Подострые психогенные реакции

(Продолжение)

Истерия, истерические реакции

Сущность того патологического состояния, которое лежит в основе истерической реакции, в течение долгих лет различ­ные авторы объясняли неодинаково. Одни видели основное расстройство в повышенной внушаемости (В. М. Бехтерев, Бабинский, Шарко), другие — в изменениях аффекта, третьи объясняли происхождение истерической реакции наличием волевой тенденции—«злой воли» к болезни. В каждой из трех названных выше теорий есть какое-то зерно истины, но- ни одна из них, в отдельности взятая, не может объяснить, сущности истерической реакции.

Повышенная внушаемость и самовнушаемость являются одним из существенных моментов в механизме истерической реакции. Без этих особенностей было бы трудно объяснить, каким образом доминирующее представление приобретает большую патогенную значимость и оказывает такое сильное* воздействие даже на те соматические функции, которые обыч­но не поддаются влиянию воли. Однако можно ли считать повышенную внушаемость специфичной только для истериче­ской реакции?

Есть достаточно оснований ответить на этот вопрос отри­цательно, ибо повышенная внушаемость или самовнушае­мость характерны также для ипохондрических форм, для на­вязчивых состояний. Теория, выдвигающая на первый план повышенную внушаемость, не удовлетворительна еще и по­тому, что она не объясняет, на чем основана повышенная внушаемость, что придает такую большую силу доминирую­щей идее. Иначе говоря, не учитывается роль а фф екта как центрального звена в происхождении психогенной реакции.

Аффектогенная теория истерии, получившая большое рас­пространение, также не может дать исчерпывающего объясне­

ния истерии. Особенно это касается теории Фрейда, о методо­логической порочности которой мы уже говорили (см. лек­цию 1).

Не может полностью удовлетворить советского психиатра и третья точка зрения, когда подчеркивается целевой харак­тер истерической реакции, определенная тенденция использо­вать болезненный симптом для своей выгоды («бегство в болезнь» от трудной жизненной ситуации).

Сложность клинических проявлений истерии не может быть понята в свете этой теории. Разнообразные симптомы истерии нельзя объяснять только «волей» к болезни. К та­ковым относятся некоторые анестезии, стриарные автоматиз­мы, связанные с функционально-динамическими нарушения­ми корковых и подкорковых систем.

Некоторые психиатры (Крепелин, Кречмер) стремились •создать построенную на эволюционном принципе биологиче­скую теорию истерии. В свете биологической концепции исте­рическая реакция рассматривается как одна из форм старых защитных механизмов, появление которой свидетельствует о регрессе психики на более низкие онтогенетические ступени развития. Многие из истерических симптомов трактуются как старые защитные акты, бывшие когда-то целесообразными (на более низких ступенях филогенетического развития)* Так, истерическое сумеречное состояние с психомоторным возбуждением сравнивается с реакцией «двигательной бури», а психомоторный ступор сопоставляется с картиной «мнимой смерти», появляющейся у животных в момент смертельной опасности. Преимущество этой теории, рассматривающей истерические симптомы, как филогенетически старую защит­ную реакцию, можно видеть и в том, что она лучше объяс­няет, почему к истерическому типу реагирования более пред­расположены лица с незрелостью (инфантильностью) психи­ки врожденного или приобретенного характера.

Подчеркивая продуктивность биологической концепции истерии, мы все же должны указать, что она не может объяснить многие из истерических проявлений, так как нельзя сводить всю клиническую картину истерической реакции к лредуготованным шаблонам филогенетических, старых, ин­стинктивных механизмов.

Параллельно с развитием физиологического направления в психиатрии и укреплением ее материалистических позиций для объяснения истерических расстройств все больше привле­каются физиологические теории.

Физиологическую теорию истерии советские психиатры строят на основе учения И. П. Павлова о высшей нервной деятельности.

И. П. Павлов считал, что объективное изучение высшей нервной деятельности так подвинулось вперед, расширилось и углубилось, что не является рискованным физиологически понимать и анализировать такую сложную патологическую картину, какую представляет собой истерия.

Характерным для истерии И. П. Павлов считает: 1) функ­циональную слабость коры при преобладании подкорковых импульсов; 2) неуравновешенность двух сигнальных систем, причем слабой оказывается вторая. Слабость второй сигналь­ной системы объясняет склонность истеричных к необуздан­ному фантазированию и в крайнем пределе — к сумеречным состояниям.

На основном фоне слабости больших полушарий истерич­ных постоянно и в разнообразных комбинациях обнаружи­ваются три частных физиологических явления: 1) легкая под­верженность гипнотическому состоянию в разных степенях вследствие того, что даже обычные жизненные раздражения оказываются сверхмаксимальными и сопровождаются запре­дельным разлитым торможением (парадоксальная фаза);

2. чрезвычайная зафиксированность и концентрированность нервных процессов в отдельных пунктах коры вследствие преобладания подкорки; 3) чрезмерная сила и распростра­ненность отрицательной индукции, т. е. торможения.

Очень ценно в концепции И. П. Павлова выдвинутое им положение о динамическом соотношении двух уровней — кор­кового и подкоркового. Это соотношение представлено И. П. Павловым следующим образом: бодрое деятельное состояние больших полушарий отрицательно индуцирует под­корку, задерживает ее деятельность, и, наоборот, задержан­ное, заторможенное состояние полушарий освобождает под­корку, усиливает ее деятельность. У истеричных легко на­ступают аффективные взрывы и особые приступы инстинк­тивной и рефлекторной деятельности («буйство подкорки», как назвал это состояние И. П. Павлов).

Н. И. Красногорский и его ученики, изучая условные и безусловные рефлексы при истерии у детей, пришли к выводу, что нервные клетки истеричных детей быстро исто­щаются, они не переносят никаких более или менее сильных раздражителей, развивая в этих условиях защитное тормо­жение.

Симптоматика 'истерической реакции у детей имеет ряд отличительных особенностей по сравнению с тем, что на­блюдается у взрослых. Как и при многих других детских нерв­но-психических расстройствах, нарушения двигательной сфе­ры и здесь относятся к числу наиболее частых синдромов. Из них первое место по частоте занимает астазия-аба­зия, для которой характерна возможность двигать конечно­стями при полном отказе от ходьбы и стояния. Варианты астазии-абазии (спастические, паралитические) одинаково часто встречаются в детской практике. В некоторых случаях нарушение двигательных функций сопровождается слабостью движений, нарушением уверенности в направлении движений,, расстройствами координации по типу хореи и атаксии.

Следующим по частоте расстройством являются исте­рические параличи, среди которых встречаются и вя­лые формы, и с контрактурами. Наиболее часто отмечается параплегия нижних конечностей, реже верхних. Гемиплегии истерического характера наблюдаются у детей значительна реже. Поражение конечностей обычно резко ограничено суставной линией; изолированных параличей отдельных мышц не отмечается. Важно указать также на редкость по­ражения лицевой мускулатуры при истерических гемиплеги­ях. Отмечающиеся контрактуры при истерических парали­чах более массивны, часто наступают остро, по апоплекти- формному типу.

Ирритативные симптомы встречаются значительно реже, из них наиболее частой формой являются хореиформ- ные гиперкинезии с характерными, ритмически повторя­ющимися движениями.

Из моторных ирритативных симптомов следует еще упо­мянуть о припадках. Сложная картина истерического припадка, описанная Шарко под названием «большой исте­рии», с последовательной сменой отдельных стадий (истериче­ская дуга, клоунизм, стадия страстных поз и театральных движений) у детей встречается редко.

Припадки характеризуются размашистыми движениями с обилием выразительных жестов. Следует отметить легкое возникновение припадков при давлении на так называемые истерические пункты. Это удается у детей легче, чем у взрослых, и часто не требует даже определенных мест; иногда при надавливании на любое место у ребенка можно» вызвать припадок. После припадка в течение некоторого вре­мени могут остаться параличи, контрактуры, разные рас­стройства дыхания по типу астмы, респираторные аффектив­ные судороги. Особого упоминания заслуживает истериче­ский кашель, особенно часто встречающийся у детей, перенес­ших коклюш. Отмечаются также судорожные расстройства в области пищеварительного (судорожное глотание, рвота, задержка дефекации) и мочеполового (спазмы мочевого пу­зыря, задержка мочи) аппаратов. Судорожные проявления отмечаются также в области речевых функций (исте­рическое заикание). Нередки истерический мутизм и афония.

Изменения чувствительности в форме гипо- и гиперестезии у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Этим изменениям присущи все особенности, харак­терные для истерических расстройств, а именно: изменение чувствительности всегда ограничивается зонами, зоны выпа­дения соответствуют примитивному представлению больного об анатомии. Это обычно целый орган, конечность, рука или нога до определенного сустава. Иногда зона выпадения соот­ветствует определенной части туалета — чулок, пояс, шапка. Особенно часто снижение чувствительности слизистых обо­лочек.

Отсутствие конъюнктивального и глоточного рефлексов считается характерными истерическими стигматами.

Проявление гиперестезии у детей выражается в идио­синкразии к определенным раздражителям: шерсти, меху, металлу, определенным запахам и др.

Из расстройств органов чувств наиболее ча­стым является в детстм возрасте истерический амавроз (истерическая слепота); психогенная глухота у детей встре­чается реже (нам пришлось наблюдать один лишь случай истерической глухоты). Нередкий симптом — истерический блефароспазм.

Особое место в клинической картине истерии у детей за­нимают пароксизмы с различными формами измененного сознания. Часть из этих пароксизмов проявляется обморока­ми с характерной бледностью лица, расслабленностью муску­латуры, малым пульсом, .нечувствительностью к внешним раздражениям. У детей старшего возраста отмечаются и более выраженные психопатологические расстройства по типу так называемых истерических сумеречных состояний. Каждый приступ сопровождается устрашающими пережива­ниями с криком и неистовством. Характер измененного со­знания в этот период не такой грубый, как при органических формах (в большинстве случаев р^чь 'идет не о помраченном, а об аффективно суженном сознании). Больные сохраняют способность избегать опасности, не разрушают тех предме­тов, которые нужны, говорят по-разному с людьми, находя­щимися с ними в разных общественных взаимоотношениях. •Однако воспоминание о пережитом во время приступа часто отсутствует или сохраняется лишь частично. Чаще, чем вы­раженные формы так называемых истерических сумеречных состояний, отмечаются особые приступы, во время которых ребенок ведет себя не соответственно возрасту: шепелявит, •сюсюкает, как маленький; играет в игры, не соответствую­щие его возрасту, дает ответы не по существу. Все поведе­ние его носит характер какой-то нарочитости, игры, что впол­не соответствует тем картинам, которые у взрослых описаны под названием псевдодементного состояния и пуэрилизма.

У детей младшего возраста эти приступы измененного соз­нания встречаются реже. Наиболее частой формой пароксиз­мов у них являются аффективные вспышки гнева .и злобы, за­канчивающиеся иногда судорожными состояниями, так назы­ваемыми аффективно-респираторными судорогами.

Самая возможность выраженных форм истерических реакций в раннем детском возрасте в настоящее время уже никем не оспаривается. Некоторые авторы считают, что в младшем детском возрасте они встречаются чаще у мальчи­ков, чем у девочек. Брунс (Bruns) чаще всего отмечает на­чало истерических проявлений в возрасте 7—14 лет, а в от­дельных случаях — между 4-м и 6-м годом (астазия-абазия). Случаи контрактуры и тремора головы наблюдались им уже у детей 3-летнего возраста. Из советских авторов о ранних формах истерических реакций писала Т. П. Симеон. Ею опи­сано несколько случаев, когда в годовалом возрасте прояв­лялись выраженные истерические симптомы. Ребенок при неудовольствии падает .навзничь, изгибается дугой, делает движения, как будто плавает. Если в это время мать подхо­дит к нему и исполняет его желания, припадки тотчас же прекращаются. Этот же автор отмечает, что уже в 2-летнем возрасте дети с целью добиться желаемого нередко исполь­зуют имеющуюся у них готовность к спазмофильным при­падкам.

Каковы отличительные особенности детской истерии по сравнению со взрослой? Большинство авторов, изучавших этот вопрос, отмечает следующие особенности истерии у детей:

1. массивность истерических проявлений; 2) большая дина­мичность симптомов; 3) маносимптомность (по данным Е. Е. Сканави симптомы могут варьировать в пределах одной и той же физиологической системы).

При наличии каких-либо болевых ощущений истеричные дети кричат, неистовствуют, вертятся в кровати, в то время как дети с органическим характером заболевания при таких же болевых ощущениях лежат тихо и спокойно. Массивный характер имеют и истерические контрактуры, которые по своей силе значительно превосходят органические формы. Истерические параличи и анестезии также носят тотальный характер; ни одно движение не удается.

То же относится и к истерическому мутизму, который в. противоположность органической афазии не обнаруживает никаких остатков речи, больные не могут произнести ни одно­го звука. ♦

При распознавании истерической природы того или другого симптома (паралич, контрактура, анестезия) всегда остается в силе основное положение: истерия в своих

симптомах «эмансипируется» от тех анатомо-физиологиче- ских соотношений, которые характерны для сходных рас­стройств органического происхождения. Доминирующими здесь являются «наивные анатомические представления». Выше уже было указано, что истерический паралич и истери­ческая анестезия всегда захватывают конечность в пределах того или иного сустава.

При истерическом амаврозе отсутствует гемианоптическое сужение в поле зрения.

Важным диагностическим признаком при истерических реакциях является наличие психогенного повода (при несо­ответствии между незначительностью причины и массивно­стью реакции). Естественно, что этот важный признак ни в коей мере не может считаться решающим, так как психоген­ный повод нередко играет роль в возникновении органиче­ских заболеваний. Податливость симптомов психотерапевти­ческим воздействиям — важный, но также не абсолютный признак, так как это отмечалось и при органических заболе­ваниях центральной нервной системы (при закрытой травме мозга и энцефалитах).

При дифференциальном диагнозе истерии ошибочная диагностика может иметь место в двух направлениях: во- первых, поставив диагноз истерии, можно не распознать органического заболевания мозга, во-вторых, истерическая реакция неправильно трактуется как тяжелый церебральный процесс.

Особенно часты * затруднения в дифференциальной диагностике истерических проявлений при подкорковых заболеваниях мозга. Нередко наблюдаются истерические симптомы при эпидемическом и ревматическом энцефалитах, проявляющиеся как в отдельных пароксизмах, так и в дли­тельных состояниях психопатического поведения. Элемен­тарность проявления, импульсивный характер двигательного беспокойства, неврологическая картина 'и, наконец, анамне­стические данные позволяют поставить правильный диагноз.

В клинической практике наиболее часто приходится про­водить дифференциальную диагностику между эпилепсией и истерией, протекающей с судорожными припадками. В лек­циях, .посвященных эпилепсии, мы уже касались этого во­проса. Истерический припадок имеет ряд существенных отли­чий от эпилептического: 1) реактивное начало припадка вслед за неприятным переживанием; 2) отсутствие в картине припадка полной потери сознания, упускания мочи и кала, тяжелых ушибов, прикуса языка; сохранность зрачковых реакций; самый характер двигательных проявлений в карти­не истерического припадка имеет ряд особенностей: они размашисты, массивны, сопровождаются массой выразитель­ных движений; 3) длительность истерического припадка так­же значительно больше, чем эпилептического, и ,может дости­гать нескольких часов; 4) картина постприпадочного состоя­ния при истерической реакции отличается от эпилепсии (отсут­ствует оглушенность, а последующий сон не носит патологи­ческого характера).

Однако следует учесть, что в отдельных случаях, когда истерическая реакция возникает у лиц с резидуальной це­ребральной неполноценностью, картина судорожного при­падка может соответствовать эпилептическому. В этих слу­чаях любой из симптомов эпилептического припадка, кроме симптома Бабинского, может встречаться при истерическом припадке. Поэтому при дифференциальной диагностике эпи­лепсии приходится руководствоваться не только картиной припадка, но и данными тщательного анализа всей картины заболевания.

Дифференциально-диагностические трудности могут воз­никнуть и при отграничении истерической реакции от других психогенных форм. Часто трудно отграничить истерическую реакцию от шоковой, так как клинические проявления той и другой формы нередко очень сходны. Характерные признаки шоковых форм (большая глубина помрачения сознания, более выраженные вегетативно-вазомоторные признаки, на­клонность к более элементарным судорогам 'И сумеречным состояниям) не всегда могут служить критерием дифферен­циальной диагностики, особенно в клинике детских психиче­ских заболеваний. Кроме того, признаки, характерные для истерических сумеречных состояний (.как театральность, пуэ- рилизм, ответы невпопад), иногда могут иметь место и в картине эмоциогенной шоковой реакции. Основное различие истерической реакции от шоковой не столько в самих симпто­мах, сколько в особенностях структуры переживания. Специ­фичным для истерии является наличие конфликтного пере­живания (неудовлетворенность больного своим положением, жажда внимания, стремление поднять свою значимость); тог­да как шоковая реакция связана с чрезвычайным раздражи­телем, конфликтное переживание отсутствует.

Ошибочно применяется название истерической реакции к тем патологическим реакциям у детей, которые возникают по механизму патологических условных связей. Первоначаль­ной причиной патологической реакции является чрезвычай­ный раздражитель, испуг, вызывающие сильное волнение или какое-нибудь другое неприятное переживание. В даль­нейшем всякая ситуация, которая лишь отдаленно напоми­нает пережитое, вновь дает аналогичные реакции. Так, например, маленький ребенок, испугавшись кошки и реаги­руя на это сильной дрожью, всякий раз начинает вновь дрожать, когда видит мех, напоминающий кошку. Однако патологическая реакция может со временем приобрести и истерический характер. У детей, страдавших ранее коклю­шем, в дальнейшем эта наклонность к спазматическому кашлю часто используется для привлечения к себе внимания родителей.

У маленьких детей с наклонностью к спазмофилии относительно чаще, чем у других, в определенной ситуации развивается судорожное состояние, которое носит название аффект-респираторных судорог. Не дали любимую игрушку, не выполнили желания, когда ему этого хотелось,— в ответ на это ребенок «закатывается», синеет, появляются клониче- ские судороги, на высоте припадка часто помрачается созна­ние. У детей с вегетативно-сосудистой неустойчивостью, с наклонностью к обморочным состояниям последние могут возникнуть под влиянием обиды, ревности, отказа в любимой игрушке.

Течение отдельных истерических проявлений всегда зависит от того, насколько удалось устранить причину психической травматизации. При длительных и повторных психических травмах истерические реакции принимают за­тяжной характер и часто рецидивируют.

Прогноз отдельных истерических проявлений зависит не только от особенностей самого симптома, но и от особен­ностей характера больного и условий, в которых он живет.

Изучению характерологических особенностей детей, склонных к истерической реакции, был посвящен ряд работ в отечественной и зарубежной литературе. Е. Е. Сканави посвятила изучению этого вопроса специальную работу. Автор выделяет две группы детей, наиболее часто страдаю­щих истерическими проявлениями. В первой из них дети, обнаруживающие ряд особенностей, связанных с вегетатив­ной и сосудистой неустойчивостью (нарушение сна, диатезы, энурез, спазмофильные припадки), физически ослабленные, с эндокринными нарушениями. Эти дети астеничны, с боль­шим сознанием своей неполноценности, обидчивы, сензитив- ны. У некоторых из них отмечается также внушаемость, беспомощность, которые иногда создаются особым положе­нием их в семье (единственные дети). Во второй группе пре­обладают патологические неустойчивые личности с повышен­ной внушаемостью и эмоциональной возбудимостью, неустой­чивостью интересов. В противовес первой группе (астенич- ных) у них более резко выступают черты эгоцентризма, стремление к утверждению своей личности.

Основной особенностью психики таких лиц является пси­хический инфантилизм, который проявляется прежде всего в чрезмерно повышенном внимании к самому себе. Это субъ­екты, которые не дошли еще до того более высокого уровня развития личности, когда поведение определяется не только личными интересами и влечениями, но и более высокими за­дачами, связанными с интересами коллектива. Несмотря на общительность, а иногда даже на повышенное стремление быть всегда в коллективе, они по существу никого не любят, кроме себя; в общении с другими людьми они ищут только удовлетворения ненасытной жажды похвалы и признания (клинические особенности истероидной психопатии; см. лек­цию 16). Это гипертрофированное чувство «я» все же не на­ходит у таких детей полного удовлетворения, ибо наряду со стремлением быть первым у них всегда есть и страх оказать­ся несостоятельным. Эта неудовлетворенность лежит обычно в основе конфликтного переживания.

Важно подчеркнуть, что все отмеченные выше особенности соматического и нервно-психического склада таких детей сле­дует рассматривать только как готовность к истерическим реакциям, но отнюдь не как ее причину. Возникновение пато­логической реакции истерического типа всегда связано с пси­хической травматизацией (чаще всего в связи с конфликтной ситуацией). Конфликты у ребенка обычно возникают в связи с неудовлетворением его желаний, противоречием между же­ланиями и возможностями, невозможностью занять определен­ную позицию в коллективе, в семье, в школе.

Особенности психики, предрасполагающие к истерической реакции, очень часто возникают в связи с неправильным вос­питанием ребенка. Поэтому среди факторов, способствующих возникновению истерических реакций у детей, одно из первых мест принадлежит ошибкам воспитания. Особенно пагубно влияние изнеживающего воспитания ребенка, которое приво­дит к возникновению у него повышенной жажды внимания, эгоцентризма, стремления к постоянной похвале. Эгоизм, не­умение сочетать свои желания с интересами своих товарищей особенно часто отмечаются у детей, воспитывающихся вне детского коллектива.

Во всех тех случаях, когда истерическая реакция возни­кает у ребенка, нормального по своему психическому складу, прогноз сравнительно благоприятен, тогда как при наличии выраженных черт патологического характера прогноз значи­тельно ухудшается. В том случае, когда истерические реакции приобретают повторный, затяжной характер, речь идет уже не об истерической реакции, а об истерическом развитии лич­ности. Последнее чаще наблюдается при наличии дополни­тельных соматогенных факторов (хроническая инфекция, ин­токсикация, травма).

Девочка 15 лет поступила в клинику в состоянии полного мутизма и с параличами обеих ног и правой руки.

Отец страдал алкоголизмом, часто менял работу, переезжал с места на место, не мог обеспечить семью, мало заботился о детях.

Бошь'ная от (первой 'беременности. Беременность и ip-оды матери про­текали .нормально. Девочка стала ходить на 2-im году жизни; речь разви­валась нормально, без задержки. Посещала детский сад. Была шаловлива, непослушна, большая лакомка. В школу пошла 7 лет; переходила из класса в класс; ко времени заболевания 'была в 5-м классе. Девочка средних способностей, достаточно развитая, живая, то очень капризная, настойчивая, грубая, требовательная. Училась посредственно, часто ссо­рилась с подругами в школе. Стремилась к первому месту, командо­ванию.

'Во вредоя болезни матери девочка .в возрасте ilO—11 лет была опре­делена в детский дом, шде она прожила около 2 лет с перерывами. В детском доме предъявляла повышенные требования, была груба и

неуживчива. В 13-летнем возрасте; заболела бруцеллезом (появились обмороки, резкие боли в ногах, пояснице, суставах; температура то дохо­дила до 39°, то 'была нормальной). Через месяц после начала заболева­ния девочка сразу перестала ходить, через 3 дня :после этого ‘перестала владеть правой рукой, через тголгода 'Появился полный мутизм.

Согласно выписке из истории 'бсхлезни инфекционной 'клиники Ташкен­та, у девочки в это 1Время 'были ежедневные «судорожные; припадки», частые беспричинные «истерики». За время пребывания в инфекционной клинике состояние больной оставалось без перемен в течение 2 лет. Длительное физиотерапевтическое лечение не дало никаких результатов.

Была перевезена в Москву; помещена в нервную клинику II Москов­ского медицинского института; оттуда ее перевели в детское отделение больницы имени Кащенко.

Психическое состояние: девочку внесли в больницу на носилках. Она лежала неподвижно, обе ноги и (Правая рука повисли, как плети, не оказывают никакого сопротивления пассивным движениям. Живым, на­стороженным взглядом следит за происходящим кругом.

Контакт устанавливается легко. Хорошо понимает обращенную к ней речь, дает ответы мимикой и нечленораздельным мычанием или письменно. «Мычание» довольно выразительно, в нем часто удается уло­вить оттенок тех слов, которые должны были бы быть -произнесены. Пол­ностью сохранена внутренняя речь, отсутствует только звучание.

„ Физическое состояние: девочка хорошо развита, хорошо упитана; за­конченный половой метаморфоз, менструации с 13 лет, правильные. Внутренние органы нормальны. Болезненность при пальпации в правом подреберье, но печень не увеличена.

Неврологическое состояние: зр.ачки узкие, равномерные, световая

реакция хорошая. Движения глазных яблок в стороны неограниченные. Лицевая иннервация симметрична. Язык вперед не высовывается. Иногда при попытке к фонации имеются небольшие движения, и тогда отмечается незначительное симметричное приподнимание всего мягкого неба. Жева­ние, глотание без нарушений, никогда ие отмечалось ооперхивания. Носо­вого оттенка издаваемых нечленораздельных звуков нет. Правая верхняя конечность лежит вяло, б^з движения. Активные движения невозможны, пассивные— 'без ограничения. Незначительная диффузная атрофия мышц и костяка. Правая кисть уже и короче левой. Сухожильные рефлексы вызываются. Симптомы Майер>а .и Лери отсутствуют. На левой 'верхней конечности сила, тонус, движения нормальны.

Нижеие конечности: активных движений не производит, пассивные — без ограничения. Тонус вялый, равномерный, во всех суставах контрак­тур нет. Коледные рефлексы резко повышены. Ахилловы рефлексы живые, равномерные. Клонусоид коленных чашек. Патологических рефлексов нет. Окружность бедр!а и голени справа на I см больше, чем слева. Брюшные рефлексы живые; чувствительность всех видой не нарушена. Реакция перерождения мышц отсутствует. Болезненности нервных стволов и точек В аллей нет. Усиленный 'вегетативный синдром: резкий дермографизм, потливость, лабильность вазомоториума, упорные запоры, частые жалобы па головную боль.

Моча, а также кровь (гемоглобин, число эритроцитов, формула) в норме. РОЭ II мм в час. Реакция Вассермана в крови отрицательная. Спинномозговая жидкость: белка 0,03%, цитоз 10/3, реакция Вассермана отрицательная. Специфические реакции и а 'бруцеллез: проведенная в

Москве в Институте имени И. И. Мечникова 'реакция Райта с культу­рами бацилл Банга и микрококка мальтийской лихорадки отрица­тельная.

В отделении ib 'первые дни дерочка оставалась в постели, читала книги. С первых же дней больные стали часто 'Группироваться вокруг нее, уделяя ей много внимания. Девочка легко общалась с детьми, при­бегая иногда к блокноту. Уже через несколько дней она обнаружила же­лание принимать участие в школьных занятиях, прогулках. Ее перенесли на руках к столу. К школьным занятиям она [вначале относилась очень серьезно, добивалась хорошей оценки, огорчалась, когда делала ошибки. Сразу же стала проявлять крайнюю раздражительность, капризность, требовательность, подчеркивала свое нежелание подчиняться -режиму. По отношению к врачу и всему персоналу приняла враждебно-оборони­тельную позицию, старалась как можно выразительнее показать презре­ние in недовольство; могла -бросить чем попало, замахивалась «а детей и персонал.

Преобладающее настроение угрюмо-раздражительное, недовольное, грубо-требовательное. Интересы сужены, стремится всеми способами до­биться превосходства «ад другими.

Оценив состояние больной как истерическую реакцию, мы решили провести психотерапию.

Больная не 'могла пользоваться речью, поэтому своеобразную труд­ность представлял собой первый подготовительный период, очень важный для всякой психотерапии: требовалось (узнать итак можно больше о жизни больной, выявить, каковы ее думы о будущем. Одновременно первооче­редной задачей было установление правильных взаимоотношений между больной и врачом. Надо было преодолеть враждебность к врачам, ко­торая имелась у девочки при поступлении в больницу. Высказывалось полное сочувствие к ее многострадальной жизни, подчеркивалось наше доверие к ней, оказывалось ей много мелких услуг. Таким образом, был выработан в конце концов во взаимоотношениях с врачом принцип «взаимного доверия». Такие же беседы велись иг дальше все время лечения, в течение которого у больной нередко прорывались опять при­ступы прежней подозрительности, настороженности: «Вы не верите мне, считаете меня притворщицей». Все это сопровождалось плачем, озлоб­лением, угрозами. Эти настроения каждый раз изживались больной очень 'медленно.

Первое время ей не -назначили никакого лечения, ничего не обещали в смысле «излечения». Ей было сказано, что .мы изучим болезнь и тогда решим вопрос, возьмемся ли ее лечить. Это создало у самой больной настроение ожидания, тревоги. За это время она входила в колею жизни детского коллектива клиники. Со стороны других детей она видела про­явления большой привязанности к персоналу, дружбы с врачом. Во время обходов ib присутствии девочки тепло вспоминали случаи излечения особо тяжелобольных, рассказывали об их удачном устройстве в жизни после выписки из больницы, о продолжающейся связи их с персоналом больницы. Этот подготовительный период длился неделю.

Было решено .вначале восстановить ходьбу. При назначении лечения исходили из двух принципов: 1) безусловно отвергли все, что причи­няет боль; 2) искали что-нибудь такое, что не применялось раньше к больной в больницах, где она лежала. Так как в недействующих конечностях отмечалась некоторая атрофия, мы остановились на мас­саже, тем более, что массаж был еще неизвестен больной. Массаж и пассивные движения должны были дать хорошую подготовку к 'активным движениям. Больную ознакомили с планом лечения, отнюдь не проявляя уверенности в успехе. И это было в данном случае необ­ходимо,. так как всякая уверенность со стороны врача вызывала бы

обязательное желание противодействовать, доказать, что «врач ничего

не умеет». Наоборот, ей все время твердили, что успех зависит исклю­чительно от нее самой, от умения ее организма восстанавливать функ­ции и т. д., но сроки при этом ставили заведомо жесткие и краткие: «залеживаться у нас никак нельзя. Попробуем 15 дней; если лечение окажется действенным, ходьба должна восстановиться полностью за это время».

Массаж нижних конечностей провод и ли одновременно с пассивными движениями. Уже через несколько дней перешли к активным движе­ниям в ногах с замаскированной -помощью. Понемногу больная стала сгибать и (разгибать колени, бедра, производила -некоторые движения в стопах. Через 2 недели девочка первый 'раз стала на ноги и, под­держиваемая с двух -сторон персоналом, подошла к столу. Через 3 дня она получила палку для помощи при ходьбе и с этого времени стала делать быстрые успехи. Еще через 5—б дней палка была оставлена. Больная ходила хорошо, поднималась «а лестницу и т. д.

В течение всего этого времени продолжались ежедневные дружеские беседы с больн-ой, но основная тема их 'была уже другая: они должны были пр ин если у апокоени е н асчет (будущего, пр обудит ь в олю к з до- ровой жизни.

Все эти д/ни начала 'ходьбы девочка была чрезвычайно раздражи­тельна, озлоблена, агрессивна, швырнула палку в старшую сестру, вре­менами ше допускала к себе врача. Через несколько дней с трудом удалось наладить прежний контакт. Тогда все внимание, было пере­несено >на речь. Больной было оказано, «а этот раз уже с полной кате­горичностью, что ей будет сделано четыре ингаляции, после чего речь восстановится, и что речь должна вернуться не постепенно после упражнений, а сразу: она сразу начнет (говорить свободно. Так как через 5 дней после начала ингаляций больная не заговорила, с ней начали проводить упражнения в громком произношении слов по бук­варю, причем больная читала, как начинающий обучаться чтению по слогам, потом стала произносить шепотом отдельные слова; через 3 дня заговорила вдруг хорошо, вначале как будто чуть заикалась, потом речь полилась неудержимым потоком.

Девочка говорила непрерывно в течение полутора суток. У нее оказался очень громкий, жесткий, глуховатый голос. .Всю ночь не за­снула, возбужденно продолжая говорить. Затем постепенно речевой поток прекратился.

После этого восстановление остальных функций пошло уже совсем быстро. После нескольких сеансов массажа и активных упраж­нений больная все начала делать правой рукой. Для упражнений дали ей /гитару, рукоделия (и т. д. И опять каждый раз, когда она прину­ждена была «сдавать» свое сопротивление, это сопровождалось силь­ным озлоблением, раздражительностью, агрессивностью в отношении пер­сонала.

Наряду с этим отмечалась большая (внушаемость. Девочка легко воспринимала ряд психопатологических феноменов окружающих ее больных, проявлялось то подобие сумеречного состояния, то насиль­ственный смех и т. д.

При психологическом исследовании, после того как девочка заго­ворила, выявлено: интеллектуальные данные нормальные при очень

медленном вхождении в работу, невысокая словесная память при очень хорошей зрительной. Внимание резко сужено по объему. При затруд­нениях в работе проявлялась сильная раздражительность с полной невозможностью сдерживаться. Экспериментально выявилась также по­вышенная эффективность: в ассоциативном эксперименте на комплекс­

ных словах отмечены длительные задержки, сопровождавшиеся неприят­ными переживаниями.

Была выписана в хорошем состоянии.

По катамнестическим данным, девушка в настоящее время здорова, работает в качестве ‘медицинской сестры в детском туберкулезном учреждении в Андижане.

Мы не останавливаемся подробно на клиническом анализе данной истории болезни. Диагностика протрагированной исте­рической реакции (у истероидной личности) не представляла для нас сомнений уже в первые дни поступления больной и клинику. Благоприятный эффект психотерапевтического

вмешательства подтверждает эту диагностику. Не противоре­чит диагнозу и наличие остаточных явлений бруцеллезной ин­фекции. В настоящем курсе лекций уже неоднократно подчер­кивалось, какое большое значение имеет соматогенный фак­тор для возникновения психогенной реакции.

Необходимо отметить, что такие хронически протекающие инфекции, как бруцеллез, ревматизм, поражающие церебраль­но-сосудистый аппарат, нередко обусловливают такие же функционально-динамические нарушения высшей нервной деятельности, какие характерны для истерии (повышенная тормозимость корковой деятельности при доминировании под­корковой, наклонность к возникновению гипноидных состоя­ний). «Выбор» формы проявлений истерической реакции в данном случае также не был случайным: бруцеллезное забо­левание суставов фиксировало внимание девочки на дан,но.м органе.

Можно предположить, что в развитии истерических черт характера у нашей больной большая роль принадлежит не­благоприятным условиям жизни, тяжелым переживаниям де­вочки в связи с постоянным ущемлением ее повышенного самолюбия.

Основной интерес данного случая в благоприятном тера­певтическом эффекте психотерапии, несмотря на длительный, затяжной характер истерической реакции. Причину терапев­тического успеха мы склонны видеть в том, что лечащий врач (Д. Л. Эйнгорн) хорошо использовал клиническое правило: лечить не синдром, а болезнь, и очень внимательно и система­тически проводил психотерапевтические мероприятия.

Лечение истерических реакций у детей всегда требует подробного и точного анализа индивидуальных особенностей каждого отдельного больного. Здесь не существует шаблона и общих мерок.

Важным условием успешного лечения является возможно ранняя перемена обстановки, изъятие ребенка из домашней среды. Это является обязательным условием в тех случаях, когда истерическая реакция принимает затяжной характер и окружающие ребенка родные не справляются с его каприза­ми. Многие из мероприятий, которые в домашней обстановке представляются невыполнимыми (при отказе от еды, приема лекарства), в клинике проходят совершенно гладко. В некото­рых случаях сама перемена обстановки, разрыв с семьей, пло­хо влияющей на ребенка, правильный режим, спокойный и внимательный уход медицинского персонала уже являются достаточными для исчезновения истерических симптомов.

В отношении лечения отдельных истерических симптомов может быть использована различная тактика.

1. Сознательное «игнорирование» истерических симптомов. Этот метод лечения наиболее применим в случаях истериче-

ской рвоты, анорексии, болей и др. Особенно полезен этот ме­тод при истерических припадках. Если есть уверенность в том, что припадок протекает при ясном сознании и не представля­ет угрозы для физического здоровья ребенка, самым лучшим мероприятием — сделать вид, что ничего особенного не произо' шло. Иногда ребенка нужно оставить в кровати до тех пор, пока не прекратится припадок.

2. Используют также «шоковый» метод. Он наиболее при­меним в тех случаях, когда преобладают явления выпадения (истерические параличи, астазия-абазия, афония, мутизм). Этот метод сводится к следующему: ребенка, страдающего истерическими параличами, ставят на ноги и энергично при­казывают: «Сейчас иди!» Это острое неожиданное вмешатель­ство сразу действует, как шок, может снять торможение, и ре­бенок действительно пойдет. Это воздействие в форме прика­за иногда дополняется еще электрическим раздражением па­рализованной руки или ноги. Ребенок, который видит движе­ние руки под влиянием электрического тока, убеждается в воз­можности ее функционирования. Этот резкий метод «драсти- ческого» воздействия нужно использовать очень осторожно, причем лишь в тех случаях, когда имеется абсолютная уверен­ность в удаче. При нереализованном внушении ребенок может потерять доверие к врачу и тем самым исключается возмож­ность дальнейшего психотерапевтического вмешательства.

Понятно, что при выраженных контрактурах со вторичны­ми атрофиями, гиперальгезией суставов нельзя применить такого шокового воздействия.

3. Большая часть истерических детей подвергается лече­нию третьим способом, который заключается в медленной ак­тивной психотерапевтической работе с больным. Этот метод был применен и к нашей больной. При лечении таким медлен­ным психотерапевтическим воздействием следует различать три периода. Первый, подготовительный, период посвящается тщательному знакомству врача с больным, анализу травми­рующих его факторов. Необходимо знать не только прошлое больного, но и его надежды на будущее, его мечты и планы. Этот постоянный контакт дает возможность врачу завоевать доверие больного, преодолеть ту настороженность и недовер­чивость, которые так часто имеются у этих больных. Ни в коем случае больной не должен подозревать, что врач счита­ет его болезнь притворством; наоборот, врач всячески должен выражать свое сочувствие больному. В следующем, втором, периоде, когда обследование больного закончено и контакт с ним налажен, можно приступить к систематической психоте­рапевтической работе. Наряду со специальными психотерапев­тическими мероприятиями, как внушение, гипноз и психотера­певтические беседы в духе рациональной психотерапии, долж­ны найти применение различные методы физического воздей-

ствия (электротерапия, гидротерапия, массаж, гимнастика, физкультура и др.)-

Метод внушения и гипноза не является основным в лече­нии истерических реакций, тем не менее в отдельных случаях применение этих методов вполне целесообразно.

Дети благодаря повышенной внушаемости легко поддают­ся гипнозу. Затруднение отмечается лишь у детей раннего возраста, которые не понимают задания, а также при резко сниженном интеллекте, расстройстве внимания и упорном противодействии гипнозу. Гипноз показан при таких истериче­ских проявлениях, как параличи, мутизм, афония, астазия- абазия.

В нашем опыте психотерапевтической работы с детьми, страдающими истерическими реакциями, мы никогда не дела­ли акцента на тех средствах, которые сопряжены с болевыми раздражениями, как это предлагают некоторые авторы. Мы всегда старались выбрать то средство, которое еще до сих'пор не было знакомо больному. Важно, чтобы при назначении тех или других процедур врач проявил достаточную решитель­ность и настойчивость, никакие колебания в выборе средств не должны иметь места. Лечение должно быть систематиче­ским. При назначении определенных сроков (когда можно предполагать исчезновение того или другого симптома) следу­ет лишь остерегаться чрезмерной категоричности.

Особенно большое значение имеет правильная организация третьего периода лечения, когда большинство болезненных симптомов исчезает и больной часто находится в состоянии растерянности, амбивалентности в связи со страхом перед возвращением в трудную для него жизненную ситуацию. Мно­го искусства и творческой активности требуется от врача для того, чтобы перевоспитать личность ребенка или подростка, изменить его направленность, уменьшить фиксацию его внима­ния на самом себе, привить ему другие интересы. Понятно, что здесь требуется точное знание не только возможностей ребен­ка, но и тех условий, в которых он будет жить.