Преимущественные для детского возраста психогенные реакции

(Продолжение)

Патологические реакции в переходные возрастные периоды

Физиологическая перестройка организма в так называемые* переходные возрастные периоды и прежде всего — высших отделов нервной системы и (внутрисекреторного аппарата, ме­няет реактивность организма и повышает чувствительность к различным раздражителям внешней и внутренней среды.

Повышенная ранимость отмечается в этом периоде и в отно­шении психогенных факторов. Поэтому в такие переходные- возрастные периоды учащаются и реактивные состояния у де­тей и подростков.

Важно лишь отметить, что отнюдь не у всех детей переходные возраст­ные периоды протекают бурно.. Резкие нарушения физиологического про­цесса развития отмечаются главным образом у детей и подростков, обна­руживающих те или другие признаки эндокринной или церебральной неполноценности, а также у психопатических личностей. Поэтому термин «критический», который часто применяют в отношении этих периодов,, неудачей и ие соответствует клиническим фактам (см. «Клинические лек­ции», т. 1).

Биологические сдвиги переходного возрастного периода неправильно трактовать как «фатальные» еще и потому, что нельзя рассматривать, личность в отрыве от окружающей ее социальной среды, игнорируя усло­вия воспитания, деятельность и общественные взаимоотношения. Необхо­димо принять во внимание, что каждый новый возрастной этап развития является иовым этапом и в социальной жизни ребенка. У детей и подрост­ков, получивших правильное воспитание, имеющих трудовые установки и навыки коллективной жизни, относительно редко отмечаются патологиче­ские реакции в переходные возрастные периоды.

В тех случаях, когда переходный период протекает более бурно, реактивное состояние принимает более тяжелый, а иногда и более длительный характер. Возникают разновид­ности реактивных состояний, которые 'можно считать особенно типичными для той или другой переходной фазы развития.

При этом они отличаются от других форм психогенных реакций не только своими клиническими проявлениями, но и своеобра­зием причинно-следственных отношений. Патогенное значение здесь нередко приобретают такие психогенные факторы, кото­рые обычно не вызывают патологических реакций.

При незначительном -по своей интенсивности психогенном факторе в происхождении реактивного состояния большую роль играет соматогенный момент — нейро-эндокринная пере­стройка, характерная для данной возрастной фазы развития. Возникающие в* связи с этой перестройкой 'нарушения высшей нервной деятельности являются тем специфическим условием, при отсутствии которого реактивное состояние не возникло бы.

Особенности ттричинно-следственных соотношений, воз­никающих при реактивных состояниях в [переходные возрастные периоды, находят сво£ отражение и в клинической кар­тине этих форм. В симптоматике тех или других реактивных состояний переходного возрастного периода нередко встречает­ся ряд синдромов, которые больше характерны для той или другой возрастной фазы развития, чем для определенной этиологии.

Тем самым значительно затрудняется распознавание реактивных состояний, возникающих <в переходные возрастные периоды. Затяжной характер течения этих форм еще более усложняет диагностику. Отсюда понятно, почему вопрос о но­зологической природе этих форм реактивных состояний часто является предметом дискуссии. Некоторые из зарубежных авторов [Вальтер, Декур (Walter, Decourt) и др.] склонны рас­сматривать затяжные реактивные состояния пубертатного периода с длительным отказом от еды как своеобразное цереб­рально-эндокринное заболевание, в патогенезе которого боль­шую роль играет нарушение функций гипофиза (гипофизарно- диэнцефальной системы). Ряд авторов [Штокерт, Рутшельс, Кюль (Stockert, Rutschels, Kuhl)] считают, что изменение пси­хики, наблюдаемое у детей в возрасте 3—4 лет (повышенная капризность, упрямство), представляет собой стертую форму вегетативного невроза, описанного под названием болезни Фейера.

В дискуссии об этиологии затяжных форм реактивных состояний пубертатного периода повторяются те же спорные вопросы, которые неоднократно ставились по поводу некото­рых инволюционных психозов. Центральное место в споре занимает вопрос о преимущественном значении психогенных или соматогенных факторов в их происхождении. Разрешение этого вопроса невозможно, если исходить из позиций упрощен­ного монокаузализма. В происхождении каждого конкретного случая следует различать: а) производящую причину (психо­генный фактор), б) специфическое условие, при отсутствии которого данная причина может потерять свое патогенное зна­

чение (индивидуальные особенности организма в периоды тяжело протекающего переходного возрастного периода). Та­кое решение вопроса было уже однажды удачно использовано С. Г. Ж'ислиным для объяснения некоторых затяжных патоло­гических реакций инволюционного периода.

Клиническая картина реактивного состояния, воз­никшего в переходном периоде, может быть разнообразной, но в ней всегда можно¹ отметить определенные признаки, типичные для данной возрастной фазы развития.

Период от 3 до 4 лет некоторые авторы называют первым пубертатным периодом. В этот период происходит пе­рестройка функции внутрисекреторного аппарата, усиливается влияние гипофиза. Рутшельс и Кюль отмечают в этом периоде явления созревания надпочечника (развитие мозгового веще­ства). В этот период меняется соматическая характеристика ребенка, увеличивается рост в длину, несколько уменьшается округлость линий. Совершенствуется двигательная сфера, дви­жения становятся более координированными, ребенок—более активным и самостоятельным. Изменяется и деятельность ре­бенка. Совершенно справедливо С. Л. Рубинштейн указывает, что в процессе игровой деятельности, являющейся основной для данного возраста, ребенок научается действовать по опре­деленному плану и подчинять свое поведение правилам игры. В это время растет и самосознание ребенка. Некоторые дети впервые начинают говорить о себе в первом лице. Вместе с ростом самосознания и самостоятельности у ребенка появля­ется повышенная чувствительность к обиде. Если родители не учитывают перемену в психике ребенка, то легко могут воз­никнуть конфликты, ребенок становится капризным, требова­тельным, упрямым. Поэтому данный период немецкие авторы называют «периодом упрямства».

Начало этого периода в большинстве случаев относится к 3-летнему возрасту. У некоторых детей эта возрастная фаза начинается до 3 лет, у других она запаздывает.

Бениамин (Benjamin) справедливо утверждает, что-патоло­гические изменения психики у детей в возрасте 3 лет никогда не начинаются внезапно и редко отмечаются у совершенно здорового ребенка. На основании своих наблюдений он ука­зывает, что в ²/з случаев уже в грудном возрасте у этих детей можно было отметить особенности в виде беспокойства, крик­ливости, частой рвоты, экземы, наклонности к запорам или поносам, пилороспазма, астматических приступов. Все это свидетельствует о том, что выраженные проявления первого пубертатного периода отмечаются главным образом у детей с врожденной или рано приобретенной нервностью.

Особенности психики у детей в первом пубертатном периоде описаны в ряде исследований врачей и психологов. В них указывается, что с нача­лом этой возрастной фазы иногда меняется все поведение ребенка. Он

отгораживается от окружающего, становится замкнутым, непослушным, ревнивым. Отмечается повышенная раздражительность, капризность, тре­бовательность, плаксивость. Часто наблюдаются нарушения сиа, расстрой­ство аппетита, доходящее до резкой анорексии, и привычная рвота после приема пищи.

Кро (Сго) считает, что основная сущность изменений психики ребенка этого периода — в перестройке социальных связей. Меняются взаимоотно­шения между «я» и окружающими, появляется состояние «дезориентиро­ванности» в отношении прежних авторитетов. Корни этих изменений — в возрастающей тенденции к самостоятельности и нежелании подчиняться воле старших. Ребенок как бы открывает свое собственное «я» и строит новые взаимоотношения с окружающим миром.

Винклер (Winkler) видит основную особенность проявлений первого пубертатного периода в усилении влечений, повышении эффективности. У некоторых детей в это время появляется состояние возбуждения с эро­тической окраской, с особой формой детской сексуальности.

Таким образом, мдогими авторами подчеркивается, что в этом возрасте появляется большая противоречивость различ­ных тенденций психики ребенка, смесь упрямства и внушаемо­сти, стеснительности и агрессии. Меняются взаимоотношения с окружающими, с родителями и педагогами. Дети становятся ревнивыми, ни с кем не хотят делить любовь матери или воспи­тательницы. Они ненавидят всякого, кто отнимает у них вни­мание матери.

Однако эти отклонения в 'поведении наблюдаются отнюдь не у всех детей и обычно постепенно выравниваются. При неблагоприятных условиях возникают длительные патологиче­ские реакции.

К преимущественным проявлениям патологических реак­ций первого пубертатного периода относится немотивированное упрямство, сопровождающееся иногда вспышками гнева с рез­ким двигательным возбуждением. Из других клинических про­явлений психогенных реакций в этом периоде наблюдаются:

а) анорексия — расстройство аппетита с резко замедленным жеванием, с привычной рвотой; б) страхи (дневные и ночные) с большой наклонностью к их генерализации; в) расстройства речи — заикание, мутизм, гиперкинезы (тики, насильственный кашель); г) расстройства ранее приобретенных 'навыков опрятности (энурез, недержание кала); д) патологические привычки (онанизм, сосание пальца, грызение ногтей).

К числу наиболее частых причин психогенных реакций в этом периоде относятся: -разлука с -семьей при поступлении в детский сад.

В тех случаях, когда речь идет о детях с врожденными или рано приобретенными признаками нервности или о неправиль­но воспитанном ребенке, не привыкшем к самостоятельности, различные патологические реакции часто возникают при по­ступлении в детский сад. Одни дети становятся вялыми, подавленными, малоподвижными, перестают говорить, отка­зываются от еды, теряют навыки опрятности. Другие, наоборот, делаются чрезвычайно подвижными, раздражительными, злоб­ными. Ребенок, привыкший дома к чрезмерному вниманию и заботам, при поступлении в детский сад попадает в трудную для него ситуацию. Здесь он оказывается хуже других, так как не овладел необходимыми для этого возраста навыками само­обслуживания. В связи с этим иногда у ребенка возникает состояние аффективного напряжения, что проявляется в упрям­стве, непослушании, иногда в сильном двигательном возбужде­нии (у ребенка 3tofo возраста любой раздражитель может вызвать двигательную реакцию). Ребенок становится озлоблен­ным, раздражительным, драчливым, не подчиняется режиму детского сада. Воспитатели детского сада, не знакомые с осо­бенностями переходного периода, совершают ряд .педагогиче­ских ошибок, требуя от ребенка больше, чем он может дать. Не понимая причины неправильного поведения ребенка, роди­тели и воспитатели иногда применяют к нему несоответствую­щие меры воздействия. Этим еще больше усугубляется его состояние и тормозится выравнивание патологической реакции.

Другой причиной возникновения патологической реакции часто служит рождение второго ребенка в семье. Ребенок, до этого избалованный вниманием матери, чрезмерно привязан­ный к ней, не терпит, чтобы это внимание уделялось еще кому- нибудь другому. Ребенок реагирует на это либо повышенной раздражительностью и двигательным беспокойством, непослу­шанием, либо расстройством сна и аппетита. Одной из частых реакций является агрессия в отношении к вновь родившемуся члену семьи. Т. П. Симеон описывает ряд патологических реакций у детей раннего возраста при рождении второго ребен­ка в семье.

Мальчик 4 лет, поступил в клинику в связи с жалобами матери на то, что у ребенка повышенная нервная возбудимость и необыкновенно сильно выраженная «злобность» в отношении к братишке 17а лет. До года раз­витие мальчика шло нормально, интеллектуально развивался хорошо. Рос совершенно спокойным ребенком; после года стал более возбудимым, настойчивым, в гневе бросал вещи, ио особенно трудным в воспитательном отношении он стал с момента рождения брата. Раздражается, если мать при нем берет малыша на руки. Он говорит: «Надо закопать его, он

не нужен!». Когда мальчика убеждали не шуметь, чтобы ие нарушить сон братишки, ои нарочно кричал: «Пусть он ие спит, его все равно ие надо брать на руки, лучше возьмите меня». Мать не могла ии на минуту оставить мальчика* с братишкой, так как он бил его, толкал, раз даже под­вел к горячей печке. Собираясь ехать в деревню к бабушке, мальчик предавался фантазиям: во время переезда он утопит братишку в реке, соберет мальчиков в деревне, они побьют маленького и зароют его в яму.

Мальчик 67з лет. Мать жаловалась, что у мальчика наблюдаются при­ступы сильного гнева по незначительному поводу: кусается, плюется, при­ходит в состояние исступления. Беременность матери протекала тяжело, раииее развитие ребенка шло нормально, рос спокойным, никаких труд­ностей в воспитательном отношении не было. Когда ему было 17г года, родился брат. Увидев его впервые на руках у матери, мальчик набросился на него и ударил лопаткой. Сердился всякий раз, когда мать брала малы­ша на руки, кричал: «Выброси его!». В течение 3 лет проявлял к младшему брату ненависть, не отходил от матери ни на шаг, стал плохо спать, сде­лался злобным, капризным, бросался на пол, бил ногами, кричал. После смерти брата виовь был единственным ребенком вплоть до 5^2 лет. Снова стал послушным, спокойным. Но когда родился второй брат, снова стал злобным, агрессивным. При малейшем внимании, оказываемом матерью младшему брату, бил мать и ребенка, говорил: «Хоть бы его ие было! И кому он только нужен?». Стал плохо засыпать, ночью звал мать, стал очень упрямым. Только лаской и мягкостью его можно было подчинить себе.

В тех 'случаях, когда родители и воспитатели не понимают причины изменившегося поведения ребенка и своевременно не предпринимают необходимых мер, 'патологические реакции принимают затяжной характер. Ребенок становится все более трудным в воспитательном отношении. Его непослушание, упрямство, грубость и агрессия в отношении младшего брата неправильно расцениваются врачами как. психопатия. При своевременном распознавании и правильном лечебно-педагоги­ческом воздействии такие патологические реакции легко ликви­дируются.

Поэтому так важно проводить систематическую просвети­тельную работу с родителями и педагогами. Из лечебных мероприятий наиболее важным являются: переключение инте­ресов ребенка путем занятий с ним каким-либо интересующим его предметом, привлечение его к уходу за младшими братьями и сестрами иногда временная перемена обстановки. В затяж­ных случаях требуется помещение в специальные санатории для нервных детей.

Патологические реакции у детей, возникающие во втором переходном периоде (7—8 лет), также нередко наблюдаются в связи с ошибками воспитания в семье или недостаточным знакомством педагогов школы с особенностями психики детей этого возраста. В 7-летнем возрасте усиленно идет функцио­нальное совершенствование второй сигнальной системы и резко меняется характер деятельности ребенка. Если в дошкольном периоде доминирует игровая деятельность и ведущую роль играет фантазия и воображение, то в школьном периоде основ­ным видом деятельности становится систематическое учение. Появляются новые мотивы поступков, новые отношения с людь­ми. Более выражено начало альтруистических проявлений, ребенок больше обращает внимания на переживания окружаю­щих. В своих действиях ребенок школьного возраста руковод­ствуется не только мимолетными желаниями, но и сознанием необходимости; он может уже сосредоточиться даже на мало­занимательной работе, свое поведение он может подчинить требованиям дисциплины. Если у ребенка дошкольного периода интеллектуальная деятельность протекает главным образом только в сфере конкретного', то в школьном возрасте появляется уже способность к отвлечению от конкретного. Познавательная деятельность его значительно шире и более разнообразна, умственный кругозор шире.

Ребенок, не подготовленный к школе всем предшествующим воспитанием и обучением, с трудом приспособляется к новой для него ситуации. Если ребенок много болел или жил в усло­виях изнеживающего, тепличного воспитания, его развитие задерживается, деятельность остается еще игровой, поведение, интересы и желания соответствуют ребенку дошкольного пе­риода. Он не умеет сдерживать себя, подчиняться дисциплине, действовать, согласно требованиям педагога, следить за его объяснениями. Он действует сообразно минутньгм желаниям. Такие дети при поступлении в школу нарушают дисциплину, мешают общим занятиям и сразу попадают в число дезоргани­заторов. Педагог, не понимая причин их плохого поведения, принимает ряд репрессий, что еще больше утяжеляет состояние ребенка.

Патологические реакции у ребенка в этом возрасте чаще всего проявляются либо в различных невротических симптомах (расстройство сна, снижение аппетита, привычная рвота, заи­кание, навязчивый страх при устной речи), либо в патологиче­ском поведении — чрезмерной подвижности, непоседливости, драчливости. Они ходят по классу, выкрикивают бранные сло- в»а, пристают к детям.

Такие не по возрасту «инфантильные» дети требуют спе­циальной подготовки в так называемых нулевых группах. При правильном лечении обычно в течение первого или второго года обучения эти дети могут догнать своих сверстников и про­должать обучение в массовой школе. В неблагоприятной обста­новке у этих детей могут возникнуть реактивные состояния, проявляющиеся чаще всего в моносимптоматических формах невроза.

Некоторые авторы (Штокерт, Траммер) считают наиболее характерными признаками данного периода импульсивность поступков и повышение грубых влечений. Эти возрастные осо­бенности проявляются в клинической картине реактивных состояний в форме психопатоподо'бных состояний (с повышен­ной фантастикой, двигательной расторможенностью и агрес­сивными действиями). Такие реакции чаще наблюдаются у мальчиков.

В пубертатном периоде происходит еще более глубокая биологическая перестройка в организме, чем в другие переход­ные периоды. Рост становится очень быстрым, усиливается секреция половых желез и гипофиза, перестраиваются функ­циональные взаимосвязи нервной и эндокринной систем. Бур­ное развитие функций гипофиза часто сопровождается нару­шением гармонии деятельности различных эндокринных желез. С эволюцией функции гипофиза тесно связана деятельность половых желез, щитовидной железы и надпочечников. Эта вре­менная дисгармония функций 'внутрисекреторного аппарата обусловливает ряд клинических проявлений, характерных для;

данного периода. У некоторых подростков отмечаются акр оме- галоидные особенности (увеличение кистей и стоп, несоразмер­но длинные конечности, огрубение черт лица). А. В. Ходжаш указывает, что юношеская дистрофия роста может сопровож­даться повышенной утомляемостью и неприятными ощущения­ми в области сердца, относительно низким кровяным давлением, приглушением сердечных тонов. При дисфункции задней доли гипофиза наблюдаются нерезко выраженные явления несахар­ного диабета — повышенная жажда и повышенный диурез,—■ расстройство влечения к пище, иногда «волчий голод». У неко­торых подростков отмечаются отдельные признаки адипозо- генитального синдрома — задержка роста, отложение жира на груди и бедрах.

У девочек относительно часто наблюдается возрастное увеличение щитовидной железы, по времени совпадающее с началом менструального цикла. А. В. Ходжаш отмечает у них небольшую тахикардию, лабильность пульса и кровяного дав­ления, наклонность к потливости, повышенную эмоциональную возбудимость. Все эти изменения, связанные с эндокринной дисфункцией пубертатного периода, являются преходящими и проходят с концом периода полового созревания.

Характерная для этого периода дисгармония отмечается не только в физическом строении подростка, но и в его психи­ческом развитии. Это вполне понятно, если учесть, что при бурно протекающем пубертатном периоде временно может меняться естественная иерархия взаимоотношений между дея* тельностью >коры полушарий и подкорковой области. Равнове­сие, достигнутое в предыдущей возрастной фазе, нарушается, ослабляется корковый контроль, в мотивации поведения под- ростка большую роль приобретают примитивные эмоции и инстинкты. Поведение подростка характеризуется не только малой устойчивостью, но и большой противоречивостью эмоций. Тонкая чувствительность у них часто сочетается с черствостью. Самонадеянность уживается с застенчивостью и неуверен­ностью в себе, усиливается интерес к другому полу, возникают' еще не совсем понятные подростку сексуальные влечения. Появляется повышенный интерес к своей личности, болезненно- воспринимается оценка ее другими. Будучи чрезмерно критич­ным в отношении окружающих (в особенности в отношении своих родных), подросток недостаточно критичен по отношению к самому себе. Иногда отмечается неустойчивость настроения,, колебания между веселым и подавленным, раздражительным и спокойным, между напряженностью и бездеятельностью. Эги расстройства настроения особенно часты у девочек и часто возникают одновременно с началом -менструаций. Отмечаются, также снижение работоспособности, быстрая утомляемость, жалобы на головные боли. У некоторых подростков в этом периоде наблюдается стремление к уединению, к уходу в себя.

В психологической и медицинской литературе уделяют большое внимание описанию патологических черт характера, •связанных с пубертатным периодом. Некоторые авторы выде­ляют две фазы — негативную и позитивную. Первая характе­ризуется потерей прежних интересов, переоценкой всех прошлых «ценностей», недоверием к бывшим авторитетам, негативистической установкой ко всему окружающему. У маль­чиков эта негативная фаза наступает от 14 до 16 лет, у девочек несколько раньше—-от 12 до 14 лет, иногда одновременно с началом менструаций. В последущей, позитивной, фазе появляются новые интересы, желания, повышается уверенность в своих силах, стремление к деятельности.

Советские авторы (В. И. Аккерман и М. Я. Брайнина,

3. А. Соловьева) возражают против переоценки роли биологи­ческих сдвигов пубертатного возраста в возникновении патоло­гических черт характера. Они не придают им значения «фаталь­ного» фактора и подчеркивают, что возникновение патологиче­ских реакций в значительной степени зависит от условий среды и воспитания.

С этим полностью согласуются и наши наблюдения. Пато­логическое поведение у подростков в пубертатном периоде возникает чаще всего под влиянием сочетания ряда -неблаго­приятных моментов. Имеют значение преморбидные особен­ности: психопатические черты характера, эндокринные рас­стройства, остаточные явления перенесенных заболеваний и отсутствие стойких навыков к труду, недостаточная связь •с коллективом и др. В этих особых случаях пубертатный период протекает более тяжело и является фактором, предрасполагаю­щим к возникновению патологических реакций даже под влия­нием незначительных вредностей.

Как показывают клинические наблюдения, существует ряд патологических симптомокомплексов, более или менее специ­фических для пубертатной фазы развития. Эти синдромы встре­чаются в картине различных заболеваний, начинающихся в этом периоде. Они могут быть и клиническим выражением затяжных патологических реакций пубер­татного периода.

К числу частых клинических симптомокомплексов этого рода относятся следующие.

1. Болезненное мудрствование, философство­вание на отвлеченные темы с бесплодной критикой авторитетов, сопровождающиеся иногда отчуждением от окружающих и уходом во внутренний мир.

2. Повышенное внимание к своему физиче­скому «я» с Ипохондрической фиксацией на телесных ощущениях. Обилие функциональных вегета­тивно-сосудистых расстройств является одной из характерных 'физиологических особенностей данного возрастного периода.

Различные авторы отмечают особенности юношеского серд­ца— его гипертрофию. Нередко отмечается и физиологическая аритмия, тахикардия, одышка.

При повышенной впечатлительности и возбудимости у под- ростков, тревожных и мнительных по своему складу, под влия­нием незначительных психогенных поводов возникает невроз страха за свою жизнь и здоровье с обильными патологическими ощущениями со стороны сердца. Подростки жалуются на не­приятные ощущения со стороны сердца, общую слабость: «все внутри дрожит», «сердце замирает» или «сильно бьется» (кли­нический пример см. лекцию 23). Под влиянием незначитель­ного психогенного повода (иногда неосторожного слова врача) •состояние резко ухудшается, возникают приступы страха за свою жизнь. Но и вне приступа подростки очень фиксированы на своих болезненных ощущениях. Они угнетены, тревожны, фон настроения депрессивный. Высказывают много ипохондри­ческих жалоб. Помещение в больницу приводит обычно к улуч­шению, но возможен и затяжной характер течения и рецидивы.

3. Дисморфофобия (сверхценная идея о своей физи­ческой недостаточности). Подростки жалуются на неправиль­ные пропорции телосложения (слишком узкие плечи), на уродливые черты лица (большой нос) и т. in. С течением вре­мени идея о своей физической недостаточности всецело овла­девает подростками, снижается их успеваемость в школе, они постоянно обращаются за врачебной помощью, требуют опера­тивного вмешательства и нередко его добиваются. Дифферен­циальный диагноз с шизофренией представляет большие труд­ности и требует длительного наблюдения. Диагноз реактивного состояния в связи с тяжело протекающим пубертатным перио­дом ставится обычно на основании полной сохранности лич­ности и работоспособности больного.

4. Характерной для пубертатного периода является и своеобразная форма отказа от еды, мотивируе- мая боязнью потолстеть (см. «Клинические лекции», т.1). Под­ростки постепенно исключают из своего пищевого рациона все большее число блюд и доходят до резкого соматического исто­щения, иногда с признаками дистрофии и гиповитаминоза. Это болезненное состояние чаще наблюдается у девочек и возникает обычно в связи с незначительным психогенным поводом или без всякого внешнего повода. В начальной стадии эта боязнь потолстеть иногда носит характер навязчивого состояния, с ко­торым подростки пытаются бороться. В дальнейшем критика к своему болезненному состоянию теряется, реактивные состоя­ния принимают затяжной характер (от 1—2 лет и более).

В каждом конкретном случае требуется’исключить возмож­ность начала шизофрении, ибо такие же клинические проявле­ния нередко наблюдаются и при шизофрении. Однако в боль­шей части случаев речь идет о затяжном реактивном состоя-

нии, возникающем на фоне тяжело протекающего пубертатного периода.

Это болезненное состояние с отказом от еды известно в литературе под названием «нервной анорексии» у подростков'. Однако, по нашим наблюдениям, у этих больных отказ от еды отнюдь не связан с отсутствием аппетита. Многие из -наших больных сами отмечали, что им хочется есть, но они отказыва­лись от еды в связи с боязнью «стать толстыми». Один мальчик усиленно требовал лечения, от которого худеют, чтобы можно было есть, сколько хочется. Таким образом, в первой фазе дети не едят, чтобы похудеть — их беспокоит ощущение полноты своего тела. И только после длительного голодания — *во второй фазе болезни — аппетит действительно бывает потерян.

Девочка 13 лет. Со стороны наследственности патологического отяго­щения нет. Раннее развитие нормальное. Детские инфекции переносила- легко, без осложнений. По характеру веселая, активная, общительная. В школе училась хорошо, к занятиям относилась добросовестно, с боль­шим чувством ответственности.

Начало заболевания родные относят к 12-летнему возрасту, когда девочка стала постепенно ограничивать себя в еде нз-за боязни потолстеть. Впервые, по ее словам, эти опасения возникли в связи с разговорами подруг о том, что у нее очень цветущий, здоровый вид, по-видимому, очень хорошие домашние условия. Девочка думала: «если буду толстеть — за­стрелюсь». Последние месяцы перед поступлением в клинику разрешала себе съесть за день только две чайные ложки супа, одну картофелину или огурец и полблюдца манной каши на воде. Несмотря на резкое похудание, стягивала на себе белье, пояс, носила платья только черного цвета, чтобы казаться худее. Тревожно спала, боялась, чтобы не накормили во сне. При поступлении в клинику у больной отмечается резкое истощение, сухая кожа, цианотичные конечности, несколько увеличенная щитовидная железа. Менструации отсутствуют последние 4 месяца. Артериальное давление 80/35 мм.

С первых дней пребывания в клинике очень тяготилась обстановкой, требовала выписки, ела только под строгим контролем; все же иногда девочке удавалось незаметно от персонала выбросить часть даваемой ей пищи. После проведенной инсулинотерапии (13 глубоких гипогликемий) стало намечаться некоторое улучшение. Оказывала меньше сопротивления при кормлении, стала бодрее, доступнее, общительнее. По желанию роди­телей была выписана домой в удовлетворительном физическом и психиче­ском состоянии.

Катамнез через 12 лет. По выписке из больницы в дальнейшем раз­вивалась нормально. Закончила десятилетку. В настоящее время работает медицинской сестрой в поликлинике. С работой хорошо справляется, обла­дает хорошим аппетитом, никакой тревоги в отношении своей внешности не высказывает.

Вопрос о нервной анорексии у подростков привлек внима­ние ряда авторов и в зарубежной литературе. Первым описал это болезненное состояние Мартон (Marton). В дальнейшем об этом же состоянии писали многие авторы, характеризуя его различными названиями. JIaccer (Lasegue) определил его тер­мином «истерическая анорексия» (1873), Юшар (Huchard, 1883) —«нервная психическая анорексия» (anorexie mentale). После работы Симмондса (Simmonds) о гипофизарной кахек-

сии (1914) большое внимание стали уделять эндокринному фактору в патогенезе этой болезненной формы.

Декур описывает нервную анорексию еще и со вторым названием — «психоэндокрииная кахексия периода полового развития». Штойбли-Фрелих (Staubli-Frolich) считает, что эти болезненные состояния близки к шизофрении, и обращает осо­бое внимание на преморбидные особенности этих подростков. Преобладают спокойные, тихие, послушные, но очень замкну­тые подростки. Чаще это девочки, сексуально индифферентные или инфантильные. Мальчики с этим симптомокомплексом характеризуются чертами феминизма. В соматическом со­стоянии этих подростков отмечаются признаки эндокринной недостаточности, гипоплазия половых органов, позднее на­ступление менструаций, олигодисменорея.

Автор не отрицает, что в этиологии этих форм некоторую роль играют психогенные факторы—• страх перед сложностью жизни. Однако в патогенезе этих форм ведущая роль отво­дится эндокринному фактору, весь болезненный симптомо- комплекс характеризуется как «психоэндокринная кахексия» в период полового созревания. Автор справедливо подчерки­вает, что первичным является расстройство нервной регуля­ции, связанное с нарушением функций таламуса (гипофизар- но-диэнцефальной системы).

Другие авторы считают, что основной причиной данного болезненного состояния являются психогенные факторы. Пред­ставители психоаналитического направления рассматривают это болезненное состояние как невроз, в основе которого ле­жит «отвергание подростком наступающей половой зрелости» {«стремление к аскетическому идеалу»).

Изучение этой формы затяжных реактивных состояний в пу­бертатном периоде проводилось в нашей клинике К. А. Нов- лянской. На основании 11 клинических наблюдений подро­стков 14—16 лет (преимущественно девушек) с последующим катамнестическим обследованием их автор приходит к выво­ду, что болезненный синдром отмечается при различных забо­леваниях.

Диагностическая оценка данного синдрома, установление -его нозологической природы представляют обычно очень боль­шие трудности. Нередко дифференциальный диагноз с ши­зофренией окончательно устанавливается только при длитель­ном наблюдении больных на основании других признаков, главным образом типичных для шизофрении нарушений мышления и личности больных. При изучении катамнеза этих больных (через 2—3 года и более) в части случаев удалось установить стойкое исчезновение синдрома, гармоничное раз­витие личности и хорошее приспособление к жизни. Это дало основание считать, что в этих благоприятных случаях речь идет о затяжной патологической реакции. Однотипность

синдрома по условиям его как возникновения,'так и содержа­ния, непосредственная связь во времени с наступлением периода полового созревания дают также основание предпо­лагать, что в генезе его, главным образом в формировании клинических проявлений, решающую роль играет возрастной фактор — тяжело протекающий пубертатный период.

При анализе причин происхождения патологической реак­ции в большинстве случаев трудно исключить роль психоген­ных факторов. Содержанием психической травмы чаще всего являются ситуационные факторы; неприятные переживания связаны с появлением новых интересов и влечений, свойствен­ных периоду полового созревания. Однако чисто психологи­ческая трактовка данного синдрома как «невроза» мало удов­летворяет. Возникновение данного синдрома может быть пра­вильно понято, если учесть наличие глубоких биологических сдвигов и нарушений кортикальной динамики, связанных с па­тологически протекающим пубертатным периодом. Анализ клинических наблюдений вскрывает, что в происхождении дан­ного синдрома большую роль играют интеро- и проприоцеп- тивные ощущения, измененное самоощущение подростка в свя­зи с нарушением гармонии функций внутрисекреторного аппа­рата, главным образом гипофизарно-диэнцефальной системы. Больные жалуются, что они чувствуют, как «пухнут руки», «все тело становится мягким» и др. (см. «Клинические лек­ции», т. 1).

При лечении этих больных нельзя ограничиться только* психотерапией. Требуется более глубокая биологическая пе­рестройка путем пирогенной терапии или инсулина. Мучитель­ные переживания больных в связи с боязнью потолстеть хоро­шо поддаются лечению нейролептическими средствами (амина­зином) .

При резком исхудании, доходящем нередко до выра­женной дистрофии, требуется срочное помещение больных в. психоневрологическую больницу.

5. Психопатоподобные формы поведения относят к числу наиболее частых патологических состояний пубертатного периода. Характерная для пубертатного периода дисгармония отдельных сторон личности, неустойчивость на­строения, противоречивость чувств и поступков проявляются главным образом тогда, когда подросток не находит выхода для своей возросшей самостоятельности, когда он не включен в трудовую деятельность, не связан с коллективом. В этих случаях легко возникают конфликты между родителями и детьми, учениками и педагогами. Подросток становится гру­бым, непослушным, озлобленным, все и всех критикует. Повы­шенная самооценка нередко уживается у подростка с неуве­ренностью в своих силах. В связи с этим легко возникает конфликт между желаемым и возможным.

Иногда при более выраженных формах подросток с тече­нием времени совершенно теряет интерес к семье и школе, бросает учение, бродит без дела, ворует дома вещи и про- дает их, сходится с безнадзорными и легко скатывается на антисоциальный путь. Эти формы патологического поведения подростка должны быть отграничены от так называемой ге- боидной формы шизофрении, характеризующейся быстро на­ступающим эмоциональным оскудением. Для дифференциаль­ного диагноза требуется длительное наблюдение; необходимо установить подлинный характер эмоциональных изменений подростка, так как часто грубость, злобность, жестокость, ци­ничность подростка являются лишь «фасадом», за которым скрывается здоровая личность. При более подробном знаком­стве с подростком удается установить, что настоящего аутиз­ма и эмоционального опустошения здесь нет; иногда речь идет о патологической реакции на жизненные трудности, о невро­тическом состоянии в связи с неудовлетворенностью собой и окружающим. В патологических реакциях пубертатного пе­риода не наблюдается ни внутренней противоречивости, кк парадоксальности, ни перверзной жестокости больных шизо­френией.

В мышлении этих больных не отмечается каких-либо вы­раженных расстройств.

Клиническим примером психопатической реакции может- служить следующая история болезни.

Мальчику 14 лет, поступил в клинику с жалобами родителей на то, что мальчик убегает из дому, пропадает по иескольку дней, ворует, отказы­вается от посещения школы, груб, непослушен. Наследственность не отяго­щена. Роды матери и раннее развитие мальчика были нормальными. Жил в хороших социально-бытовых условиях. Как единственный ребенок привык быть центром внимания семьи. Рос упрямым, требовательным, но ласковым, общительным, веселым. В школе учился хорошо, но к занятиям относился несерьезно. Был эмоционально неустойчивым, поверхностным. Интеллек­туально мальчик развивался нормально, но преобладало конкретное мыш­ление, в отвлеченных положениях плохо разбирался. До пубертатного пе­риода мальчик учился хорошо, жалоб на его поведение не было. С 13-лет­него возраста перестал посещать школу, уходил из дому как будто бы в школу, в действительности же проводил время на улице, сблизился с без­надзорными подростками, начал курить. Непосещение мальчиком школы стало известно родителям, что привело к конфликтам между мальчиком и родными. С тех пор мальчик стал чаще уходить из дому, по нескольку дней бродяжничал. Для ухода из дому ему нужны были деньги. Он стал брать у матери вещи и продавать их, у бывшей сослуживицы отца украл 500 рублей, которые истратил на сладости и кино. Сделался грубым, раз­дражительным, совершенно игнорировал замечания родителей. Относился к ним свысока, все и всех критиковал. Родители отмечали резкое изменение всего его психического склада — «как будто подменили», снизилась успе­ваемость (особенно по математике). Был направлен в санаторное отделе­ние больницы. Охотно вступает в контакт, к своему неправильному поведе­нию недостаточно критичен, характеризует себя как очень самолюбивого человека. Всегда старается избежать положения, где он мог бы встретить к себе насмешливое отношение, избегал школу потому, что плохо успевал по алгебре. Интеллект хороший, речь, богатая по запасу слов. Со стороны

внутренних органов отклонений от нормы нет. Наблюдается лишь эндо­кринная недостаточность в виде нерезко выраженного гипогенитализма '(женственное лицо, избирательное отложение жира на груди и бедрах). По словам матери, мальчик за последний год стал быстро расти. По вра­чебным и педагогическим наблюдениям, характеризуется как беспечный, поверхностный, самолюбивый, с повышенной самооценкой. В первое время в отделении объединился с наименее организованными сверстниками и пы­тался вместе с ними проникнуть в кладовую, где хранились детские гостинцы.

Под влиянием организованной жизни в детском коллективе после двух­месячного пребывания стал более спокойным, организованным, включился в школьные занятия и в общественную жизнь санаторного отделения. Был выписан домой с советом создать условия строгого трудового режима.

Катамнез через 2 года: учится в военной школе, хорошо успевает. Его поведением довольны. Ведет общественную работу. С матерью отношения хорошие.

В данном случае роль пубертатного периода в возникно­вении патологического поведения подростка является несом­ненной. В пользу этого говорят некоторые особенности клини­ческой картины: резко наступившие изменения в отношениях к родным, грубость, наклонность все критиковать. Нельзя упускать из виду и тот факт, что мальчик в допубертатном пе­риоде был недостаточно устойчив и у него обнаруживались признаки эндокринной недостаточности. Как известно, при эндокринопатии пубертатный период принимает более тяже­лое течение. Однако причины возникновения патологического поведения в данном случае более сложные. Дело не ограничи­вается только биологическим фактором (бурной функциональ­ной перестройкой эндокринной и нервной систем), необходимо учесть и роль психогенного фактора. Очень важным фактором, •способствующим возникновению патологической реакции в пу­бертатном возрасте, является неправильное изнеживающее воспитание подростка. Мальчик в семье был окружен чрезмер­ным вниманием, в детстве не был приучен к самостоятельно­сти, к систематической работе. У него не были воспитаны более высокие интересы, навыки к общественной жизни. Чрез­мерная забота о нем развивала в нем эгоцентризм и любовь ко всяким жизненным удовольствиям. Поэтому с началом пубертатного периода, когда снизилась работоспособность и усилились затруднения в математике, он оказался несостоя­тельным в борьбе с трудностями, убежал от них, всецело пре­давался жизненным удовольствиям.

Под влиянием лечебно-педагогической работы в санатории энергия подростка, ранее направленная на переживания эго­истического характера и стремления к удовольствиям, теперь направлена по правильному руслу в организованных условиях военной школы.

Отмеченная в данном случае сложность причин проис­хождения патологического поведения является закономерной. Очень часто патологическое поведение подростка в пубертат­

ном возрасте зависит от неправильного поведения окружаю­щих его взрослых в семье и школе. Ими не учитываются ха- рактерные для пубертатного периода особенности, стремле­ние к самостоятельности и невыносливость ко всяким попыт­кам их ограничить в этом отношении. Взрослые продолжают относиться к подростку, как к маленькому, читают ему нраво­учения и требуют беспрекословного повиновения. В результате подросток становится еще более грубым и раздражительным, нарушается контакт между ним и старшими. В дальнейшем иногда теряется связь с семьей и нередко возникают новые связи с антисоциальными людьми.

Если своевременно не принять необходимые меры, если же- лание самостоятельности и энергия подростка соответственно не направлены, если родители, педагоги, общественные орга­низации школы не переключили интересы подростка на обще­ственно полезную деятельность, то расстройство поведения фиксируется, принимает характер затяжного патологического состояния. В то же время при своевременных и соответствую­щих лечебно-педагогических мероприятиях, при включении подростка в трудовую деятельность, в правильно организо­ванном коллективе патологические реакции подростка легко обратимы. При организации лечебно-педагогических меро­приятий необходимо использовать характерные черты пози­тивно-пубертатной фазы: возросшее самосознание, сопрово­ждающееся повышенными требованиями к себе, чувством долга перед коллективом, расширением общественных инте­ресов.