К сужению понятия психопатий Клиника врожденной нервности

Проблема отграничения психопатии от других сходных бо­лезненных состояний является в детской клинике еще значи­тельно более актуальной, чем в общей 'Психиатрии. Клиниче­ские проявления патологического поведения, так называемые психопатоподобные состояния, в детской клинике относятся к числу «преимущественных» синдромов, наблюдающихся при разнообразных заболеваниях.

Четкое определение понятия психопатии является одним из важных условий для уточнения критериев распознавания пси­хопатий и тем самым сужения границ этой болезненной фор­мы (см. лекцию 13). Так, если твердо помнить о том, что пси­хопатия представляет собой своеобразную врожденную или рано приобретенную аномалию развития нервной системы, то сразу становится ясным, что из этой группы должны быть изъяты все те формы патологического поведе­ния, которые являются выражением развивающегося болез­ненного процесса. Существующая тенденция расширения ди­агностики психопатии за счет легко протекающих форм пси­хозов глубоко неправильна. Психоз — болезненный процесс, а психопатия — относительно стационарное патологическое ' со­стояние; динамика клинических проявлений здесь опреде­ляется другими закономерностями, чем при процессуальных формах.

Для сужения границ психопатии очень важно также учесть, что к психопатиям относятся только те формы патоло­гического поведения, которые возникают на фоне недоста­точности нервной системы (врожденной или рано приобретенной). Поэтому из группы психопатий выключаются все формы патологического поведения, обусловленные глав- ным образом неблагоприятными влияниями социальной сре­ды, неправильным воспитанием и длительно травмирующей ситуацией.

Если учесть, что к психопатиям относятся только тяже­лые аномалии развития нервной системы, то становится по­нятной необходимость исключить из группы психопатий бо­лее легкие формы аномалии развития, где нет характерной для психопатии тяжелой дисгармонии психических свойств и резко нарушенной приспособляемости к социальной среде.

К этим более легким аномалиям развития относятся сле­дующие.

1. Различные проявления общего инфантилизма, характеризующиеся не соответствующей данному возрасту, но более или менее гармоничной детскостью психики, связанные с замедлением темпа развития, с временной задержкой развития нервной системы. Эти формы отличаются от психо­патий, так как в их клинической картине отсутствует харак­терная для психопатической личности резко выраженная дис­гармония психических свойств (см. лекцию 17). Только те особые, более тяжелые формы инфантилизма, при которых очень рано проявляется дисгармония психических свойств, служат патогенетической основой психопатии («дисгармони­ческий инфантилизм»).

2. Та форма аномалии развития нервной системы, кото­рая носит название врожденной нервности (невро­патии) .

Из всех перечисленных клинических форм в настоящей лекции остановимся только на последней — врожденной нервности.

Вопрос о самостоятельности врожденной нервности и необходимости ее отграничения от психопатии не является еще решенным в общей психиат­рии. Одни психиатры рассматривают врожденную нервность как одну из форм психопатий (астенические психопатии), другие — подчеркивают своеобразие ее клинической картины, ее особый патогенез с преоблада­нием вегетативно-соматических нарушений и считают более целесообразным выделить ее из группы психопатий [Рейхардт (Reichardt)]. В руководстве по общей психиатрии Крепелина врожденная нервность описывается не в главе о психопатиях, а в разделе особых «оригинарных», врожденных бо­лезненных состояний. Майер-Гросс, пользуясь определением психопатии К. Шнейдера, предлагает относить к нервным те аномальные личности, ко­торые самн страдают от своей недостаточности, а к психопатическим — те, от которых страдает и общество (о неудовлетворительности такого крите­рия деления было сказано в лекции 13).

Более определенной точки зрения по данному вопросу придерживаются психиатры, курирующие детей. Они утверждают, что врожденная нервность не только по клинической картине, но и по патогенетической основе глубо­ко отличается от психопатии.

Мы также считаем, что существующее смешение понятий, приводящее к чрезмерному расширению границ психопатии, вредно отражается иа по­вседневной клинической работе. Отграничение врожденной нервности от психопатии необходимо и с целью более правильной организации лечебных и лечебио-педагогических мероприятий.

Само название «врожденная нервность» не является обще­принятым. Для обозначения этой группы употребляются и другие термины: «конституциональная нервность», «невропа^ тия», «нервозность» и др. Несмотря на различные названия этой клинической формы, сущность ее одинаково понимается разными авторами. Все они согласны с тем, что врожденная нервность не является болезнью в настоящем смысле слова. Это лишь почва, предрасполагающая к возникновению раз­личных невротических форм. Моносимптоматические формы неврозов у детей чаще всего возникают на основе врожденной нервности (см. лекции 8 и 9).

Истоки развития понятия «врожденная нервность» сле­дует искать не в психиатрии и невропатологии, а в клинике внутренних болезней и ’Прежде всего в педиатрической. Про­явления врожденной нервности в своей наиболее отчетливой форме чаще всего наблюдаются педиатрами. Большинство крупных клиницистов-педиатров, как отечественных, так и за­рубежных, уделяло много внимания клинике и терапии вро­жденной нервности у ребенка. Клиника врожденной нервно­сти у детей младенческого возраста была описана главным образом педиатрами. Ими был установлен ряд клинических и лабораторных фактов, имеющих большое значение для по­нимания патогенетической сущности этой формы.

Часть педиатров рассматривала проявления детской нерв­ности как своеобразный диатез. Французские педиатры выде­лили специальную форму нервно-артритического диатеза. М. С. Маслов под названием нервно-артритической аномалии конституции также описывает ряд проявлений врожденной нервности. Автор указывает, что при этих формах имеется из­вращение обмена веществ, главным образом пуринового, и нарушение функции эндокринных желез. Вадеманн (Wiede­mann) считает основным расстройством при врожденной нервности вегетативную дистонию, причину которой он видит в недостаточной регуляции вегетативных центров гипотала- мической области.

Патогенетическая основа врожденной нервности изучалась и в психоневрологических учреждениях. Большин­ство авторов считает, что кардинальным в патогенезе нервно­сти (врожденной или рано приобретенной) является наруше- ние функций вегетативной нервной системы и связанное с этим изменение ее порога раздражимости в отношении различных раздражителей (чаще речь идет о понижении порога возбу­димости) .

Для объяснения патогенетической основы врожденной или рано приобретенной нервности большое значение имеют физиологические исследования отечественных уче­ных о роли парасимпатической и симпатической систем в ре­гуляции функций внутренних органов и об их адаптаци­онно-трофическом влиянии на процессы корковой деятель­ности.

В диссертации о* центробежных нервах сердца И, П. Павлов рассмат­ривал влияние вегетативной нервной системы (функцию блуждающего и симпатического нервов) как трофическое воздействие на орган. Говоря о трофическом влиянии, он подчеркивал возможность восстановления балан­са обменных процессов. Изучение трофических влияний вегетативной нерв­ной системы продолжалось в исследованиях Л. А. Орбели. Центральное место занимает вопрос об адаптационно-трофической функции симпатиче­ской нервной системы. Для клиники нервно-психических заболеваний особое значение приобретают те исследования Л. А. Орбели и его учеников, ко­торые доказывают влияние симпатической нервной системы (во всех се отделах, начиная с центральных подбугровых образований и кончая периферическими ветвями) на функциональное состояние коры головного мозга.

Э. А. Асратяну удалось показать, что в результате экстирпации шей­ных симпатических узлов у собаки наступает изменение высшей нервной деятельности, выражающееся в нарушении баланса возбудительного и тор­мозного процессов (понижение возбудительного процесса и перевес тор­мозного). Эти нарушения высшей нервной деятельности оказались отно­сительно стойкими, держались от нескольких месяцев до года и больше. В. С. Дерябин установил изменение условнорефлекторной деятельности у собак при разрушении подбугровой области. Это повреждение сопро­вождалось длительным многомесячным выпадением условнорефлекторной деятельности, безусловные рефлексы были снижены. Однако в результате введения кофеина условнорефлекторная деятельность восстанавливалась па некоторое время (1—2 дня).

На основании экспериментальных исследований (как -собственных, так и своих учеников) Л. А. Орбели выдвинул гипотезу о двух способах воздействия симпатической нервной системы на центральную нервную систему. Во-первых, прямое, непосредственное -влияние симпатической нервной системы на возбудимые органы, во-вторых, посредственное, через эндокринные железы. Он полагает, что «...симпатическая система является нервным аппаратом, который управляет органами внутренней секреции и обусловливает ©о многих случаях усиление или ослабление выхода раз­личных гормонов в кровяной ток». Нарушение гормональной деятельности в свою очередь оказывает большое влияние иа высшую нервную деятель­ность. Особенно резко изменяют процессы корковой деятельности гормоны иадпочечника, мозгового придатка (его задней доли), щитовидной и около- щитовидной желез. В работе Д. М. Гзгязяна устанавливается, что при удалении свыше двух третей надпочечника меняется тип нервной деятель­ности животного. Нервная система, которая до операции (могла быть охарактеризована -как сильная (или во всяком случае средней силы), после экстирпации значительной части надпочечников характеризуется как сла­бая. В условиях эксперимента создается «адинамичная», «астеническая» нервная деятельность, которая так характерна для лиц с явлениями врож­денной нервности.

Для разрешения .вопроса, каким путем происходит активизирующее, генерализованное влияние подкорковых образований на функциональное состояние коры и поддержание ее тонуса, большое значение приобретают и новейшие исследования о функциях ретикулярной субстанции стволовой части мозга (см. Введение).

П. К. Анохин указывает, что усиливающее и активизирующее действие со стороны «эмоционального» подкоркового аппарата является обязатель­ным условием для развития неврозов при встрече и конфликте двух воз­буждений. Он подчеркивает также, что «... большинство экспериментов в области таламуса, именно ретикулярной субстанции таламуса и стволовой ретикулярной субстанции, убеждают в том, что эта субстанция чрезвычай­но инертна в своей возбудимости. Достаточно ее некоторое время возбуж­дать электрическим током, как кора головного мозга оказывается на дли­тельные сроки в таком электрически возмущенном состоянии, т. е. в состоя­нии повышенной возбудимости и некоторой дезорганизации».

Понятно, что все эти экспериментальные данные, доказьь вающие активизирующее действие подкорковых импульсов на корковую деятельность, имеют большое значение для пони­мания патогенетических механизмов не только невротических состояний, но и той аномалии развития, которая предраспола­гает к их возникновению, т. е. врожденной нервности.

В исследованиях JI. А. Орбели и его учеников было пока­зано, что и паралич симпатической нервной системы, и ее чрез­мерное возбуждение могут привести к тому, что наступят силь­ные сдвиги в функциональных состояниях больших полуша­рий. Это может выразиться в том, что снизится предел рабо­тоспособности нервных элементов, изменится их реактивность в отношении внешних воздействий. Те раздражители, которые для нормальной центральной нервной системы не являются патогенными, в этих условиях могут оказаться патогенными.

Своеобразием патогенетической основы определяется и клиническая картина врожденной нервности. Ряд ав­торов (Н. И. Красногорский, М. И. Иогихес, Н. И. Озерецкий, Е. А. Осипова, Т. П. Симеон и др.) устанавливает, что харак­терные признаки врожденной нервности наблюдаются уже у детей в грудном возрасте. В дальнейшем эти расстройства принимают различные формы выражения в зависимости от возрастной фазы развития: чем моложе ребенок, тем большее место в клинической картине врожденной нервности занимают вегетативно-соматические расстройства. У детей старшего возраста более резко выражены отклонения со стороны пси­хики, проявляющиеся в синдроме раздражительной сла­бости.

В грудном и ясельном возрасте признаки детской нервно­сти проявляются главным образом в расстройствах сна и на­рушениях со стороны желудочно-кишечного тракта. Отмечает­ся замедленное засыпанце, иногда очень раннее пробужде­ние. Ребенок долго не может уснуть, бывает капризным, дви- гательно беспокойным, отказывается лежать в кроватке, тре­бует, чтобы его взяли на руки, забавляли. Сон этих детей ха­рактеризуется чрезмерной чуткостью, ребенок просыпается при малейшем шуме, часто вздрагивает во сне в ответ на зри­тельные, слуховые или тактильные раздражители. Наблюдает­ся большая тревожность во сне, ребенок проявляет двигатель­ное беспокойство, совершает ряд движений, иногда ритмиче­ские покачивания, вскрикивает во сне. Для более старших де­тей характерны и кошмарные сновидения. Расстройства сна могут достигнуть и степени полной бессонницы; ребенок не спит всю ночь, беспрерывно кричит, плачет, требует внимания со стороны взрослых. Реже отмечается так называемая спо­койная бессонница: ребенок лежит спокойно всю ночь с откры­тыми глазами. У некоторых детей наблюдается и чрезмерно глубокий сон.

Функциональные расстройства со стороны желудочно-ки­шечного аппарата обнаруживаются уже в первые месяцы жиз­ни. У детей наблюдаются срыгивание, рвота, расстройства деятельности кишечника в форме поносов и запоров. Поносы часто зависят от повышенной возбудимости кишечной стенки (под влиянием ничтожных раздражителей усиливается пери­стальтика). У других детей перистальтика настолько вялая, что ребенок страдает непрекращающимися запорами.

В более старшем возрасте (дошкольном) отмечается на­рушение аппетита, вплоть до полной анорексии. Наряду с на­рушением аппетита обычно наблюдается и замедленное жева­ние. Дети с трудом пережевывают пищу; самый акт еды пред­ставляется для них трудным. Часто отмечается избиратель­ность в еде. Дети едят только жидкую пищу и отказываются от твердой. У некоторых детей наблюдается боязнь новых блюд, у других — стремление поглощать несъедобные вещи (известь, уголь, мел, глину).

У детей старшего возраста чаще встречаются функцио­нальные сосудистые расстройства. У некоторых детей, «вазо­невротиков», функциональные сосудистые нарушения являют­ся ведущим синдромом в клинической картине. Обычно это бледные дети с очень быстрыми колебаниями сосудистого то­нуса. Резкая бледность сменяется живой окраской покровов; любая причина, даже небольшая, вызывает побледнение или покраснение. При возбуждении и волнении отмечается по­краснение пятнами. Лабильность вазомоторного аппарата на­ходит свое выражение также в наклонности к обморочным со­стояниям, которые возникают под влиянием разнообразных и часто незначительных причин (неприятные переживания, пло­хой запах, духота, холод, жара, вид крови). Головные боли и головокружение, нередко отмечающиеся у этих детей, также связаны и с лабильностью вазомоторного аппарата.

Характерные признаки можно отметить и в двигательной сфере. Наблюдается двигательное беспокойство, суетливость, наклонность к лишним движениям, гиперкинезам, тикам. Дви­гательное беспокойство иногда сочетается с замедленностью движений. Нередко у этих детей наблюдается ночное недер­жание мочи.

Расстройство речи в виде заикания также относится к чис­лу частых симптомов детской нервности. В ответ на трудную для ребенка жизненную ситуацию возникает и кратковремен­ный мутизм. Отмечается также повышенная сексуальность. У детей раннего возраста имеет место мастурбация: приступо­образно, по нескольку раз в течение дня и ночи, ребенок трег ножкой о ножку, обливается потом, краснеет.

Приспособляемость к метеорологическим условиям у этих детей значительно снижена. При перемене этих условий (из­менение барометрического давления, влажность воздуха, силь­ные ветры) отмечается расстройство сна, головные боли. На­блюдается повышенная чувствительность вестибулярного ап­парата: недостаточное приспособление к переменам положе­ния тела в пространстве, невыносливость к различным видам транспорта; из-за головокружения дети не могут качаться на качелях.

Некоторые особенности можно отметить и в неврологиче­ском статусе этих детей. Сухожильные рефлексы (коленные) у них нередко бывают чрезмерно оживлены, реже подавлены, иногда наблюдается очень замедленная дорсальная флексия большого пальца. Байер (Bayer) назвал этот признак «псев- добабинским». Часто отмечается ' повышенная чувствитель­ность при дотрагивании, иногда имеются особые болевые точ­ки. При обследовании зрачковых реакций нередко обнаружи­вается расширение зрачков, неравномерность их реакции на свет. Иногда отмечается своеобразное беспокойство зрачков— «прыгающий мидриаз».

Исследование вегетативной нервной системы обнаруживает неустойчивость отдельных реакций, указывающую на вегета­тивную дистонию: резкие колебания пульса при изменении положения тела, дыхательная аритмия, неустойчивость арте­риального давления. При пробах на вазомоторную возбуди­мость устанавливается быстрая игра вазомоторов, резкое и длительно держащееся покраснение кожных покровов, вплоть до возникновения крапивницы.

Биохимическим обследованием иногда обнаруживается наклонность к глюкозурии, большая лабильность содержа­ния сахара в крови, фосфатурия, оксалурия.

Наряду с описанными выше вегетативно-соматическими расстройствами у этих детей очень рано отмечаются харак­терные отклонения со стороны психики. Они проявляются главным образом в синдроме раздражительной слабости, по­вышенной впечатлительности, легкой возбудимости и бы­строй истощаемости.

В зависимости от того, какой из двух полюсов синдрома раздражительной слабости преобладает — повышенная воз­будимость или повышенная истощаемость, отмечаются два различных клинических варианта детской нервности. В тех случаях, когда преобладают явления истощаемости, неспо­собность к усилию, невыносливость к некоторым раздражи­телям, поведение детей характеризуется робостью, застенчи­востью. Быстрая истощаемость тормозит их возможность приспособиться к меняющимся жизненным условиям и неред­ко приводит их к состоянию пассивности. Легкая ранимость заставляет этих детей оберегать себя от столкновения с дей­ствительностью, поэтому они иногда держатся в стороне от коллектива. Неуверенность в себе, боязнь оказаться несо­стоятельным часто являются причиной депрессивной окраски настроения. Однако при более близком знакомстве с этими детьми обнаруживается, что они жизнерадостны и общитель­ны, их малая доступность отнюдь не связана с аутистическими тенденциями. Они ищут контакта, легко привязываются к лю­дям, стараются найти в них опору.

В тех случаях, когда в клинической картине преобладает полюс повышенной раздражительности, дети двигательно бес­покойны, при всяком недовольстве окружающим они могут быть грубыми, непослушными. На уроках они непоседливы, внимание легко отвлекается, неустойчиво. Дети также быстро утомляются, в связи с чем работоспособность их снижена. На­строение характеризуется большой лабильностью. Спокойное настроение под влиянием незначительных причин, иногда и без видимых внешних поводов, легко сменяется раздражи­тельностью. В эти периоды дети более вспыльчивы и гневли­вы. В дошкольном и младшем школьном возрасте отмечается двигательное беспокойство, суетливость. С годами эта чрез­мерная подвижность сглаживается. При повышенной раздра­жительности всякий аффект нестоек, легко спадает, аффектив­ная вспышка всегда кончается стадией истощения. По суще­ству это эмотивные, доброжелательные дети и подростки. Да­же в их гневных вспышках нет настоящей злобы; после про­явления грубости они раскаиваются. Контакту с другими детьми им мешает лишь повышенная раздражительность.

Школьная успеваемость этих детей в большинстве случаев не страдает. Отставание отмечается лишь у небольшой части детей, очень не уверенных в себе, легко волнующихся при вы­зове педагога, неспособных к длительному напряжению в» свя­зи с повышенной утомляемостью или легкой отвлекаемостью.

Снижение успеваемости при достаточном интеллекте часто зависит от неравномерной интеллектуальной деятельности этих детей. В педагогической характеристике нередко встре­чаются такие замечания: «Учится неравномерно, иногда бы­вает очень сообразительным, а в другой раз туго соображает». Некоторая неравномерность наблюдается и в отношении успе­ваемости по отдельным предметам. Они хуже успевают по тем предметам, где требуется длительное напряжение логиче­ской деятельности (математика). Там, где для усвоения пред­мета требуется участие эмоционального компонента, они успевают лучше других. Среди детей с признаками нервности относительно часто встречаются одаренные в художественном отношении.

Клиническая картина врожденной нервности типична не только в своей статике, но и в динамике. Наиболее харак­терным для этих детей является повышенная реактивность t отношении различных раздражителей, главным образом отри­цательного характера. Поэтому на фоне врожденной нервно­сти нередко возникают новые симптомы реактивного невроти­ческого характера. Подверженность патологическим реакциям возрастает в переходные возрастные периоды.

Клинические проявления патологических реак- ц и й, наблюдающихся при врожденной нервности, также ха­рактеризуются относительной типичностью. В большинстве случаев речь идет о вегетативно-соматических или двигатель­ных расстройствах. Что касается формы невротической реак­ции, то она в значительной степени зависит и от возрастной фазы развития ребенка. В ясельном периоде невротические проявления более однообразны. Преобладают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (нервная диспепсия, анорексия), двигательное беспокойство или заторможен­ность, расстройство сна. У детей, отличающихся повышенной впечатлительностью и пугливостью, часто возникают страхи. Дети боятся темноты, одиночества, не отпускают от себя взро­слых. У некоторых наблюдаются особые страхи перед мелки­ми животными, насекомыми. Нередко страх имеет тенденцию к патологической фиксации по механизмам условнорефлек­торной связи.

В дошкольном периоде формы патологических реак­ций уже более разнообразны; к описанным выше синдромахм прибавляются расстройства речи, мутизм, заикание, энурез! В конце дошкольного периода и в начале школьного не­редко наблюдаются тики.

На изменившуюся жизненную ситуацию, связанную с по­ступлением в школу, ребенок с признаками врожденной нерв­ности иногда дает неадекватную реакцию в форме привычной рвоты, энуреза, бессонницы, сопровождающихся немотивиро­ванными страхами. По мере приближения к пубертатному пе­риоду эти вторичные невротические реакции становятся бо­лее сложными и разнообразными. Под влиянием трудной си­туации в школе у этих детей усиливается неуверенность в се­бе, нерешительность, возникает боязнь не справиться со школьными заданиями, страх устного ответа. Постоянное вол­нение снижает продуктивность ребенка в школьных занятиях, а сниженная успеваемость и плохие отметки тяжело пережи­ваются им. Повышенная ранимость заставляет ребенка отго­раживаться от коллектива, что в свою очередь приводит к воз­никновению различных невротических образований.

В пубертатном периоде нередко возникают ипохондри­ческие состояния, страх за свою жизнь и здоровье, жалобы на сердечно-сосудистую недостаточность или неполадки со стороны желудочно-кишечного тракта.

Следующая история болезни может служить примером динамики клинической картины врожденной (или рано при­обретенной) нервности ребенка, постепенного ее усложнения новыми реактивно-невротическими образованиями, возникши­ми под влиянием психогенных факторов.

Девушка 16 лет. Матери 45 лет, считает себя нервной, несколько мни­тельной; отец — уравновешенный человек. Патологическое отягощение в семье отрицается. Живет в хороших условиях, окружена чрезмерной за­ботой и вниманием.

У матери за несколько часов до родов началось обильное маточное кровотечение. Роды за месяц до срока; вес девочки при рождении 2,4 кг, родилась без ногтей, 2 дня плохо брала грудь, 2 педели держали в грелках. Раннее развитие своевременное. На втором году жизни перенесла брон­хоаденит с температурой до 39°, в 2 года — диспепсию, в 9 лет — корь и коклюш. В школьном возрасте отмечались частые ангины с высокой темпе­ратурой. Девочка росла впечатлительной, пугливой. Менструации с 15 лет, нерегулярные, с задержками в 2—3 месяца. В возрасте 2Уг лет после сильного испуга не могла говорить в течение дня, в дальнейшем выявилось резкое заикание. В дошкольном возрасте боялась ветра (после услышан­ного рассказа о том, что сильный ветер уносит маленьких детей). В школу поступила 7Ч₂ лет. Плохо приспосабливалась к новой обстановке. Волно­валась, когда вызывали к доске отвечать урок. При волнении склонность к рвоте. Окончила 10 классов, хорошо успевала, но тратила очень много времени на приготовление уроков. Была травмирована тем, что в связи с заиканием не может выступать на собраниях, вести общественную работу.

В 15-летнем возрасте, после того как обследовавший врач в ее присут­ствии сказал, что у нее небольшая тахикардия, у девочки появился страх за свое здоровье. С этого времени ежедневные приступы сердебиення, «колет и сжимает сердце», «затрудненное дыхание», общая дрожь. Пере­стала выходить на улицу, боялась, что будет обморок, находилась в состоя­нии постоянной тревоги. Была помещена в нашу клинику.

Физическое состояние: питание удовлетворительное. Щитовидная же­леза несколько увеличена, хорошо прощупывается, эластична. Сердце — границы ,в норме, тоны несколько приглушены, пульс 88 ударов в минуту.

Неврологически: экзофтальм, легкое расходящееся косоглазие, зрачко­вые реакции живые, сухожильные рефлексы высокие. Стойкий красный дермографизм. Потливость, тремор (век, пальцев вытянутых рук, повышен­ная механическая возбудимость мышц. Заикание. Глазное дно в норме. Реакция Вассермана отрицательная.

Психическое состояние: охотно вступает в контакт, подробно расска­зывает о своем болезненном состоянии, большая установка «а лечение. Быстро освоилась в отделении. Первые 3 дня была спокойна, не высказы­вала никаких жалоб. В дальнейшем угнетенный вид, ипохондрична, тре­вожна, плаксива. Жалуется на неприятные ощущения в сердце, «волнение внутри», «все дрожит», «слабость в сердце», плохой сон. Признается: «Я так привыкла к плохому настроению, что даже когда у меня хорошее настроение, я не чувствую его». Обидчива, застревает на неприятных пере­живаниях, сосредоточена на своих ощущениях.

После месячного пребывания в клинике более спокойна, все реже жалуется на неприятные ощущения. Общительна, всегда в кругу друзей, но очень впечатлительна, легко ранима. В отделении ведет себя правильно, по­могает персоналу в уходе за другими больными, проявляет интерес к за­нятиям, принимает участие в детском празднике. По-прежнему легко вол­нуется, когда к ней обращается кто-нибудь из незнакомых ей врачей, но к своему лечащему врачу очень привязана. Тяготится пребыванием в клинике, очень скучает по матери. Была выписана из клиники в хорошем состоянии.

Катамнез через год: девушка поступила в планово-экономический тех­никум, хорошо учится, приступы сердечных болей больше не повторяются.

В приведенном примере речь идет о девушке, у которой проявлялись признаки нервности с самого раннего детства. В возникновении нервности в данном случае играл роль ряд факторов: патология внутриутробного периода, недоношен­ность, инфекции в раннем детстве. Нельзя исключить и роль наследственного фактора (мать нервная, тревожная женщи­на) и значение неправильного воспитания (чрезмерная опека и преувеличенные заботы о здоровье девочки).

Интерес данной истории болезни в том, что здесь отчет* ливо видно, как постепенно меняются клинические проявления в связи с тем, что на фоне врожденной нервности под влия­нием психогенных факторов возникает ряд патологиче­ских реакций. Клинические проявления патологической реакции различны. В 2^!/₂ года под влиянием испуга имеет ме­сто мутизм в течение дня, а затем резкое заикание; в дошколь­ном возрасте возникают страхи (боится ветра); при посту­плении в школу появляется наклонность к рвоте при волне­нии. В 15-летнем возрасте под влиянием неосторожного замечания врача по поводу ее сердца возникает уже более выраженная форма невроза: приступы сердечно-сосудистых рас­стройств, сопровождающихся, страхом за свою жизнь. В па­тогенезе этой формы невроза большое значение приобретают и характерные для пубертатного периода возрастные особен­ности (так называемое юношеское сердце и явления базедо- визма; см. лекцию 12).

Клиническая картина последней невротической реакции, протекавшей в форме невроза страха за свое здоровье с тен­денцией ипохондрической фиксации на своих болезненных ощущениях, является более сложной, чем предыдущие. Вслед­ствие этого может возникнуть подозрение на начало шизофре­нии с ипохондрическим синдромом. Однако данных в пользу такого предположения нет. Против шизофрении в этом слу­чае говорит психическая живость, яркая эмоциональность у девочки, достаточная направленность ее интересов на реаль­ное. Несмотря на тревожность, мнительность и чрезмерную фиксацию на вопросах своего здоровья, она не теряет интере­са к окружающему. Вне приступов страха она живо всем ин­тересуется. Работоспособность ее также не нарушена. Против шизофрении говорит и течение болезни. Под влиянием пере­мены обстановки страх за здоровье относительно быстро исчез. Катамнестические данные свидетельствуют о хорошем состоя­нии девушки в настоящее время.

В тех случаях, когда клиническая картина не осложняет­ся тяжелыми патологическими реакциями, течение и прог­ноз врожденной нервности обычно благоприятны. С возра­стом, по мере функционального совершенствования высших отделов нервной системы, регуляция вегетативных функций делается более устойчивой, клинические проявления детской нервности постепенно сглаживаются. При этом разные про­явления детской нервности имеют различную динамику. Дви­гательное беспокойство к концу дошкольного периода обычно стихает. Уменьшается и повышенная возбудимость, сглажи­ваются вегетативно-соматические расстройства. Неустойчи­вость настроения обычно выравнивается после пубертатного периода. У некоторых больных длительно остается повышен­ная впечатлительность и недостаточная выносливость в отно­шении различных жизненных трудностей, наклонность к аллергическим реакциям.

Течение двух клинических вариантов детской нервно­сти— астенического и возбудимого — неодинаковое. Астениче­ские дети при поступлении в новую обстановку вначале.труд­но к ней привыкают. В санатории освоение новой ситуации для этих робких, не уверенных в себе детей очень затруднено, они тяжело переживают переход из одной группы в дру­гую, смену педагогов. Но обычно к концу пребывания дети успокаиваются, становятся более бодрыми, самостоятельны­ми. При более длительном лечении они становятся увереннее в себе, жизнерадостнее и работоспособнее.

Возбудимые дети требуют более длительной оздоровляю­щей работы в отношении как коррекции их поведения, так и укрепления их соматического состояния. Эти дети менее рабо­тоспособны в силу своей неусидчивости и неустойчивости ин­тересов, повышенной, возбудимости я взрывчатости. Они чаще вступают в конфликты с окружающими детьми и педагогами. Коррекция психических особенностей этих детей требует большей индивидуализации и длительной лечебно-педагоги­ческой работы. В конце концов большинство детей и подрост­ков, страдающих детской нервностью (как астенические, так и возбудимые), становится социально полезными и приспо­собленными к жизни людьми. Однако в каждом случае воз­можно ухудшение в связи с характерной для этих детей сни­женной приспособляемостью.

Распознавание врожденной нервности при типично­сти ее клинических проявлений обычно не представляет боль­ших затруднений. Подозрение о врожденной нервности может возникнуть в тех случаях, когда уже в младенческом возрасте появляются признаки повышенной впечатлительности ребен­ка, функциональные расстройства желудочно-кишечного ап­парата, нарушения сна и др.

Диагноз становится более достоверным в последующие возрастные периоды (дошкольный и школьный), когда кли­ническая картина усложняется появлением новых симптомов со стороны психики (повышенная эмотивность, наклонность к страхам, неустойчивость настроения, двигательное беспо­койство и др.). Однако ведущими остаются признаки веге­тативно-соматической недостаточности (расстройство сна, ано­рексия, привычная рвота, функциональные сердечно-сосуди­стые расстройства, энурез, заикание и др.).

Во многих случаях, особенно при отсутствии анамнестиче­ских данных о развитии клинической картины, дифферен-

диальный диагноз врожденной нервности с различны­ми формами приобретенных астенических состояний может представить большие трудности. Эти затруднения вполне по­нятны, если учесть следующее: 1) в клинической картине лю­бого астенического состояния всегда более или менее резко выражен тот же синдром раздражительной слабости, который является кардинальным признаком врожденной нервности; 2) астенические состояния встречаются сравнительно часто при самых разнообразных болезненных формах соматогенного и психогенного характера. Поэтому для отграничения вро­жденной нервности от других болезненных состояний, сходных по клинической картине, необходимо обратить внимание не только на основные синдромы клинической картины, но и на отдельные детали, в которых отражается этиологическая при­рода астении.

Так, в картине астенических состояний после тяжелых ин­фекций и травм головы чаще отмечается следующее: а) сен­сорные нарушения — расстройство восприятий величины и формы предметов, их пространственных отношений; б) ум­ственная работоспособность этих детей более резко наруше­на, резче выражены явления истощаемости, при последствиях черепно-мозговой травмы часты расстройства памяти; в) на­ряду с раздражительной слабостью у этих детей нередко на­блюдаются явления апатии и адинамии; в то же время вспыш­ки раздражительности и гнева у этих больных носят более резко выраженный характер; г) расстройства настроения бо­лее очерчены, протекают по типу дистимических или дисфо- рических состояний.

В то же время при врожденной нервности отмечается ряд особенностей, отсутствующих при астенических состояниях инфекционного или травматического характера, а именно: 1) большая живость и дифференцированность эмоций, тогда как для астенических состояний инфекционного и травматиче­ского характера более характерна монотонность эмоциональ­ной жизни, иногда наличие элементов слабодушия; 2) рабо­тоспособность при врожденной нервности менее резко нару­шена и быстрее восстанавливается под влиянием эмоциональ­ных факторов (при интересной работе).

Для дифференциального диагноза важно учесть, что в за­висимости от нозологической природы заболевания меняет­ся характер сочетания отдельных признаков в картине асте­нического состояния. Так, для ревматической астении харак­терно своеобразное сочетание психосенсорных, двигательных и эмоциональных расстройств; в картине астенических состоя­ний после вирусного гриппа расстройства настроения носяг обычно характер дистимии с депрессивным оттенком, более резко выражены расстройства сна (бессонница или сонли­вость). В картине'посттравматической астении резко выступает эксплозивная раздражительность и наклонность к аффектив­ным взрывам (см. «Клинические лекции», т. I).

Диагностическое значение имеют также неврологические данные: наличие симптомов органического поражения нервной системы, особый характер головных болей, явления гидроце­фалии и ликворной гипертензии.

Расстройства со стороны вегетативной нервной системы наблюдаются как при врожденной нервности, так и при при­обретенных астенических состояниях. Однако, как показали обследования вегетативной нервной системы, проведенные в нашей клинике В. Я. Деяновым, в картине приобретенных астенических состояний вегетативно-сосудистые расстройства выражены более резко, иногда асимметричны, чаще наблю­дается болевой синдром в виде патологических телесных ощу­щений; часто на одной стороне тела отмечаются болевые точки.

Наибольшие затруднения возникают при отграничении врожденной нервности от приобретенных астениче­ских состояний психогенной природы, возник­ших в связи с острой психической травмой (шокового харак­тера) или под влиянием длительного эмоционального перена­пряжения, связанного с трудной жизненной ситуацией или перегрузкой в школе (неврастения). Для дифференциального диагноЗа имеет значение тот факт, что в симптоматике пси­хогенных форм нередко можно установить какую-то связь с содержанием психической травмы. Во многих случаях диффе­ренциальный диагноз может быть поставлен только при нали­чии анамнестических данных, указывающих на время появле­ния синдрома раздражительной слабости. Для диагноза имеет значение и быстрота обратного развития болезненных про­явлений,— при психогенных формах требуется иногда толь­ко перемена обстановки.

Дифференциально-диагностические трудности усугубляют­ся еще и тем, что психогенные и соматогенные астенические состояния особенно легко возникают на фоне врожденной нервности, так как характерная для врожденной нервности не­достаточность регуляции функций вегетативной нервной систе­мы предрасполагает к их возникновению. Следовательно, так называемые чистые в отношении этиологии случаи встреча­ются редко, чаще речь идет о сочетании врожденной нервно­сти с приобретенной астенией. В таких случаях важно уста­новить на основании особенностей клинической картины, ка­кой из этих двух факторов является ведущим на данном этапе.

При распознавании врожденной нервности очень важно провести дифференциальный диагноз с психопатией. Основным критерием для разграничения врожденной нервно­сти от психопатии является тот факт, что плохая приспо­собляемость к среде при этих формах проявляется главным образом в вегетативно-соматических реакциях, а не в патоло­гическом поведении, как при психопатии. Эти дети обычно це­ленаправленны в своем поведении. Несмотря на повышенную утомляемость и легкую возбудимость, большинство детей не представляет трудностей в воспитании. В связи с повышен­ной ранимостью и робостью они труднее вступают в контакт с детьми, но они ищут этого контакта, их эмоции достаточны по своей силе и глубине, их социальные установки пра­вильны.

Между этими двумя аномалиями развития нервной систе­мы с различной патогенетической основой и различными кли­ническими проявлениями существуют и смешанные формы. Наличие таких форм объясняется тем, что характерные для врожденной нервности вегетативно-соматические нарушения наблюдаются и при некоторых разновидностях психопатий. Однако в то время как при врожденной нервности эти вегета­тивно-соматические нарушения служат кардинальным призна­ком, формирующим клиническую картину, при психопатии те же признаки являются лишь дополнительными, побочными Основное при психопатии заключается в патологии характе­ра' и влечений — в неумении регулировать свое поведение и правильно строить социальные взаимоотношения.

Те разновидности психопатий, в клинической картине ко­торых вегетативно-соматические нарушения занимают более видное место и менее резко выражены дефекты поведения, наиболее трудно отграничиваются от врожденной нервности. К таким разновидностям психопатии относится и психасте­ническая форма. Однако в более выраженных случаях псих­астении ее отграничение от врожденной нервности вполне воз­можно. У детей, обнаруживающих явления нервности, отсут­ствует ряд признаков, характерных для психастении: 1) наклонность к излишнему мудрствованию и резонерству (так называемая умственная жвачка, тю Жанэ); 2) недо­статочное чувство реального; 3) пониженная активность; не способность принять самостоятельное решение; 4) тревожные опасения о будущем; 5) наклонность к навязчивым состоя ниям.

Решающими в пользу врожденной нервности и против псих­астении служат данные о более быстром обратном развитии патологических явлений при перемене обстановки и корриги­рующих лечебно-педагогических воздействиях.

Все клинические особенности психастении, отличающие ее от врожденной нервности, находят объяснение в большей сложности патофизиологической основы психастении.

Это различие было сформулировано И. П. Павловым еле дующим образом: «неврастения — это болезненная форма сла­бого общего среднего человеческого типа»; «психастения— продукт слабого общего типа в соединении с мыслительным». «У психастеника общая слабость падает на основной фунда­мент соотношений организма с окружающей средой — на пер­вую сигнальную систему и эмоциональный фонд. И отсюда от­сутствие чувства реального, постоянное ощущение неполноты жизни, полная жизненная негодность вместе с постоянным бес- плодным искаженным умствованием в виде навязчивых идей и фобий».

Причи ны врожденной нервности характеризуются сво­ей сложностью. В некоторых разновидностях можно отметить роль наследственных факторов: в семейном анамнезе часто наблюдаются так называемые нервные субъекты. У них име­ются признаки повышенной эмоциональной возбудимости, астении, тревожности, мнительности. Однако в каждом кон­кретном случае часто трудно установить, в чем основная при­чина проявлений нервности у ребенка: в унаследованных па­тологических задатках или в неправильном воспитании, так как нервные, тревожные, возбудимые и мнительные родители не могут правильно воспитать своего ребенка и к тому же са­ми являются плохим примером для него.

Частыми причинами детской нервности являются различ­ные внешние вредности, воздействовавшие на ребенка еще во внутриутробном периоде или в первые годы жизни (диспеп­сия и другие желудочно-кишечные расстройства, различные инфекции, легкие ушибы головы, психическая травма). Осо­бенно большое значение в возникновении детской нервности имеют инфекции, следующие друг за другом («цепочкой»), к хронические инфекции, как туберкулез, ревматизм.

Неблагоприятная среда и неправильное воспитание явля­ются способствующими факторами при формировании лично­сти с явлениями врожденной 'нервности. Неблагоприятное влияние на формирование характера ребенка оказывает рез­кое расхождение между требованиями родителей (часто тре­вожных и мнительных), стимулирующих развитие у ребенка чрезмерной осторожности, опасливости, и требованиями дет­ского коллектива, который ценит самостоятельность, актив­ность, смелость. Это противоречие создает конфликтные со­стояния и предрасполагает к возникновению невротических реакций. .

Среди различных причин, предрасполагающих к возникно­вению нервности и невротических реакций ребенка, одно из важных мест занимают ошибки воспитания. Поэтому и в профилактике нервности центральным звеном является борьба за правильное воспитание ребенка. Развитие личности ребенка тормозится как при чрезмерно строгом, так и при из­неживающем воспитании. Рационально поставленное воспита­ние ставит себе задачу выработать у ребенка способность сдерживать себя и наряду с этим жизнерадостность, бодрость

и уверенность в своих силах. Это достигается путем разумных требований, выполнимых для ребенка, без угрозы наказания, без излишней строгости и чрезмерной ласки, а путем мягкой настойчивости. Для правильного развития ребенка чрезвычай­но важно давать ему для усвоения лишь посильный для его возраста материал. Не надо чрезмерно форсировать развитие ребенка постоянными разговорами, чтением и рассказами, не соответствующими его возрасту и умственному развитию. При таком неправильном воспитании часто создается тип «малень­ких старичков», недеятельных созерцателей, плохо приспособ­ленных к жизни.

Важно избегать перегрузки нервной системы ребенка воз­буждающими впечатлениями, устрашающими рассказами, частыми посещениями кино и театров. Всякие развлечения, предоставляемые детям, должны быть строго дозированы. Для ребенка дошкольного возраста длительность и частота таких развлечений, как кино и театр, не долж:ны превышать часа 1—2 раза в неделю. Для борьбы с чрезмерным патологи­ческим фантазированием ребенка лучшим средством служит развитие у него наблюдательности путем изучения явлений природы, ухода за животными, работы в живом уголке.

Учитывая повышенную чувствительность ребенка, его невыносливость к отдельным раздражителям, основное вни­мание нужно уделить его закаливанию, как физическому, так и психическому. В этом отношении большое значение имеет физкультура (гимнастика, игры, спорт), различные водные процедуры (обтирание, души), правильный режим и правильное питание, а главное — труд и воспитание в коллек­тиве. Они дают радость творческой работы, развивают вы­носливость, активность и правильные навыки в общественной жизни.

В отличие от психопатии при врожденной нервности не требуется сложных лечебно-педагогических мероприятий. Но зато больше внимания следует уделять тренировке вегета­тивно-сосудисты х функций, учитывая, что в патогенетической основе этой аномалии развития нарушениям со стороны веге­тативной нервной системы принадлежит ведущее место.

Лекция 24