Группировка психопатий

Проблема группировки психопатий относится к числу не­решенных вопросов современной психиатрии. В различных руководствах по общей психиатрии и монографиях, посвящен­ных клинике психопатий, можно встретить самые разнообраз­ные схемы систематики психопатических личностей.

Крепелин в основу группировки психопатий положил клииико-описа- тельиые данные и выделил следующие формы: «возбудимые», «неустойчи­вые», «люди с повышенными влечениями», «лгуиы и фантасты», «чудаки», «враги общества», «сварливые». (П. Б. Гаинушкииым также клинически были описаны следующие группы: циклоиды, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, неустойчивые, антисоциальные психопатии и «кои- ституциоиально-глупые»., Группировка психопатий, предложенная К. Шнейде­ром, имеет миого сходства с описанными выше. Автор выделяет «гиперти* мические» личности, «депрессивные», «неуверенные в себе», «жаждущие признания», «неустойчивые» и др.

Были предложены и схемы классификации, в которых систематика психопатий проводилась на основе иных принципов. К таким относятся классификации психопатий, предложенные Каном (Kahn), Груле (Gruhle), Кречмером и др. Каи классифицирует психопатии в зависимости от того, в каких «слоях» личности наиболее резко выражены отклонения от нормы. Он различает психопатии: а) с отклонением темперамента; б) характера; в) влечений; г) сложные комплексные формы.

По этому же принципу предлагает группировать психопатии и Вите- маль (Чехословакия); Груле в основу типизации кладет следующие особен­ности психики: активность, основное настроение, аффективная отзывчивость, волевые особенности, отношение к реальности, самочувствие и само­оценка.

Кречмер в своих исследованиях о соотношении между конституцией и психозом выделяет две формы психопатии, связанные с той или другой группой эндогенных психозов: шизоиды, имеющие интимное отношение к группе шизофрении, и циклоиды — к циркулярному психозу. Позднее была прибавлена и третья группа эпилептоидов. В другой работе Кречмер описывает два различных типа характеров: сеизитивиый и экспансивный в зависимости от различного сочетания стенических и астенических черт.

И. Ф. Случевским в основу классификации психопатий положено учение И. П. Павлова о типах высшей нервной деятельности. Все разно­видности психопатий И. Ф. Случевский рекомендует делить на две группы: первая — психопатии, являющиеся патологическими вариантами сильного неуравновешенного типа нервной системы, вторая — психопатии, представ­ляющие собой патологические варианты слабого типа. К первой автор от­носит параноическую форму, гипертимно-циркулярную, гипертимно-экс- ллозивную и извращенную; ко второй — психастеническую, парабулическую, истерическую и ипохондрическую.

Для группировки психопатий у детей и подростков также были пред­ставлены различные схемы. Шольц (Scholz) выделял формы психопатий по клиническим симптомокомплексам: индолентные, депрессивные, маниакаль­ные, периодические, эффективно-неустойчивые с повышенными влечениями, чудаки, фантасты и лгуны, морально неполноценные. Гамбургер делит психопатические личности на нервозные, пугливые, слабовольные, неустой­чивые, эмоционально тупые, раздражительные, истерические, навязчивые, сензитивные.

Трамер в основу группировки психопатий кладет следующие признаки: основное настроение, аффективное предрасположение, волевое предраспо­ложение, направленность на себя илн на окружающий мир. Н. И. Озерец- кий разграничивает: 1) конституциональные психопатии и 2) патологическое развитие личности. М. С. Певзиер выделяет: 1) конституциональные пси­хопатии и 2) органические.

Несмотря на существенное различие каждой из этих пере­численных группировок психопатий, они имеют и нечто общее. Ведущим в большинстве классификаций является синдромо­логический принцип_г который уже давно -перестал удовлет­ворять клиницистов при систематике выраженных психозов, так как он не отображает патогенетической сущности бо­лезни.

Отсутствие патогенетической группировки психопатий объясняется не только недостаточностью наших знаний о па­тогенезе психопатий, но и большой сложностью симптоматики каждой клинической разновидности, разнообразной по своему генезу. В клинической картине отдельных случаев наряду с основными симптомами всегда наблюдается и ряд добавоч­ных. При недостаточной приспособляемости патологической личности к требованиям окружающей среды и наклонности к неадекватным реакциям возникает еще ряд новых реактивных образований. В тех случаях, когда эти добавочные образова­ния становятся более резко выраженными, они затушевывают основные признаки данной формы психопатий.

У ребенка, только начинающего свой жизненный путь, эти добавочные реактивные наслоения значительно менее резко выражены, и потому в клинической картине более отчетливо выступают основные типичные особенности психопатий. Имен­но эта элементарность клинической картины у детей дает большую возможность выделить те основные признаки психо­патии, которые с большей или меньшей достоверностью могут быть отнесены зй счет биологической недостаточности (типа аномалии развития нервной системы). Кроме того, выявить причины возникновения психопатического поведения у ребен­ка также относительно легче, чем у взрослого человека (см. лекцию 13).

Указанные преимущества изучения психопатий у детей дают основание считать, что именно в детской клинике долж­на быть сделана первая попытка разрешить вопрос классифи- кадии психопатий на основе патогенетического принципа. Такая попытка предпринята нами при обобщении клинических наблюдений в области психопатий детского и подросткового возраста. Поскольку патогенетической основой психопатии яв­ляется тот или другой тип аномалии развития, естественно предположить, что именно этот признак должен служить кри­терием патогенетической группировки.

Однако современный уровень наших знаний о типах ано­малии развития нервной системы еще недостаточен и не дает возможности полностью разрешить проблему патогенетиче­ской классификации психопатий. В настоящее время можно лишь 'пытаться приблизиться к ее разрешению (в большей или меньшей степени).

Приступая к патогенетической группировке психопатий, необходимо учесть, что формирование того или иного типа аномалии развития зависит не только от качества вредности, тяжести и распространенности вредоносного воздействия, не­главным образом от времени, когда оно имело место (в какой стадии онтогенеза нервной системы).

При одном и том же качестве вредности эффект может быть различен не только количественно, но и качественно. При вредоносном воздействии на ранних этапах онтогенеза наблю­даются наиболее тяжелые аномалии развития нервной систе­мы, клиническим выражением которых являются либо различ­ные формы врожденного слабоумия, либо глубокие нарушения темперамента, влечений, инстинктов (нередко имеется сочета­ние слабоумия с дефектами эмоционально-волевой сферы).

Воздействие той же вредности на более поздних этапах онтогенеза не дает обычно таких грубых аномалий развития нервной системы. Нередко отмечается лишь задержка развития на более ранней возрастной сту­пени (инфантилизм).

Особый характер имеют те аномалии развития, которые обусловлены патологическими наследственными задатками (или поражением зачатка). Этот тип аномалии развития пред­ставляется значительно более сложным, чем предыдущий. Здесь речь идет не столько о задержанном, сколько об иск а- женно'м уродливом развитии.

Для формирования типа аномалии развития имеет значе­ние также интенсивность, тяжесть вредоносного воздействия. Тяжелый болезнетворный агент, действующий даже на позд- них этапах онтогенеза, одновременно повреждает уже сфор­мированные отделы нервной системы и задерживает развитие тех систем, которые в это время находились в зачаточном состоянии.

Таким образом, в зависимости от времени, качества и тя­жести болезнетворного воздействия могут возникнуть различ­ные варианты аномалии развития нервной системы. Тем не

менее при всем многообразии вариантов в конечном счете в клинике наблюдается лишь ограниченное число типов анома­лии развития. К таким более часто встречающимся типам аномалии развития нервной системы относятся:

1. задержанное развитие ('по типу психического инфантилизма);

2. искаженное (диспропорциональное) развитие нервной системы (и всего организма в целом);

3. поврежденное, «надломленное» развитие в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онто­генеза.

Каждый из этих трех типов аномалии развития имеет и свои преимущественные причины происхо­ждения (хотя здесь нет полной этиологической специфич­ности). Так, патологическая наследственность играет преиму­щественную роль в происхождении второго типа аномалии развития, тогда как при третьем из названных типов анома­лии ее роль несущественна. Основной причиной третьего типа аномалии являются 'мозговые заболевания, перенесенные на ранних этапах онтогенеза нервной системы. При анализе при­чин возникновения первого типа также нередко нельзя исклю­чить роль наследственного отягощения. Однако в возникнове­нии этой аномалии внешние вредности играют значительно большую роль, чем во второй группе. Чаще речь идет не о тя­желых, но длительно действующих вредностях, имеющих место во внутриутробном периоде или в ранних стадиях раз­вития ребенка: затяжные инфекционные заболевания, хрони­ческие интоксикации, инфекции, следующие «цепочкой» друг за другом, длительные расстройства желудочно-кишечного тракта, голодание, плохие гигиенические условия, неправиль­ное вскармливание и др.

Патогенетическая характеристика каждого из трех типов аномалии развития также имеет свои особен­ности. Так, для первого типа характерна задержка развития наиболее молодых в эволюционном отношении физиологиче­ских отделов нервной системы. При втором типе страдают не только молодые в эволюционном отношении системы голов­ного мозга, но и древние образования. Дисгармоничность раз­вития здесь выступает более резко, чем при первом типе, так как наряду с задержкой развития одних физиологических систем отмечается ускоренное развитие других. Поэтому бо­лее резко изменен тип реагирования на раздражители и внеш­ней, и внутренней среды. Третий тип аномалии развития является более сложным по своему патогенезу, чем первые два, так как наряду с задержкой развития тех илй других физиологических систем головного мозга здесь всегда имеют­ся те или другие остаточные явления после перенесенного органического мозгового заболевания.

В каждом их этих трех типов аномалия развития может достигнуть различной степени своей выражен- ноет и и тяжести. Однако из трех типов аномалии нерв­ной системы относительно более легким следует признать пер­вый— инфантилизм. Дефекты развития здесь не грубы, в па­тогенезе этой аномалии нет оснований предполагать наличие выраженных структурных нарушений нервной системы. В ее патогенезе наблюдается лишь общебиологическая недостаточ­ность организма, нарушение трофики, дисфункция эндокрин­ной системы. Наиболее выраженные проявления дефектности мозговой структуры наблюдаются при тяжелых вариантах третьего типа аномалии развития. Наряду со структурными нарушениями нервной системы (очаговыми и диффузными) здесь отмечаются также функционально-динамические рас­стройства крово- и ликворообрагцения. Аномалии развития второго типа еще более разнообразны. Наряду с тяжелыми вариантами здесь наблюдаются и более легкие (представля­ющие собой уродливое развитие тех же типов нервной дея­тельности, которые были описаны И. П. Павловым у здорово­го человека).

Естественно, что в зависимости от типа аномалии развития нервной системы неодинаково нарушается весь ход психическо­го развития ребенка. Поэтому соответственно указанным трем типам аномалии развития нервной системы можно выделить три различные группы психопатий, отличающиеся друг от друга как по своей клинической картине, так и по патогенетической основе.

Можно предполагать, что в дальнейшем по мере развития наших знаний о патогенетической сущности психопатий в пре­делах каждого из этих трех типов аномалий развития нервной системы будут выделены еще отдельные варианты. Тем самым будет создана основа для дальнейшей дифференциации от­дельных клинических разновидностей психопатии не только по клиническим синдромам, но и по патогенезу.

Прежде чем перейти к описанию клиники и терапии от­дельных клинических вариантов психопатии, мы считаем не­обходимым остановиться более подробно на особенностях каждого из этих трех типов аномалии развития нервной си­стемы, представив краткую клиническую характеристику ка­ждой из трех групп психопатий.