина внутрь в форме экс­тракта белладонны (или подкожно при сильных приступах).

Моносимптоматические формы неврозов с синдромом ноч­ного энуреза чаще наблюдаются у детей школьного возраста. У подростков о^и встречаются относительно редко.

Патофизиологический механизм, лежащий в основе ночного недержания мочи, еще недостаточно изучен. Для объяснения его было предложено много теорий, из кото­рых ни одну нельзя считать общепринятой.

Ряд авторов указывает на большую глубину сна как на причину ноч­ного недержания мочи, но остается неясным, что лежит в основе такого глубокого сна. Подчеркивается значение гормональных расстройств в пато­генезе ночного энуреза, нарушение функций различных эндокринных и щитовидной желез, надпочечника и прежде всего гипофиза (М. Г. Жис­лин). Большое внимание уделяется расстройству вегетативной нервной

системы. А. А. Колтыпин склонен объяснять ночной энурез как одно из проявлений гиперваготонии.

Большинство авторов при решении вопроса о причинах ночного недер­жания мочи и патогенетических механизмах, лежащих в его основе, глав­ную роль отводит нарушениям функций различных отделов нервной систе­мы. Фиксировалось внимание на периферических отделах пузырной иннер­вации (атоническое состояние наружного сфинктера, чрезмерная возбуди­мость задней стенки уретры). Одно время ведущую роль приписывали недостаточности регуляции этой функции в связи с нарушением проводи­мости импульса к ядрам спинного мозга. Подчеркивалось значение spinae bifidae.

За последние десятилетия в связи с исследованиями рентгенологов (до­казывающих, что spina bifida-—очень распространенное явление и у здоро­вых субъектов, не страдающих ночным недержанием мочи) эта теория встречает все меньше сторонников.

Были высказаны соображения о ведущей роли корковых центров, ре­гулирующих функции произвольного мочеиспускания. Исходя из этой тео­рии, некоторые авторы видели причину энуреза в том, что при сильном торможении коры ие образуется «сторожевого пункта». При глубоком сне «сторожевой пункт» заторможен. Данные о большой глубине сна подтвер­ждаются наблюдениями детской клиники; эти дети не скоро засыпают, но спят глубоко и с большим трудом пробуждаются.

Корковая теория хорошо объясняет патогенез наиболее тяжелых форм недержания мочи у больных, страдающих органическими мозговыми забо­леваниями (преимущественно передних отделов головного мозга) либо вы­раженными .формами психического недоразвития (тяжелые степени олиго­френии). Однако патогенез 'моносимптоматических форм невроза с синдро­мом ночного недержания мочи не имеет ничего общего с этими тяжелыми органическими формами энуреза.

За последние десятилетия все больше внимания привлекает к себе теория, подчеркивающая, что в патогенезе иочиого недержания мочи веду­щую роль играют расстройства функций диэнцефальиых центров мочеис­пускания. При нарушенной деятельности диэнцефальиых центров страдает регуляция функций тоиуса мускулатуры пузыря, и мочеиспускание проте­кает во сне. Если фиксировать внимание на этом важном звеие в регуляции функции мочеиспускания, то становится более понятным и ряд других пато­генетических механизмов энуреза, а именно: значение гормональных рас­стройств (дисфункции задней доли гипофиза), роль вегетативной ^нервной системы.

Важно, однако, подчеркнуть, что функция диэнцефальиых центров мо­чеиспускания находится под постоянным контролем коры. При нарушении регуляции со стороны коры создаются условия для неупорядоченных и несвоевременных реакций в пузырной иннервации.

Следовательно, для обеспечения нормального произволь­ного акта мочеиспускания требуется согласованная деятель- ность различных инстанций нервной системы, начиная с пери­ферической (пузырной иннервации) и кончая регулирующей, контролирующей деятельностью коры. Эта сложная система, регулирующая произвольное мочеиспускание у детей младше­го возраста, еще функционально несовершенна и легко на­рушается.

Вопросы этиологии энуреза также привлекали к себе внимание различных авторов. Одни подчеркивали значение аномалий самого мочеиспускательного тракта, другие ста­вили акцент на рефлекторных раздражениях (глисты, адено­иды) . Значительное число исследователей рассматривало

энурез как аномалию нервно-психической сферы. Представи­тели психоаналитической теории Фрейда рассматривают эну­рез как сексуальный невроз, близко стоящий к онанизму. Наиболее часто энурез рассматривается как одно из проявле­ний невропатической конституции, причем невропатия опре­деляется как -врожденное болезненное состояние нервной системы, характеризующееся расстройством в области веге­тативной инервации.

Бартел Холлгрен (Bertil Hallgren) посвящает этой проблеме специаль­ное клинико-генетическое исследование. Было обследовано 220 пробандов и их семьи (братья, сестры и родители), всего 932 человека. Из них в пе­риод исследования 402 страдали энурезом. Это число составляется из 229 пробандов и 173 «вторичных» случаев (братья, сестры и родители пробан­да). 41% пробандов и 28% страдающих энурезом братьев и сестер отне­сены к группе трудных детей с дефектами поведения. У 40% детей был отмечен глубокий сон. По данным автора, глубокий сон у детей, страдаю­щих энурезом, наблюдается чаще, чем среди не страдающих этим заболе­ванием братьев и сестер пробанда. Автор отмечает, что с точки зрения этио­логии ночной энурез считается неоднородным заболеванием. Однако с вы­сокой степенью вероятности можно говорить о том, что имеется «ядерная» группа, где ночной энурез является наследственным. Однако степень и ча­стота проявления этого признака могут быть модифицированы факторами окружающей среды. Вопрос о наследственной обусловленности энуреза изучался также С. И. Петровским. Автор рассматривал энурез как наслед­ственное заболевание, в* основе которого лежит аномалия развития в об­ласти иннервации мочевого пузыря. Поскольку энурез почти всегда с тече­нием времени проходит даже без лечения, Петровский полагает, что ука- ' занная аномалия выравнивается с развитием организма. Автор считает, что проявление энуреза, обусловленное наследственными факторами, в даль­нейшем осложняется психогенными наслоениями по типу условнорефлек­торных. Условный рефлекс разрушается jzo временем.

Причиной энуреза могут быть и психогенные фак­торы, причем часто и незначительные,* например перемена обстановки — при помещении в ясли или детский сад. Как ука­зывалось выше, смена динамического стереотипа у ребенка имеет более патогенное значение, чем у взрослых. Ребенок, до этого уже приученный к опрятности, теряет свои навыки, появляется не только ночное, но иногда и дневное недержа­ние мочи.

Мальчик 3 лет. Происходит из материально обеспеченной семьи. Мать тревожная, мнительная, уделяла ребенку много внимания. Развивался пра­вильно. Ходить и говорить стал к году. К 2 годам уже овладел навыками опрятности, был смышлениым, активным ребенком. Мог подолгу заниматься игрушками, но был всегда легко возбудимым, настойчивым, требовательным, чрезмерно привязанным к матери, не отпускал ее от себя.

Когда мальчику исполнилось 3 года, мать поступила на работу и отдала ребенка в детский сад. Мальчик очень сильно реагировал на уход из семей­ной обстановки. В детском саду каждый день плакал, плохо втягивался в общий режим, держался в стороне от детей. Появилось ночное недержа­ние мочи, а изредка н дневное.

Ночное недержание мочи нередко наблюдается и в 7-лет­нем возрасте у детей, поступающих в школу-интернат. Ноч­ной энурез у детей младшего дошкольного возраста может

появиться и в связи с ревностью к вновь родившемуся в семье ребенку. Старший тяжело переживает, что младшему члену семьи уделяется больше внимания, чувствует себя обижен­ным, покинутым матерью, становится капризным, раздражи­тельным, -появляется недержание мочи.

У детей старшего дошкольного и школьного возраста травмирующие переживания более сложны (неблагоприятная семейная ситуация—развод родителей, появление в семье мачехи или отчима).

Частой причиной психогенной реакции, проявляющейся в нарушении произвольного мочеиспускания, бывают острые психические травмы шокового или субшокового характера. В лекции 2, посвященной описанию психогенной шоковой реакции у детей, было указано, что недержание мочи — одно из стойких последствий психической шоковой реакции.

Многие авторы считают одной из наиболее важных при­чин ночного недержания мочи у детей неправильное, небреж­ное воспитание. Дети распущены, не способны к задержкам, не приучены к своевременному опорожнению мочевого пузыря.

Распознавание моносимптоматической формы не­вроза с синдромом недержания мочи может иногда предста­вить большие трудности, особенно при отсутствии анамнести­ческих данных. Эти затруднения объясняются тем, что недер­жание мочи наблюдается при самых разнообразных психи­ческих расстройствах (как органических, так и функциональ­ных). Оно может быть также у психически здоровых детей как проявление парциального инфантилизма или какого- либо локального дефекта в анатомическом строении мочевого пузыря или нарушения его периферической иннервационной системы. Поэтому для уточнения диагноза необходимо тща­тельное всестороннее обследование больного, чтобы исклю­чить какой-нибудь местный процесс в самом мочевом пузыре, в соответствующих отделах спинного или головного мозга.

В тех случаях, когда энурез появляется впервые у дотоле здорового ребенка, необходимо провести дифференциальный диагноз и с начальной стадией эпилепсии и шизофрении, так как эпилептические ночные пароксизмы (сумеречные состоя­ния, снохождения) нередко протекают с энурезом. В началь­ной стадии вяло протекающей шизофрении также может наблюдаться нарушение навыков опрятности. В том и другом случае диагноз устанавливается на основании изучения всей клинической картины. Кроме того, важно учесть, что энурез при эпилепсии возникает нередко на фоне измененного созна­ния, а при шизофрении недержание мочи, особенно дневное, служит проявлением негативистической установки.

' Ночное недержание мочи может быть признаком эндо­кринного заболевания, главным образом гипофизарной при­роды, нарушением водно-солевого обмена, нейро-артритиче- ского диатеза, диабета. Неучет всех этих факторов может привести к диагностическим ошибкам.

Девочка 14 лет (наблюдение А. Ф. Мельниковой), высокого роста, с несколько увеличенной щитовидной железой. Менструации с 10 лет. Раз­вивалась правильно, навыки опрятности своевременны. Росла здоровым, спокойным ребенком. Детские нифекции переносила легко. В возрасте 10 лет перенесла инфекционный гепатит. Во время инфекционного гепатита стала более подавленной, раздражительной, появился кожный зуд, В 13- летнем возрасте осталась одиа с бабушкой (мать уехала в длительную командировку). Бабушка много болела, девочка за ней ухаживала, вела хозяйство, волновалась, переутомлялась. Появился кожиый зуд, как н во время гепатита, и ночной энурез. Девочка стала раздражительна, плаксива, снизился аппетит, появилась повышенная потливость. Стыдилась своего недуга и тяжело его переживала. По возвращении матери обратились к врачу. Анализ мочи в норме. Девочку направили к психоневрологу, кото­рый расценил это явление как реакцию на психическую травму (смерть бабушки). Применяли общеукрепляющие средства, ванны; назначали адиу- рекрин, бром. Стала спокойнее, энурез прекратился.

Через полгода, весной, во время экзаменов снова появилось ночное недержание мочи, но на этот раз ие ежедневно, а эпизодически. Было рекомендовано принимать глюкозу, витамины; снова назначили адиу- рекрин. Летом была на даче, энурез не прекращался; в -моче на этот раз был обнаружен высокий процент сахара (12%). Обострился зуд, н больная была стационирована в отделение больницы имени С. П. Боткина для лече­ния тяжелой формы диабета.

Причиной диагностической ошибки в данном случае было недостаточно подробное обследование девочки: врач ограни­чился анализом мочи на сахар и не проверил содержание сахара в крови.

Течение психогенной реакции с синдромом ночного энуреза обычно благоприятное. Исключение представляют случаи, когда энурез возник после острой тяжелой психиче­ской травмы шокового характера или при длительной трав­мирующей ситуации, трудно разрешимой для ребенка. Менее благоприятно течение также в тех случаях, когда навыки про­извольного мочеиспускания поздно установились в раннем детстве, что дает основание предполагать неполноценность физиологической системы, регулирующей функцию произволь­ного мочеиспускания.

Недержание кала — так называемый энкопрез — наблю­дается у детей значительно реже, чем недержание мочи. При­чиной этого страдания иногда бывает та или другая форма органической недостаточности: анатомический дефект строе­ния заднего прохода, слабость мышечного аппарата, парети- ческое состояние сфинктера. Недержание кала может быть также признаком органического поражения нервной системы в различных ее отделах, как периферических, так и централь­ных. При тяжелых поражениях головного мозга у детей, при глубоких состояниях слабоумия часто наблюдается недержа­ние не только мочи, но и кала. В части случаев недержание кала носит функциональный характер и нередко возникает у здорового до того ребенка под влиянием различных психоген­ных факторов.

Эта форма психогенной реакции чаще наблюдается при психопатических или психопатоподобных состояниях и у детей с явлениями врожденной нервности. Энкопрез наблюдается также как проявление моносимптоматического невроза или реакции протеста (см. лекцию 10).

Приведем клинический пример.

Мальчик 5 лет. Беременность и роды у матери протекали без откло­нений. В годовалом возрасте много болел (одновременно корь, ветряная оспа, пневмония и вскоре после этого дизентерия). Физическое и психиче­ское развитие ребенка протекало нормально. Ходить и говорить стал к году. Раио приобрел навыки опрятности. Был спокойным, послушным. В четырех­летием возрасте мальчик был отдан в детский сад. Очень неохотно его посещал; воспитатели детского сада жаловались на его плохое поведение: проявлял упрямство, при недовольстве давал аффективные вспышки, кри­чал, падал на пол, бил ногами. В это же время появилось недержание мочи и кала (днем и ночью). Ребенка лечили амбулаторно без эффекта. В пяти­летием возрасте был помещен в психоневрологическую больницу.

Физическое состояние: внутренние органы нормальны. Мочеполовая система без видимых изменений. На рентгеновском снимке пояснично-крест­цового отдела позвоночника обнаружено расширение дужек первого крест­цового позвонка (spina bifida). Со стороны нервной системы, кроме не­стойкой анизокории и повышения коленных рефлексов, отклонений нет. Психическое состояние: считает себя больным — «не прошусь на горшок». Интеллект соответствует возр-асту. Достаточный запас слов. Поведение пра­вильное. Вначале малоактивен. Постепенно становится более оживленным, веселым. В течение месячного пребывания в больнице был совершенно опрятен.

Был выписан с диагнозом: затяжная невротическая реакция.

При лечении невротической реакции с синдромом ноч­ного энуреза и энкопреза требуется прежде всего установить, в чем корни травмирующей ребенка ситуации, помочь ему в ее разрешении. Необходимо уточнить условия, в 'которых живет ребенок. Иногда энурез излечивается при устранении моментов, мешающих ребенку преодолеть свой недуг. *

Так, у девочки 5 лет ночное недержание мочи удалось ликвидировать лишь после того, как с ее кроватки сняли сетку (наблюдение А. Ф. Мель­никовой) .

Мальчик 10 лет, очень впечатлительный, неуверенный в себе, плохо засыпал, так как тревожился, что помочится в постели или проснется слиш­ком поздно и не успеет добежать до уборной. Затем крепко засыпал и обычно под утро мочился в постель. После того как под его кровать был поставлен ночной горшок, стал спокойно спать всю ночь и энурез прекра­тился (наблюдение Л. С. Юсевич).

При наличии тяжелой семейной ситуации для лечения эну­реза необходима перемена обстановки. В случаях, принявших затяжное течение, необходимо тщательное обследование больного, чтобы установить патогенетический механизм эну­реза. Прежде всего важно обратить внимание на глубину сна больного. При наличии очень глубокого сна полезны сред-

ства, повышающие тонус симпатической нервной системы* (эфедрин в небольших дозах на ночь). В тех случаях, когда сон ребенка чрезмерно чуткий и сопровождается обилием устрашающих сновидений, рекомендуются и снотворные сред­ства (В. М. Мухин). *

Большое значение имеет правильный подход к больному в семье. Наказание и упреки не только не достигают цели, а, наоборот, приводят к ухудшению состояния. Необходима учесть, что многие дети тяжело переживают свой дефект. Одни из них становятся подавленными, робкими, тихими, неуверенными в себе, проявляют наклонность к страхам, дру­гие, наоборот, будучи ущемлены в своем самолюбии, стано­вятся грубыми, непослушными, двигательно беспокойными. У тех и других может развиться недоверие к окружающим, подозрительность, они высказывают опасение, что их прези­рают за дефект, что их сторонятся из-за плохого запаха и т. д.

Лечащий ребенка врач должен убедить его в возможности излечения от недуга, вселить в него бодрость и по мере воз­можности (в зависимости от возраста ребенка и его умствен­ного развития) разъяснить ему, в чем сущность назначаемого лечения; тогда ребенок будет охотнее выполнять все предпи­сания врача. В затяжных случаях лечение должно быть ком­плексным.

Из медикаментов надо назначать адиурекрин — средство, регулирующее водный обмен, уменьшающее количество мочи в мочевом пузыре в ночное время. Адиурекрин по 0,02—0,05 г надо вдыхать в нос (один порошок перед сном). Хорошо дей­ствуют и тонизирующие средства (препараты стрихнина): Т-гае nucis vomicae 4,0 и T-rae valerianae 20,0 по 10—15 ка­пель 3 раза в деиь перед едой. Из других мероприятий боль­шое значение имеет правильный режим питания с ограниче­нием жидкости в вечерние часы.

Н. И. Красногорским предложен следующий режим, в основу которого положена идея о задерживающем действии поваренной соли на образование мочи. Дети получают до 4 часов дня обычную пищу; после 4 часов введение жидкости ограничивают, в 6 часов вечера дают сухой ужин в неболь­шом количестве (мясо, яйцо, масло, хлеб). Запрещаются фрукты, овощи, каши. Количество соли и соленых блюд за ужином должно быть минимальным. Вечером, через 1—2 часа после ужина, перед сном, когда ребенок уже в постели, ему дают что-нибудь соленое (бутерброд с ветчиной, икрой, се­ледкой). Соль, введенная перед сном, удерживает воду в тка­нях, понижает образование мочи в почках. Вследствие этого, в мочевом пузыре собирается небольшое количество мочи, которое не вызывает рефлекса опорожнения. Такое лечение должно проводиться не менее 2 месяцев.

Важно применять и лечебную физкультуру.

Из физиотерапевтических методов рекомендуется диатер­мия на область мочевого пузыря, гальванизация пояснично- крестцовой области с кальцием и атропином.

В отдельных случаях энуреза, более упорно не поддающе­гося лечению, положительный результат был получен путем тканевой терапии (подсадки ткани по методу Филатова).

Для лечения ночного недержания мочи у детей школьного возраста Гомбургер предлагает гипноз. Ребенку внушают, что в определенный час он почувствует такое же давление в мо­чевом пузыре, которое он испытывает сейчас во время гипноза (врач в это время надавливает на область мочевого пузыря)„ и проснется.

Лекция 9