Подострые психогенные реакции

(продолжение)

Неврастения

В большинстве руководств ото общей психиатрии в группе психогенных реакций наряду с реактивными психозами опи­сываются и реактивные невротические состояния — так назы­ваемые неврозы. Среди них обычно различают: а) н е в р а- стению, б) невроз страха и тревожного ожи­дания, в) истерические реакции, г) невроз навязчивых состояний.

По существу говоря, грань между реактивными психозами и неврозами очень условна, так как при каждой психогенной реакции при определенных условиях, повышающих ее интен­сивность, могут наблюдаться болезненные проявления в виде психоза. Так, у больных, страдающих истерическим неврозом, нередко возникают затяжные формы сумеречных состояний с явлениями пуэрилизма, псевдодементности, которые сле­дует уже трактовать как истерические психозы. При неврозе навязчивых состояний нередко наблюдается состояние психи­ческого автоматизма, близкое к психотическим по своей ин­тенсивности.

Однако для практических целей такое деление на реактив­ные психозы и неврозы удобно, так как социальная приспо­собляемость больных с неврозами гораздо выше и не требует­ся таких массивных лечебных мероприятий, как при реактив­ных психозах. Большое значение для клинической практики имеет также тот факт, что патофизиологические механизмы в каждой из перечисленных форм неврозов тщательно изучены И. П. Павловым и его учениками. Центральное место в группе неврозов И. П. Павлов предоставляет неврастении, которую он считает неврозом, общим для человека и животных (тогда как истерия и невроз навязчивости являются специфически человеческими неврозами).

К неврастении относят реактивные состояния, обусловлен­ные перенапряжением, истощением нервной системы в связи

с непосильной умственной или физической работой. Некото­рые авторы неправильно расширяют понятие неврастении за счет астенических состояний различной природы (инфекцион­ной, токсической, травматической). Другие, наоборот, чрез­мерно суживают это понятие и предлагают исключить из груп­пы неврастении все те формы, при которых основным причин- ным фактором является психическая травматизация. Однако такая суженная трактовка понятия неврастении как реакции только на переутомление не соответствует клиническим дан­ным. Очень редко переутомление встречается в «чистом виде»; в большинстве случаев оно связано с гнетущим аффектом в связи с сознанием своей недостаточности. У детей большое значение в этих случаях приобретает 'боязнь наказания за плохие отметки, стыд перед товарищами.

В клинической картине неврастенических реак­ций основным является синдром раздражительной слабости. До того спокойный ребенок становится капризным, плакси­вым, раздражительным, проявляет наклонность к -бурным аффективным разрядам, за которыми в дальнейшем обычно следуют слезы. Повышенная возбудимость ребенка выражает­ся также в невыносливости к- различным раздражителям, рез­ким звукам, запахам, температурным колебаниям. Настрое­ние этих детей чаще всего подавленное, недовольное, хмурое. Нередко наблюдается смена настроений 'без видимых внешних причин. В отдельных случаях настроение носит выраженную депрессивную окраску. У многих детей в этом периоде отме­чается повышенная боязливость, мнительность, тревожность, наклонность к необоснованным страхам. Поведение этих детей характеризуется то вялостью, пассивностью, то двигательным беспокойством и суетливостью. Работоспособность нарушает­ся в связи с легкой утомляемостью и неспособностью к напря­жению. Внимание плохо сосредоточивается и быстро исто­щается. Утомляемость усиливается к концу школьных заня­тий. Дети старшего возраста высказывают ряд жалоб на го­ловные боли, неприятные ощущения в различных органах. Одним из частых симптомов является расстройство сна (бес­сонница, страшные сновидения, ночные испуги).

Формирование клинической картины неврастенического состояния зависит от многих факторов, а не только от харак­тера психической травмы. Имеет значение и тип высшей нерв­ной деятельности. Неврастенические состояния чаще возни­кают у лиц слабого типа нервной деятельности, однако в от­дельных случаях они имеют место и у детей сильного, возбу­димого типа. В последнем случае картина неврастенического состояния значительно меняется.

Обычно различают два крайних варианта неврастениче­ских состояний, в зависимости от того, какой из полюсов син­дрома раздражительной слабости преобладает: повышенная истощаемость или повышенная раздражительность. Первый вариант характеризуется преобладанием вялости, утомляе­мости, робости, наклонности к испугам, второй — повышен­ной раздражительностью, неустойчивостью и двигательным беспокойством. Между этими двумя крайними вариантами существует ряд переходных и смешанных форм.

Выраженные формы неврастенических состояний у сома- тически здоровых детей и подростков наблюдаются редко. Однако при перегрузке школьными занятиями и у детей от­мечаются отдельные элементы неврастенического состояния: головные боли, расстройство сна, снижение работоспособ­ности. Многие из этих состояний остаются незамеченными, так как дети сами редко высказывают жалобы по этому поводу, и лишь в дальнейшем на фоне легких‘проявлений неврастении могут возникнуть под влиянием незначительных причин и бо­лее сложные психогенные реакции. Отсюда следует, что одной из важных задач психогигиенической работы врача в школе является тщательное ознакомление со школьными программа­ми и проведением правильного режима часов занятой и отды­ха школьников. Школьный врач должен следить за тем, чтобы нормы учебной нагрузки вполне соответствовали физиологиче­ским особенностям ребенка и подростка.

Клиническая картина неврастенического состояния стано­вится более выраженной в тех случаях, когда переутомление ребенка или подростка сочетается с соматогенными вредностями. Как показывают наблюдения детской кли­ники, наличие соматогенного фактора, предшествующего пе­реутомлению, является существенным условием, при отсут­ствии которого неврастеническая реакция у детей развивается очень редко. Эти факты детской клиники объясняют причину сомнений, можно ли рассматривать неврастению в ее не­осложненном виде как психогенную реакцию в истинном смысле слова, ибо соматогенные моменты в большинстве слу­чаев предшествуют ее возникновению.

У детей и подростков неврастеническая реакция под влия­нием перегрузки школьными занятиями особенно часто наблюдается в ттостинфекционном периоде. Клиническим при­мером психогенной реакции в форме неврастении в периоде постинфекционной слабости может служить следующая исто­рия болезни.

Девочка К., 13 лет. Раннее развитие нормальное. Росла спокойным ребенком, но несколько пугливым и плаксивым. Всегда боялась темноты, грозы. Была общительна, имела подруг. В школу пошла с 8 лет и до 4-го класса училась хорошо. После корн и скарлатины в 4-м классе снизилась успеваемость, с трудом перешла в 5-й класс. В начале учебного года забо­лела дизентерией в тяжелой форме, а затем гриппом с выоокой темпера­турой. Резко ослабела физически, еще больше снизилась успеваемость, и средн года девочку перевели обратно в 4-й класс. Девочка тяжело реаги­ровала на этот перевод; стала грустной, все время плакала, отказывалась от еды. Работоспособность еще более снизилась, отказалась ходить в школу, нарушился сон, появились головные боли, в связи с чем девочка была направлена э клинику.

При поступлении обнаруживается пониженное питание, бледность. Со стороны внутренних органов отмечаются функциональные расстройства сердечно-сосудистой деятельности: тахикардия, колебания артериального давления. Со стороны нервной системы органических симптомов нет. Повы­шенная потливость, дрожание век и вытянутых пальцев рук.

В беседе с врачом доступна, охотно говорит о своей болезни, дает исчерпывающие сведения о себе. Заплакала при расспросах о занятиях в школе. Жалуется на то, что она очень «нервная», часто плачет, волнуется по каждому пустяку, легко «расстраивается», и от расстройства у нее часто болит голова. Рассказывает, что после перевода из 5-го класса в 4-й очень огорчилась, плакала, плохо спала, почти ничего не ела, пила только воду. Не могла больше посещать школу, так как быстро уставала от занятий, плохо понимала объяснения педагога. Считает себя тревожной н мнитель­ной, бонтся, что умрет, что ее «разобьет паралич», что с матерью что-нибудь случится. В отделении остается охотно, легко сходится с детьми. Очень вежлива н послушна в отношении обслуживающего персонала. Охотно включается в школьные занятия, трудолюбива, но долго заниматься не может, быстро утомляется, бледнеет, начинает жаловаться на головные боли, внимание очень скоро истощается.

За время двухмесячного пребывания в клинике постепенно становится все более спокойной, реже жалуется на головные боли, улучшается работо­способность. Настроение более устойчивое. Охотнее занимается в классе, меньше утомляется, легче преодолевает трудности, спокойнее относится к своим неудачным ответам. Обнаруживает большую внушаемость. Легко заражается примером детей, охотно берется за любое задание, но не до­водит его до конца.

Психологическое обследование: общее развитие невысокое, мышление в понятиях развито слабо. Отвлеченные положения дифференцировала с затруднениями, многое понимала неправильно. Процесс обобщения на не­высоком уровне. В конкретно-наглядной ситуации ориентировалась пра­вильно, но медленно. Комбинаторная способность также слаба. Память удовлетворительная. Обладает эйдетической способностью, воспроизводит только живые движущиеся объекты; соображает медленно, в интеллекту­альной работе все реакции замедлены, отмечается повышенная утомляе­мость, неустойчивость внимания.

В данном случае причина психогенной патологической реакции — психическая травматизация в связи со школьными неудачами у девочки с невысоким интеллектом. Особенностью неврастенической -реакции в данном случае является то, что психическая травма была как раз в тот период, когда девочка находилась в состоянии постинфекционной слабости после ряда перенесенных инфекций. В клинической картине астени­ческой реакции ясно выражен депрессивный компонент; отме­чаются также страхи с элементами навязчивости. Эти особен­ности находят свое объяснение в индивидуальном психическом складе девочки, которая всегда была боязливой, тревожной, мнительной и внушаемой. Положительный эффект от пребы­вания в клинике в этом случае наступил очень скоро. Девочка очень быстро вошла в общую жизнь детского коллектива, будучи очень внушаемой, легко поддалась воздействию окру­жающих ее детей, «заразилась» их жизнерадостным наст­роением.

У детей младшего возраста психогенные астенические реакции встречаются значительно реже и выражаются в 'бо­лее элементарной клинической картине. Причиной их возник­новения часто 'бывает неблагоприятная семейная ситуация, непомерные требования к ребенку, иногда перегрузка новыми впечатлениями.

Сравнивая клиническую картину неврастенической реак­ции у детей и у взрослых, Е. А. Осипова отмечает ряд особен­ностей. У детей значительно реже жалобы на головные боли, на болезненные ощущения в сердце, желудке. Наиболее часто встречаются у детей такие симптомы, как анорексия, лабиль­ность аппетита, тошнота, беспокойный сон, энурез, вазоневро­тические расстройства в виде обморочных состояний. Картина психических расстройств у детей также имеет ряд отличитель­ных особенностей. Если у взрослого заострен астенический полюс реакции — ощущение непобедимой усталости, 'бессилия, вялости, снижение психической активности, то у ребенка пре­обладает полюс перевозбуждения, и на первый -план выступа­ют симптомы, с ним связанные,— психомоторное 'беспокой­ство, повышенная реактивность, эмоциональная лабильность. Внешнее поведение ребенка часто носит отпечаток «гиперак­тивности», сводящейся к непродуктивным двигательным и эмоциональным разрядам. И только особый характер этого возбуждения без здорового, 'бодрого настроения, без полезной активности обнаруживает его патологическую природу.

Эксплозивная реакция у детей нередко представляет собой лишь второй полюс неврастенического состояния с син­дромом раздражительной слабости. В то время как при асте­нической реакции преобладает «слабость», истощаемость, по­вышенная утомляемость, при эксплозивной —■ на первый план выступают явления раздражительности, несдержанности, импульсивности. Клиническая картина эксплозивных реакций иногда характеризуется также состоянием более или менее резкого двигательного возбуждения с агрессией по отношению к окружающим, с аффективными взрывами. У маленьких де­тей в ответ на психическую травму могут возникнуть и -свое­образные судорожные состояния, носящие название аффек­тивно-респираторных судорог (у детей старшего возраста су­дорожные состояния в ответ на психическую травму наблюда^ ются очень редко).

Для клинической картины эксплозивной реакции характер­но также то, что все действия больного совершаются без до­статочного обдумывания. Это чаще всего поступки по типу «короткого замыкания». Такие формы реакций чаще возника­ют у детей возбудимых (по И. П. Павлову, они ближе всего к сильно возбудимому, безудержному типу нервной деятель­ности). Родные их характеризуют как настойчивых, упрямых, раздражительных, склонных к вспышкам гнева. Дети проявля­ют большую настойчивость в осуществлении своих желаний и в то же время бывают неустойчивыми и невыдержанными, когда требуется длительная напряженная работа. К длитель- ному напряжению во время занятий они часто не способны. В школе они часто вступают в конфликт с педагогами, дерутся с товарищами и нередко расцениваются педагогами ¹как труд­но воспитуемые дети. В анамнезе этих детей нередко можно найти указание на 'перенесенные мозговые инфекции, травмы.

Патофизиологическую основу представлен­ных двух вариантов 'патологической реакции (астенической и эксплозивной) можно правильно понять, исходя из павлов­ских воззрений на патофизиологические механизмы неврасте­нии. И. П. Павлов считал возможным дифференцировать два вида неврастенических состояний. При первом виде на первом плане ослабление процессов внутреннего торможения (гипер- стения); при втором—ослабление раздражительного процес­са и явления понижения корковой возбудимости (гипостения). Оба варианта неврастенических состояний возникают :под влиянием перенапряжения у представителей слабого и возбу­димого типов (не обнаруживающих заметного (преобладания первой или второй сигнальных систем, относящихся, по И. П. Павлову, к среднему человеческому типу).

Два клинических варианта патологических реакций — астеническая и эксплозивная — могут быть сопоставлены с двумя вариантами неврастений И. П. Павлова. Астенический вариант соответствует гипостенической неврастении, а экспло­зивный — гиперстенической.

Очень ценным для клинической практики является указа­ние И. П. Павлова на некоторую циркулярность работоспо­собности лиц, страдающих неврастенией. И. П. Павлов считал, что страдающий неврастенией может развивать чрезвычай­ную работу, но наряду с периодами напряженной работы он переживает периоды глубокого немощного состояния. И. П. Павлов подчеркнул, что при неврастении имеется дру­гая, более длинная против обычной, периодичность в смене работы и отдыха и потому у лиц, страдающих неврастенией, но сравнению с обыкновенными, уравновешенными людьми так утрированы периоды возбуждения и торможения.

А. Г. Иванов-Смоленский полагает, что все три неврастенических син­дрома (гиперстенический, гипостенический и синдром патологической ла­бильности раздражительного процесса) представляют собой лишь различ­ные последовательные стадии одного патологического процесса. В первой, начальной, стадии происходит ослабление наиболее молодого в эволюцион­ном отношении и наиболее хрупкого процесса внутреннего активного или условного торможения. Больной несдержан, раздражителен, гневлив. Во нторой стадии начинает страдать возбудительный процесс: мозговая кора повышенно реактивна, но быстро истощаема. Патологическая лабильность нервного возбуждения клинически характеризуется как «раздражительная слабость», наряду с которой обычно отмечается и повышенная утомляе­мость. В третьей стадии уже берут верх явления запредельного торможе­ния, ограждающего корковые клетки от непосильных трат. Повышенная тормозимость, резко пониженная реактивность коры дают клиническую картину общей астении.

Течение неврастенической реакции (астенической и эксплозивной) в большинстве случаев благоприятное. Во мно­гих случаях устранение причины является уже достаточным мероприятием для восстановления здоровья ребенка или под­ростка. Большое значение имеет перемена обстановки в тех случаях, когда источник травмирующего воздействия нахо­дится в семейной ситуации. Если удастся освободить ребенка от трудной для него жизненной ситуации, то все отмеченные выше патологические проявления (постепенно сходят на нет.

Исход неврастенической реакции находится в тесной за­висимости как от индивидуальных особенностей ребенка, так и от условий среды и воспитания, в которых он находится. У детей с явлениями врожденной нервности, у соматически ослабленных детей неврастеническая реакция (приобретает затяжное течение. Реакция принимает длительный характер также и тогда, когда окружающие ребенка лица — родители и педагоги — несправедливо обвиняют его -в снижении успе­ваемости, наказывают, ранят его самолюбие. В таких слу­чаях психическая травматизация становится длительной и нет полного восстановления здоровья, возникает астениче­ское развитие личности. У детей еще труднее, чем у взрослых, провести резкую грань .между затяжной неврасте­нической реакцией и астеническим развитием личности, ибо остаточные явления после перенесенной психогенной реакции у них нередко служат исходным 'пунктом для патологического формирования характера. Поэтому так важно рано распо­знать неврастеническое состояние у ребенка и своевременно приступить к лечению.

При назначении тех или других медикаментозных средств и прежде всего бромистых препаратов необходимо учесть па­тофизиологические особенности неврастенической реакции, ее двух вариантов: астенического (характеризующегося ослабле­нием раздражительного процесса) и эксплозивного (преобла­дает нарушение активного торможения^.

Данные о механизмах действия брома на высшую нервную деятельность и о его терапевтическом применении были пред­ставлены в работах И. П. Павлова и его учеников (М. К- Пет­рова). Применяя лечение бромом при экспериментальных неврозах у собак, удалось опровергнуть точку зрения, что бром понижает возбудимость мозговой коры. На основании экспериментальных данных было доказано, что бром имеет специальное отношение к тормозному процессу, в первую очередь восстанавливая и усиливая его, а затем уже в силу положительной индукции вторично повышается раздражи­тельный процесс. Было установлено также, что бром, являясь

усилителем и концентратором торможения, рассеивает гипно­тическое состояние. Очень важен вывод о необходимости тща­тельной дозировки брома в зависимости от типа нервной дея­тельности и от физиологического состояния головного мозга и всего организма в данный момент. Бром оказывает более или менее существенное действие как при слабом, так и три сильном типе нервной деятельности, но дозировка его должна быть различной в зависимости от силы и работоспособности корковых клеток. Экспериментами на животных было доказа­но, что у собак со слабым тормозным типом нервной деятель­ности, а также у собак, ослабленных кастрацией, следует при­менять меньшие дозы брома, у собак с сильным типом — боль­шие (большие дозы у собак со слабым типом нервной деятель­ности пользы не приносят, а иногда вызывают отравление).

Таким образом, для того чтобы бром оказался полезным-, необходимо очень тщательно искать его оптимальную дозу, причем следует помнить, что диапазон дозировки брома очень велик.

Б. Н. Бирман и В. С. Зигель, проводившие лечение бромом при неврастенических состояниях у людей, также отмечают, что основное здесь — найти дозировку, адекватную типу нерв­ной системы и состоянию ее нервных клеток в данное время. Лечение взрослых больных, страдающих неврастенией, они начинали с применения малых доз бромистого натрия (с 0,5% раствора); к более высоким дозам переходили только при отсутствии эффекта от малых (в таких случаях они применяли 1% раствор брома 3 раза по одной столовой ложке или 2% раствор 2 раза в день по чайной ложке). Длительность при­менения брома 3—5 недель. Результаты лечения бромом чело­века аналогичны тем, которые были получены при экспери­ментальных неврозах у животных: бром создает условия для повышения работоспособности клеток, усиливает и концен­трирует тормозный процесс.

Положительные результаты были также получены в неко­торых случаях при комбинации брома с кофеином. При этом доза кофеина должна соответствовать дозе брома. Так, напри­мер, у собак со слабым типом нервной деятельности дозиров­ка брома от 0,-0005 до 7 г, кофеина — от 0,0001 до 1 г.

Кроме бромистых препаратов, при лечении неврастениче­ских состояний нередко приходится прибегать к препаратам, кальция (хлористый, бромистый, фосфорнокислый и др.)* Особенно показаны препараты кальция в случаях с преобла­данием в клинической картине явлений двигательного беспо­койства. Как и при других формах реактивных состояний, по­казана гидротерапия в виде теплых ванн, душа, влажных уку­тываний, обтираний и др.

Центральное место в лечебном плане принадлежит психо­терапии. Врач должен выявить, в чем сущность травмиру­ющего переживания, и помочь ребенку устранить его. Ребенок или подросток, перенесший серьезную психическую травму, нуждается в усиленном внимании со стороны окружающих его взрослых. Но это внимание отнюдь не должно выражаться в преувеличенной заботе о его здоровье и 'постоянном напоми­нании о случившемся. Основная задача врача — переключить интересы больного на удовлетворяющую его деятельность, отвлечь его от неприятных переживаний интересной игрой или занятиями. При сильном перенапряжении в течение пер­вых дней необходим полный покой.

Основное при лечении как острых, так и протрагированных астенических состояний — устранить ту тяжелую жизненную ситуацию, которая вызвала патологическую реакцию, и тем •самым устранить тяжелый гнетущий аффект. В том случае, когда основным патогенным фактором является неуспевае­мость в школе, необходимо прежде всего изменить режим и расписание часов занятий и отдыха.

Важно учесть, что в некоторых случаях психическая трав- матизация ребенка связана с неправильным отношением к не­му в семье и школе. Родители и педагоги не учли особенностей ребенка и не сумели к нему правильно подойти. Врач должен разъяснить родителям и педагогам, какие особенности дан­ного ребенка мешают ему приспособиться к занятиям в шко­ле, какой большой вред причиняет переобременение ребенка различными впечатлениями и не соответствующая его возмож­ностям школьная нагрузка.

В тех случаях, когда изменить трудную для ребенка ситуа­цию не удается, следует на время удалить его из этой обста­новки и поместить в учреждение санаторного типа. Перед пе­дагогом санаторного отделения возникает чрезвычайно важ­ная задача — восстановить нарушенную работоспособность ребенка или подростка, постепенно включая его в занятия, тщательно дозируя часы занятий и отдыха. Занятия с ребен­ком или подростком должны быть поставлены таким образом, чтобы изменить создавшееся у него неприязненное отношение к школе, вселить большую уверенность в свои силы, дать ему возможность испытать радость труда, совместной жизни в дет­ском коллективе.

Ввиду единства соматогенного и психогенного факторов, участвующих в возникновении неврастенических реакций, при лечении этих детей чрезвычайно важно большое внимание уделять общеукрепляющим средствам, эндокринным препара­там, мероприятиям, способствующим физическому закалива­нию ребенка, главным образом большой устойчивости его сосудистой системы. В этом отношении большое значение при­обретает физкультура (лечебная ритмика, легкие виды спор­та), ванны.

Лекция 5