Психастенические личности

Ко второй группе психопатий следует отнести также и псих­астению в ее более выраженной форме.

Клиническое положение этой разновидности психопа­тий, ее место среди других болезненных форм остается еще

неопределенным. Поскольку психастения является основой для развития невроза навязчивых состояний, одни авторы от­носят ее к группе неврозов (пролонгированный невроз; см. лек­цию 10), другие рассматривают ее как своеобразную клиниче­скую разновидность психопатий (П. Б. Ганнушкин). Послед­няя точка зрения нам представляется более правильной, так как среди психастенических личностей есть субъекты с резко* выраженной дисгармонией психических свойств, с таким рез­ким нарушением приспособительных механизмов к окружаю­щей среде, что есть все основания причислить эту разновид­ность к психопатиям.

Термин «психастения» н подробная психопатологическая характери­стика этой болезненной формы были даны французским невропатологом⁴ Ж,анэ (Janet). Он считал основным расстройством психастении понижение психического напряжения, подобное тому, какое наблюдается в состоянии' утомления или сна. В связи с этим нарушением страдает «функция реаль­ного», возникает чувство незавершенности психических процессов. С этим связан ряд особенностей психастенической психики: нерешительность, не­уверенность в себе, постоянные сомнения и самоанализ, бесплодное «копа­ние» в себе (названное Жанэ «умственной жвачкой»). В этом нарушении- психических процессов Жанэ видел основу для возникновения при псих­астении навязчивых состояний.

Изучению психастении было уделено много внимания и отечествен­ными психиатрами П. Б. Ганнушкиным и С. А. Сухановым. С. А. Суханов описывал эти формы под названием «тревожно-мннтельный характер». П. Б. Ганнушкин сохранил термин «психастения» и представил очень под­робное описание ее клинических проявлений. П. Б. Ганнушкину удалось вскрыть одну из существеннейших особенностей психастеников: это чрез­вычайная (впечатлительность не только к тому, что кругом них в даннук> минуту происходит, но еще больше к тому, что, ,по их мнению, может слу­читься. Он подчеркивает, что возможная опасность для психастеников не менее, а, может быть, более страшна, чем непосредственно существующая. Всякое новое и незнакомое дело, всякая инициатива является для них источником мучений.

Клиническая картина психастении в своей вы­раженной форме наблюдается главным образом у взрослых. Однако так же как и при других формах психопатий, псих­астенические проявления никогда не возникают вдруг, а начи­наются постепенно, обычна с раннего детства. Отдельные псих­астенические черты можно отметить даже у детей младшего школьного возраста. Дети эти очень впечатлительны, пугли­вы, боятся всего нового, обычные предметы часто внушают им страх. В школьном возрасте обнаруживается повышенная" тревожность и мнительность, проявляющиеся в боязни зара­зиться, заболеть. У подростков наблюдается наклонность создавать «защитные средства» и запреты, чтобы «не случи­лось чего-либо плохого», приметы, суеверия, «угадывание судьбы» путем своеобразных подсчетов и ритуалов.

О раннем начале психастенических проявлений в детском возрасте говорят не только наблюдения детской клиники, но» и клинические исследования, посвященные ‘навязчивым со­стояниям взрослых. В этом отношении интересны данные

Д. С. Озерецковского. В приводимых им семи подробных исто­риях болезни больных психастенией можно отметить, как рано обнаруживаются характерные для данной болезненной формы особенности.

Приведем несколько выдержек из этих историй болезни.

Первый больной рос крепким ребенком, но по характеру, с тех пор, как он себя помнит, был боязливым, нерешительным и неуверенным. До

16. лет из боязни заблудиться не отходил один далеко от дома. Боялся до- .машних животных, так как был напуган рассказами о бешенстве. Тяжело переживал малейшее огорчение, часто плакал, любил мечтать. Второй ре­бенок по характеру всегда был боязливым, мнительным, робким, застенчи­вым н тихим, боялся темноты, покойников, вскакивал по ночам, кричал. Третья больная по характеру, как себя помнит, была боязлива, застенчи­ва, впечатлительна, обидчива; обиды от всех скрывала, плакала тайком. Четвертая больная в раннем детстве была очень капризной, много плакала. По характеру всегда была тревожной, беспокойной, очень мнительной, суе­верной, но в то же время мягкой, сердечной и привязчивой. Пятый больной рос тихим, боязливым, робким и застенчивым ребенком, был всегда очень раним, тяжело переживал частые ссоры родителей. Шестая больиая была всегда общительной, нерешительной, тревожной. Седьмой больной рос оди­ноким, забитым ребенком, всегда был замкнутым, застенчивым, боязливым, нерешительным, не уверенным .в себе, верил в приметы и колдовство.

Из представленных кратких выписок видно, что характер­ные черты психастенической личности обнаруживаются очень рано. Это вполне соответствует и нашим клиническим наблю­дениям. В картине психастении у детей и подростков всегда .можно отметить основные признаки данной болезненной фор- мы. Как и у взрослых, они проявляются прежде всего в нере­шительности, тревожной боязливости, сопровождающейся чувством внутреннего беспокойства. У них всегда где-то глу­боко таится тревога: «что-то плохое должно случиться». Они боятся заболеть, заразиться, получить плохую отметку в шко­ле и т. д. С тревожной боязливостью всегда коррелируют не­уверенность в себе, чувство собственной недостаточности, боязнь оказаться несостоятельным. Это мучительное чувство тревоги и опасения грядущих неприятностей распространяет­ся не только на самого себя, но и на 'близких людей. У многих лз этих детей отмечается тревога за мать; они жалуются, что лри всяком уходе матери из дома возникает мучительная мысль, что мать попадет под трамвай. Некоторые из них не -отпускают мать из дому, всюду сопровождают ее.

Интеллект у этих детей в большинстве случаев хороший. -Логические процессы протекают на высоком уровне. Детям школьного возраста в большинстве случаев доступно обоб­щение, абстракция. Однако черты психастенической психики можно отметить и в их мышлении, интеллектуальной дея­тельности. Они проявляются в чрезмерном самоанализе, •стремлении постоянно контролировать себя, «копаться в -себе». В связи с большой неуверенностью в своих силах и тревожной мнительностью успеваемость в школе ниже их возможностей. При устных ответах они очень волнуются и те­ряют способность последовательно излагать свои мысли. За контрольные письменные работы они также получают ме со­ответствующие их знаниям низкие оценки, так как в связи с нерешительностью и стремлением бесконечно проверять на­писанное не успевают закончить работу в положенный срок. Выполнение работы характеризуется 'большой тщатель­ностью. В большинстве случаев эти дети очень старательны, добросовестны, но малоинициативны и нередко медлительны. С трудом включаются в новую работу, но и с трудом от нее отрываются.

Характерные для психастении признаки отмечаются и в волевых проявлениях, в деятельности этих субъектов. Боль­шинство детей и подростков характеризуется своей слабой активностью, недостатком инициативы и резко выраженной нерешительностью. Они избегают работы, требующей напря­жения, боятся ответственности и всегда обнаруживают стрем­ление избегнуть самостоятельного решения. Нередко отме­чается наклонность к автоматической деятельности. Они об­наруживают особую любовь к установленному режиму, не лю­бят быстрых перемен, неохотно переключаются на новый по­рядок жизни. Отмечается желание всегда проверять закон­ченную работу несколько раз, чтобы удостовериться, не сде­лана ли ошибка; вернуться, не забыл ли чего-нибудь. Некото­рые из них проявляют болезненную педантичность, чрезмер­ную любовь к -порядку (даже перестановка вещей на столе вызывает у них неприятное чувство). В некоторых случаях, осложненных синдромом навязчивых состояний, больные жа­луются на чувство связанности, собственной несвободы.

Они всегда плохо приспосабливаются к новой обстановке. Будучи по существу общительными, мягкими, доброжелатель­ными, они очень медленно сходятся с товарищами. Их всегда тянет к детям, но они избегают их из-за боязни грядущих не­приятностей, насмешек, драки. Большинство из них робки, стеснительны и чаще держатся в стороне от других, но в не­большой компании они охотно веселятся, играют. Они очень обидчивы, ранимы, настроение их неустойчиво: под влиянием обиды, плохой отметки, разлуки с родными у них легко воз­никают состояния 'подавленности. Нередко отмечается и по­вышенная раздражительность, являющаяся иногда разрядкой их внутреннего напряжения. Неустойчивость настроения часто связана с их большой мнительностью: услышанный рассказ о смерти «ли болезни кого-либо, неприятное зрелище, шутки товарищей выводят их из состояния равновесия. Каждая ‘не­приятность переживается долго и внешне проявляется в по­давленности либо в повышенной раздражительности.

Трудности воспитания и обучения этих детей объясняются их дисгармоничностью и плохой приспособляемостью к но­вой ситуации, к детскому коллективу. У многих детей псих­астенические черты характера — пониженная самооценка, не­уверенность в своих силах — сочетаются с большой жаждой внимания и желанием в чем-либо доказать свое превосход­ство. Большая податливость и внушаемость часто сочетают­ся с немотивированным упрямством. При нерешительности, боязни ответственности они нередко неожиданно принимают быстрые, «импульсивные» решения.

В связи с такой внутренней противоречивостью легко воз­никают конфликтные состояния, проявляющиеся в невротиче­ских симптомах. Все эти особенности делают задачу воспи­тания таких детей очень сложной.

Соматические признаки этих подростков про­являются в повышенной нервной возбудимости, повышении сухожильных рефлексов, дрожании, обмороках, неприятных ощущениях со стороны различных внутренних органов, чаще всего со стороны сердца. Наиболее характерным признаком для этих детей является нарушение центральной регуляции вегетативных функций: лабильность пульса, тахикардия,

брадикардия, усиленная потливость, зябкость, нарушение тер­морегуляции (субфебрильная температура). В двигательной сфере этих детей отмечаются неравномерность ритма движе­ний, замедленность и порывистость, нередко навязчивые дви­жения.

Течение и прогноз этой клинической разновидности психопатий значительно варьируют в зависимости от воз­раста больного и от условий среды и воспита­ния.

Ухудшение психастении чаще наблюдается в переход­ные возрастные ф а з ы. В период полового созревания нарастает состояние напряженности и внутреннего беспокой­ства, возникает ряд новых конфликтных переживаний. Неред­ко конфликты связаны с повышенным сексуальным влече­нием, которое проявляется у этих 'подростков в усиленной мастурбации. У некоторых из них с началом периода поло­вого созревания болезненно повышается внимание к своему физическому «я», появляется особая тревога о своей физиче­ской неполноценности, неправильном формировании отдель­ных частей туловища; многие из них жалуются на неприят­ные ощущения со стороны различных внутренних органов (чаще всего со стороны сердца). Все эти патологические те­лесные ощущения при повышенном внимании к своему физи­ческому «я» создают почву для возникновения ипохондриче­ских высказываний. Нередко патологические реакции с ипо­хондрическим синдромом принимают затяжной характер. Наиболее частая форма патологических реакций у психастенической личности—это невроз навязчивых состоя­ний. Из отдельных форм навязчивых состояний чаще других

отмечается боязнь заразиться с последующим защитным дей­ствием в виде постоянного мытья рук. Наблюдаются и дру­гие защитные действия: дотрагивание до определенных пред­метов, постукивание, плевание и др.

По окончании пубертатного периода вновь наступает улучшение, подростки становятся не только более спокой­ными, но и более активными. Нарастает уверенность в своих силах, повышается самостоятельность. Постоянные сомнения и неспособность принять решение уже менее беспокоят боль­ных. Большое значение для этих подростков имеет включе­ние в общественно полезный труд, дающее им возможность найти ту ситуацию в жизни, где они себя чувствуют более крепкими.

Однако достигнутое равновесие не всегда бывает устой­чивым, оно нарушается под влиянием различных ситуацион­ных трудностей.

Клиническим примером психастении, осложненной невро­зом навязчивых состояний с благоприятным течением, может служить следующая история болезни.

Мальчик поступил в клинику по поводу навязчивых состояний первый раз в возрасте 10 лет, второй раз — в возрасте 14 лет.

Семейный анамнез: отцу 49 лет, болел сифилисом за б лет до женить­бы. С детства был впечатлительным и нервным. Отмечалось навязчивое коллекционирование. После .войны появился страх пространства, боялся пройти улицу, остаться в запертом помещении. Дед по линии отца умер 70 лет. По характеру был мягким, мнительным. Дядя 50 лет нервный, раз­дражительный н мнительный, с тикообразными подергиваниями лнца. Мать 44 лет в детстве перенесла менингит. Мягкая, кроткая, впечатлительная; называет себя слабохарактерной. Было три беременности, все окончились родами в срок. Считает себя здоровой, никаких проявлений сифилиса не было, не лечилась. Реакция Вассермана, сделанная в клинике, дала от­рицательный результат. Из троих детей старший умер от скарлатины в возрасте 8 лет. В 3V2 года у него были какие-то припадки (по описанию похожие на эпилептические). Второй ребенок — наш больной, третий — здоров. Психопатологическое отягощение по линии матери отрицается.

Беременность нашим больным протекала тяжело, совпала со смертью старшего сына, мать сильно волновалась. Роды в срок, продолжительные — 3V₂ суток. Ребенок родился здоровым и весил 3,8 кг. С б-недельного воз­раста вскармливался искусственно. В грудном возрасте много болел кишеч­ными расстройствами. Ходить н говорить начал к году. Рос хилым ребен­ком, часто болел бронхитом с повышенной температурой. В возрасте б лет перенес корь. Раннее детство (до 4 лет) проходило в благоприятных мате­риальных, но тяжелых моральных условиях: в семье был разлад. С рас­падом семьи материальные условия резко изменились к худшему. Мальчик вместе с матерью жил у родственников, где моральная обстановка была чрезвычайно тяжелой. Семья была религиозная, с массой суеверий и предрассудков. Мать заставляли через силу работать, обижали, бранилн. Мальчик горевал вместе с матерью, часто плакал, все тревожился: «Вдруг нас отсюда выгонят!».

С ранних лет мальчик поражал своей впечатлительностью. Был за­стенчив, пуглив, наблюдателен и чуток. Все не по-детски глубоко пере­живал. Мало играл с детьми. Горячо любил мать, был чрезмерно привязан; к ней. Грамоте начал обучаться 7 лет дома, хорошо успевал. Любил слу­шать чтение н сам много фантазировал.

Когда мальчику было около 6 лет, мать узнала, что он занимается она­низмом. Она очень взволновалась, часто и подолгу говорила с мальчиком о вреде онанизма. Для беседы с мальчиком был приглашен сосед, который советовал ему молиться богу, чтобы не делать дурного. Долгое время маль­чику (Надевали на ночь специально для этого сшитую рубашку, шерчатки, иногда даже завязывали руки. Спустя несколько месяцев перестал зани­маться онанизмом.

Через некоторое время после этого появились ночные страхи. Ночью вдруг начинал кричать: «страшно», «спасите». Когда его будили, был бле­ден, весь дрожал и ничего не мог объяснить. Эти страхи повторялись почти еженедельно, продолжались около года.

В дальнейшем стал отмечать ряд навязчивых состояний. Во время мо­литвы в церкви у мальчика вдруг (появлялось желание говорить ругатель­ства, начинал плакать: «Мне слова сам.и в голову лезут! Я боюсь, я бога ругаю!».

Дома появилось навязчивое желание рассказать матери обо всем, что он делал в течение дня, к каким предметам прикасался. С навязчивой педантичностью обо всем докладывал, плакал, когда его останавливали, говорил: «Что мне делать, я не могу отвязаться!».

Все эти состояния с различной интенсивностью продолжались в тече­ние года, ib связи с чем был помещен в клинику.

Физическое состояние при поступлении: питание несколько понижено. Контуры лица мягкие, округлые. Грудная клетка узкая, плоская. Мышеч­ная система развита слабо. Кожа тонкая, сосуды слегка просвечивают.

Лимфатические железы (подчелюстные, шейные, подмышечные и пахо­вые) увеличены. Внутренние органы без отклонений от нормы. Признаков органического поражения центральной нервной системы нет. Движения вя­лые, неловкие, угловатые. Плохо бегает, мимика вялая. Прн волнении обна­руживается асимметрия в иннервации лицевого нерва. Усилены вегетатив­но -сосудиетые реакции, легко краснеет (пятнами). Кнсти рук холодные, влажные.

Реакция Вассермана в крови отрицательная. Исследования крови и мо­чи не обнаруживают отклонений от нормы.

Психическое состояние: при обследовании робок, застенчив. Часто пря­чет от собеседника свой удивленно-испуганный взгляд. Во всей его худень­кой фигуре, в его больших, широко раскрытых глазах чувствуется не то тревога, не то какой-то вопрос. Речь торопливая, неясная, с носовым оттен­ком, иногда заикается. Правильно подбирает нужные слова. Общий уровень развития соответствует возрасту. Мыслительные процессы несколько замед­лены, но логическое построение мысли правильно. Хорошо определяет и делает обобщения. Правильно устанавливает различие и сходство. В интел­лектуальной работе быстро утомляется, внимание легко истощимо. При более трудных вопросах не делает усилия, чтобы нх разрешить, не старает­ся отгадать, отделывается ответами: «не знаю». О себе говорит неохотно. Лишь позднее, когда удалась преодолеть его застенчивость, подробно рас­сказал о себе: «Я всегда был нервный, всего боялся, особенно привидений и покойников. Редко, когда я был веселый; я сам не знаю, почему мне не хотелось играть, баловаться, я любил рисовать, любил, чтобы мне читали о шутешествиях и про разные машины. С товарищами я мало дружил. Они начнут баловаться, а я и теперь слабый, а тогда был еще слабее. Я всегда был хуже других, потому что был слабый». Свои переживания навязчивого характера описывает таким образом: «Вот, например, я лежу, дотронулся до стены и М'не показалось, что я сделал преступление, я понимаю, что это чепуха, хотел в уме отвести себя от этого, но не менгу отвязаться. Днем до всего дотрагиваюсь, балуюсь — ничего, а каждый вечер в 5—6 часов начи­нается «это». Я сел на стул и должен сказать маме, я лег в постель и опять окажу. Вот ни с того, ни с сего какой-то страх появился».

О своем онанизме говорил: «В .половине шестого (т. е. когда ему было 5V2 лет) я начал баловаться, я сам не знаю почему. Я не думаю, я не хоч\, рукн сами двигаются, по нерву идут».

На перемену обстановки реагировал сильной тревогой. Плакал целыми днями, забившись в угол. Был робок и замкнут, держался особняком. В школе плохо следил за уроками, внд отсутствующий, как будто грезит. В свободное время, если не плачет, то бродит бесцельно и смотрит на всех жалобными испуганными глазами. Не играл с детьми, шумные игры его пугали. Вечерами несколько оживлялся. Постепенно и медленно свыкался со школьной средой. Окреп физически, стал охотнее заниматься в школе н сде­лал неплохие успехи, несмотря на неравномерную работоспособность Ме­шает заниматься быстрая утомляемость и недостаток внимания. Слабость внимания усиливается мечтательностью. Он сам говорит: «Ой, как люблю помечтать, вот сидишь в классе, задумаешься, тебя спрашивают, а ты и не слушаешь, все мечтаешь — вот клад найду, путешествовать поеду!». Мало­деятелен, живет больше в мире фантазии.

Склонен к реакциям астенического типа: боится сильных детей, плачет при обиде. Всегда сердечен, искренен, правдив. Настроение то безразлично спокойное, то грусгное. Иногда бьгваег более возбужденное состояние, на­ступает оно реактивно, в более шумной обстановке. Приступы страха отме­чались лишь в течение первого месяца пребывания в клинике. Сон стал спокойнее, лишь изредка вскрикивает по ночам.

Мальчик был выписан нз клиники в хорошем состоянии. В течение последующих 4 лет продолжал обучаться в школе. Хорошо успевал. В 14-летнем возрасте вновь обострение навязчивых состояний. Появилось нашязчивое мытье рук, мотивировал это желание боязнью заразиться, стал более раздражительным, грубым. Деспотически заставлял всех членов семьи мыть руки. С этими явлениями ановь поступил в клинику. После двухмесячного пребывания все навязчивые явления исчезли, но вновь обо­стрились в домашних условиях. В менее резкой форме они отмечались до

17. лет.

Катамнест.ические данные: окончил среднюю школу и высшее учебное заведение. В настоящее время ему уже 30 лет. Продуктивно работает в ка­честве инженера. Женат, имеет здорового ребенка. Вызванный для катам- нестического обследования, он рассказал, что и после выписки из санатории в течение нескольких лет еще эпизодически возникали навязчивые опасения. Старался сам справиться со своей болезнью; систематически не лечился.

С годами стал менее мнительным, более уверенным в себе. Заинтересо­ван своей работой, доволен семейной жизнью. В настоящее время считает себя вполне здоровым.

Данная история болезни является типичным примером невроза навязчивых состояний, возникшего у мальчика псих­астенического склада и принявшего затяжной, длительный характер, но закончившегося выздоровлением.

Что лежит в основе навязчивых страхов и действий у дан­ного больного? Анализ анамнестических данных вскрывает, что возникновение навязчивых страхов и навязчивых движе­ний у ребенка по времени связано с началом онанизма (в 6-летнем возрасте у мальчика появилась мастурбация). Роль сексуального конфликта в возникновении навязчивых состояний является одним из основных положений психоана­литической теории Фрейда. Штромаер (Strohmayer) приводит свои наблюдения из детской клиники о раннем развитии сек­суальности у детей, страдающих неврозом навязчивых со­стояний. Уже в раннем возрасте у них отмечается повышен­ная чувствительность в генитальной области и наклонность к онанизму.

Трудно исключить роль сексуального конфликта в возник­новении навязчивых состояний и у данного больного. Сензи- тивный ребенок с большим чувством долга испытывал чув­ство вины и тягостного эмоционального напряжения. Эти конфликтные переживания проявлялись в невротических симптомах навязчивости. Большую патогенную роль в раз­витии конфликтного переживания сыграли разговоры родных, их неразумные «мероприятия» для борьбы с онанизмом ре­бенка.

Однако едва ли можно объяснить, как это делают Фрейд и его последователи, всю клиническую картину в дан­ном случае, исходя только из сексуального конфликта (не­удовлетворенного влечения).

При более тщательном изучении прошлого больного удается установить, что и до 6-летнего возраста у мальчика был ряд навязчивых сомнений и страхов. С ранних лет он тревожился, что его выгонят из квартиры родственников.

К числу вредных факторов, создавших готовность к воз­никновению навязчивых состояний, относится и неправильное воспитание мальчика. Он воспитывался в малокультурной и суеверной семье, среди взрослых (без детского коллектива). С раннего детства мальчик был робким, пугливым, тревож­ным, всегда боялся, что случится что-нибудь плохое. Мать, тревожная и мнительная женщина, не сумела дать ему пра­вильного воспитания, чрезмерно фиксировала его внимание на вопросах болезни и здоровья.

Таким образом, для понимания причины невроза навяз­чивости в данном случае важно учесть особенности личности мальчика, его психастенический характер, являющийся благо­приятной почвой для развития конфликтных переживаний.

На данном примере отчетливо видна узость теории Фрей­да, придающей значение отдельным синдромам без учета осо­бенностей целостной личности, ее сложных взаимоотношений с окружающей социальной средой.

Нельзя не отметить и значения наследственных данных (отец и ряд родственников мальчика обнаруживали псих­астенические черты характера и страдали навязчивыми состоя­ниями) .

Вопросы патофизиологической основы псих­астении были освещены И. П. Павловым. Он строго дифферен­цировал нарушения высшей нервной деятельности при псих­астении и неврозе навязчивости. Для последнего характерны локальные нарушения в форме отдельных пунктов застойного возбуждения, тогда как при психастении имеются общие кор­ковые нарушения. Характерным для психастении И. П. Пав­лов считал преобладание второй сигнальной системы над пер­вой, наличие признаков слабого типа нервной деятельности. Он рассматривал психастеника как слабый мыслительный тип с дефектом в виде инертности нервных процессов. Основ­ное, что определяет патофизиологическую сущность психасте­нии, это нарушение координации между первой и второй сиг­нальными системами. При психастении, по данным И. П. Пав­лова, преобладает вторая сигнальная система (словесная), отсюда вытекает неполнота чувства действительности, так как мышление лишено конкретных представлений. «При пс,их^: астении,— писал он,— сильна вторая сигнальная система, но слаба первая сигнальная система и подкорка. Инстинкт осто­рожности, пассивно-оборонительный инстинкт — самый дет­ский молочный инстинкт — он устраняется силой других ин­стинктов, а так как они слабы у психастеников, то естествен­но, что у них пассивно-оборонительный инстинкт остается на всю жизнь».

Лечебно-педагогическая работа с детьми, у которых обнаруживаются начальные проявления психасте­нии, представляет собой трудную, но благодарную задачу, если приступать к ее разрешению своевременно. Дети, чрез­мерно впечатлительные, тревожные, с недостаточной актив­ностью и нерешительностью, требуют особого закаливания с раннего детства. Это достигается тренировкой психической активности .ребенка путем постепенного усложнения предла­гаемого ему задания. Ребенок с самых ранних лет должен воспитываться в небольшом детском коллективе, в жизнера­достной детской среде. Большое значение приобретает выбор соответствующих игр и правильное распределение ролей в этой игре. Для детей с выраженным чувством своей недоста­точности очень важно найти ту позицию, где они будут себя чувствовать более сильными. Для предупреждения псих­астенического развития личности очень важно уберечь ре­бенка от возникновения конфликтных переживаний и помочь ему в их разрешении.

Правильное развитие двигательной сферы ребенка путем соответствующей гимнастики и игр является не только очень важным лечебным фактором, но и профилактическим—■ для воспитания его активности и предупреждения той не­решительности и постоянной боязни ответственности, которые являются одними из основных черт психастении.

Родители и воспитатели должны быть хорошо осведом­лены, что ребенка с начальными проявлениями психастении не следует упрекать в плохой отметке. Это порождает боязнь получить плохую отметку и почву для развития конфликтных переживаний. Основной лечебный фактор—-психотерапия, включение в трудовую деятельность, соответствующую инте­ресам данного больного.

Из других форм, описанных П. Б. Ганнушкиным в группе конституциональных психопатий, следует еще назвать пара­ноиков и эпилептоидов («возбудимых»).

К параноикам, по П. Б. Ганнушкину, относятся не­уживчивые, агрессивные патологические личности, очень узкие, эгоцентричные. Самым характерным свойством пара­ноиков, по мнению П. Б. Ганнушкина, является их склонность к образованию так называемых сверхценных идей, из кото­рых наиболее важной является мысль об особом значении его собственной личности. Соответственно этому всех людей, с которыми параноику приходится входить в соприкосновение, он оценивает исключительно по тому, как они относятся к его деятельности и к его словам. Мышление параноиков незрелое, неглубокое, резко аффективно окрашенное, с чрезмерной склонностью к резонерству.

Группа энил ептоид ов («возбудимых») определяется П. Б. Ганнушкиным следующими свойствами: 1) резкая раз­дражительность, доходящая до приступов неудержимой яро­сти; 2) приступы расстройства настроения (тоска, страх, гнев); 3) моральные дефекты. Эпилептоиды, по Ганнушкину, люди инстинктов и. примитивных влечений. Чрезмерная сила влечений у них часто сочетается с недостаточной способ­ностью к их подавлению. Несмотря на сильную напряженную аффективость, эпилептоиды остаются людьми узкими, одно­сторонними, неспособными отрешиться от своих эгоистиче­ских интересов. Аффектив-ная установка в отношении окру­жающих часто имеет неприятный оттенок злобности, на общем фоне которой время от времени развиваются бурные вспышки гнева. Они подозрительны, обидчивы, мелочно-при­дирчивы, все готовы критиковать, всюду видят непорядки.

Из этих двух форм психопатии первая не наблюдается у детей и подростков в допубертатном периоде. Образование стойких сверхценных идей и тем более их дальнейшая систе­матизация не свойственны лабильной психике ребенка. У детей мож'но наблюдать только некоторые элементы пара­нойяльной психики, выражающиеся в чрезмерном самомнении и постоянном стремлении подчеркнуть свою особую значи­мость, сочетающихся с недоверием, а иногда и подозрительным отношением к другим.

Что касается эпилептоидов, то их наличие как своеобраз­ной формы психопатии остается еще спорным. Наблюдения детской клиники показывают, что многие формы психопати­ческих состояний, диагностированные как психопатия эпилеп- тоидного типа или «возбудимые», представляют собой резидуальные состояния после перенесенных мозговых инфек­ций и травм. Всякий длительно текущий органический процесс, нарушающий метаболизм нервной клетки, кровооб­ращение головного мозга, приводит к более или менее выра­женной «эпилептоидизации» психики. Нередко резидуальная церебральная недостаточность выражается главным образом в изменении темперамента в форме нарастающей угрюмости,

злобности, раздражительности и 'периодически наступающих расстройств настроения по типу эпилептических дисфорий. Нарастающая инертность психики, замедленность психиче­ских процессов усиливают сходство с эпилепсией.

Обобщая наблюдения нашей клиники о детях, направлен­ных в психоневрологическую школу-санаторий с диагнозом «эпилептоидная психопатия» (1930), мы пришли к выводу, что диагноз эпилептоидной психопатии непомерно расширен. Наши клинические наблюдения позволили выделить лишь небольшую группу детей, происходящих из семей, где име­лись больные эпилепсией, которых можно было бы отнести к психопатии эпилептоидного типа. Характерные для них осо­бенности — медлительность и тугоподвижность мышления, вязкость и напряженность аффекта, сочетающиеся с наклон­ностью к аффективным взрывам — сближали психику этих детей с психикой больных эпилепсией.

Большая часть наших клинических наблюдений представ­ляла собой клиническую разновидность психопатий другого рода. Здесь на первый план клинической картины выступает резкая раздражительность, взрывчатость с чрезмерно повы­шенными влечениями и инстинктами, тогда как тугаподвиж- ность, вязкость аффекта здесь отсутствуют. Часто это быст­рые, но недостаточно устойчивые субъекты с повышенной эмоциональной возбудимостью. Среди этих детей встречают­ся и суетливые, двигательно беспокойные, драчливые, эгоистичные, злые. В семейном анамнезе этих детей эпилеп­сия очень редка.

Доказать близость этих патологических личностей к боль­ным эпилепсией обычно не удается. В большинстве случаев здесь речь идет о другой разновидности, имеющей свою биологическую основу в резидуальной мозговой неполноцен­ности. Это предположение обычно находит обоснование в анамнестических данных.