Лекция 7 затяжные формы реактивных состояний Невроз навязчивых состояний, астеническое, ипохондрическое и истерическое развитие личности

При повторяющихся психических травмах и при -наличии длительно действующих неблагоприятных психогенных фак­торов возникает особая разновидность реактивных состояний, характеризующаяся обычно медленным, постепенным нача­лом и длительным, затяжным течением. Для возникновения этой формы психогенных реакций большое значение имеют и преморбидные особенности лич'ности: большая впечатлитель­ность, легкая эмоциональная возбудимость, наклонность к длительной задержке на неприятных переживаниях. Эти дети обычно 'полностью не забывают тяжелых 'переживаний, свя­занных с 'психической травмой, хотя обычно они те говорят о пережитом. Время от времени — чаще в соответствующей ситуации — «следы» психической травмы снова как бы всплы­вают на поверхность.

Затяжное течение невроза наблюдается и в случаях непол­ного выздоровления после острой или подострой психоген­ной реакции. Остаточные состояния после любой из описан­ных в предыдущих лекциях форм невроза представляют со­бой благоприятную почву для развития последующих пато­логических реакций, принимающих затяжное течение. Затяж­ному течению реактивных состояний способствуют: 1) 'на­личие дополнительных вредностей соматогенного характера;

2. длительность травмирующей ситуации, ее особая пато­генная значимость для детского возраста; 3) неблагоприят­ная социальная среда, в которой живет данный больной. Эти затяжные по течению, так называемые пролонгированные формы невроза характеризуются термином «невротическое развитие». В зависимости от клинических проявлений реак­тивного состояния выделяют различные типы невротического^ развития.

У некоторых детей (внушаемых, инфантильных, сомати­чески ослабленных, задержанных в интеллектуальном раз-

витии) после перенесенной шоковой реакции еще долго остается наклонность к повторению тех же клинических про­явлений всякий раз, когда они попадают в трудную жизнен­ную ситуацию. В дальнейшем такая реакция часто приобре­тает целевой (истерический) характер.

Наиболее часто наклонность к повторению патологиче­ских реакций наблюдается у детей после перенесенных исте­рических реакций. При неблагоприятных условиях среды и воспитания нередко меняются и особенности характера ре­бенка. Он становится капризным, эгоцентричным, требует к себе особого внимания.

Таким образом, постепенно развиваются те особенности характера, которые именуются термином истерическое развитие.

После перенесенной тяжелой неврастенической реакции у детей, чрезмерно впечатлительных, соматически ослаблен­ных возможно в дальнейшем развитие личности астениче­ского типа. Дети надолго остаются легко утомляемыми, нерешительными, робкими, неуверенными в себе. У некото­рых из них отмечается повышенная пугливость, наклонность к испугу под влиянием незначительных причин. Такие дети и подростки часто плохо успевают в школе, несмотря на хоро­ший интеллект и старательность. Им мешает робость, неуве­ренность, они всегда отвечают урок хуже, чем знают.

У повышенно впечатлительных детей, перенесших патоло­гическую реакцию невроза страха за свою жизнь и здоровье, надолго остается готовность к возникновению подобных при­ступов страха. Факторами, предрасполагающими к их воз­никновению, являются неправильное воспитание, чрезмерная фиксация внимания ребенка на вопросах здоровья и болез­ни. Этот тип патологического развития можно назвать ипо­хондрическим. Ипохондрическому развитию способ­ствуют: 1) обилие патологических ощущений; 2) узость

-аффекта; 3) негибкость мышления.

У тревожно мнительных детей, склонных к постоянному -самоанализу и сомнению, страх за здоровье, боязнь заразить­ся и заболеть могут в дальнейшем принять характер навяз­чивости— фобии — с различными ритуалами; возникает так называемое обсессивное развитие.

В группе затяжных невротических состояний централь­ное место принадлежит неврозу навязчивых состояний.

Невроз навязчивых состояний занимает особое место в группе невротических состояний. Его своеобразие опреде- .ляется длительным течением и сложностью причинно-след- ственных отношений. Лишь в небольшой части случаев невроз навязчивых состояний начинается остро и непосредст­венно после психической травмы. Обычно начало невроза мед­ленное и постепенное. Между началом психической травмати- зации и проявлением невроза проходит иногда длительное время.

Второй особенностью невроза навязчивых состояний яв­ляется еще более тесная связь с особенностями индивидуаль­ного склада, чем при других формах невроза. Синдром на­вязчивости настолько часто развивается у аномальной психа­стенической личности, что именно при этих формах .провести резкую грань между пролонгированной формой невроза и психастенией представляется трудным, иногда даже невоз­можным.

Уже в раннем детстве у этих детей отмечаются немотиви­рованные страхи, боязнь всего нового; обычные предметы ча­сто внушают им страх. В школьном возрасте может обнару­житься повышенная мнительность, боязнь заразиться, за­болеть, наклонность создавать себе запреты, «чтобы не случи­лось чего-нибудь плохого». Отмечается особый интерес к при­метам, суевериям, «угадываниям судьбы» путем своеобраз­ных подсчетов и ритуалов. Поэтому в отношении синдрома навязчивых состояний не всегда применим термин «патологи­ческая реакция». В том случае, когда навязчивое состояние начинается более медленно и постепенно и приводит к непра­вильному формированию характера, его правильнее называть «патологическое развитие личности» (обсеесивное развитие).

Хотя невроз навязчивости часто развивается на фоне психастении, следует строго различать оба эти понятия, так как у психастенической личности отнюдь не всегда разви­вается синдром навязчивых состояний. С другой стороны, невроз навязчивости наблюдается не только у страдающих психастенией, но и у лиц другого индивидуального склада (см. лекцию 19).

Среди факторов, способствующих развитию невроза на­вязчивых состояний, большое место принадлежит неправиль­ному воспитанию: изнеживающее воспитание, тормозящее развитие самостоятельности и активности ребенка, религи­озное воспитание, суеверие и обряды, «излишняя фиксация внимания на вопросах здоровья и болезни и др. В некоторых случаях можно отметить значение и ситуации в семье: поло­жение старшего в семье при тяжелых материальных и быто­вых условиях (чрезмерное для данного возраста чувство от­ветственности), неправильное отношение родителей, требую­щих от ребенка только отличных отметок. Все это развивает у ребенка излишнюю педантичность, боязнь не выполнить за­дания, боязнь наказания.

Что касается роли патологической наследственности в воз­никновении невроза навязчивых состояний, то она неодина­ково трактуется разными авторами. По нашим наблюдениям, эта форма невроза нередко встречается в семьях, где преоб­ладают люди психастенического склада, тревожные, мнитель­ные, с наклонностью к развитию различных форм навязчи­вости. Однако и б этих случаях трудно решить, каково истин­ное значение наследственных данных, 'ибо тревожные и мни­тельные родители не могут дать своим детям 'правильного воспитания и нередко развивают у игих те черты, которые способствуют возникновению невроза навязчивости.

Непосредственной причиной невроза навязчивости может быть и острая психическая травма, приводящая к испугу. Однако гораздо чаще речь идет о длительной психической травматизации: неудовлетворенные желания, конфликты

между личным интересом и общественным, боязнь не выпол­нить задание и др. В отдельных случаях развитию навязчи­вых состояний способствует .повышенная сексуальная воз­будимость при большой застенчивости.

Среди клинических 'Проявлений невроза навязчивости обычно выделяют три формы: навязчивые страхи, на­вязчивые движения и действия, навязчи­вые мысли, воспоминания и сомнения. Общим для всех этих форм является то, что эти состояния сопровож­даются субъективным чувством несвободы. Отношение к на­вязчивостям у больного более или менее критическое, они пы­таются им сопротивляться. Разграничение отдельных форм навязчивых состояний очень условно. Так, навязчивая идея часто питается навязчивым страхом и заканчивается стрем­лением что-нибудь сделать, т. е. навязчивым влечением. На­вязчивые действия чаще вытекают из навязчивых мыслей или навязчивых страхов.

Из отдельных форм навязчивых состояний наиболее часто встречаются навязчивые страхи — фобии. В преды­дущей лекции, посвященной неврозам страха, было указано, что у детей тревожно-мнительного склада невроз страха часто приобретает затяжной характер с переживанием навяз­чивости. Тогда самое возникновение состояния страха пережи­вается ребенком как нечто чуждое. Он пытается бороться со своим страхом, но оказывается бессильным в этой борьбе. Приступ страха всегда связан с состоянием большого эмо­ционального напряжения. При разнообразии содержания страха основным всегда является угроза своему благополу­чию. Для возникновения каждого приступа достаточно ни­чтожного повода, какого-то далекого напоминания о пред­мете своей боязни. В некоторых случаях состояние страха и эмоционального напряжения возникает как нечто не объяс­нимое для самого больного; вне приступа страха у больного всегда есть готовность к его возникновению.

Содержание навязчивого страха может быть очень раз­нообразным, однако у детей оно более однотипно, чем у взрос­лых. Наиболее часто содержанием навязчивого страха яв­ляется боязнь загрязнения и заразы, боязнь закрытой двери,

t

острых предметов. У школьников отмечается навязчивый страх покраснения, навязчивые задержки устной речи.

Приведем несколько кратких выдержек из историй бо­лезни.

Мальчик О., 13 лег, живет в неблагоприятных условиях — постоянные конфликты между родителями. По характеру тихий, послушный, боязливый, застенчивый. Умственное развитие невысокое, учеба дается с трудом.

Настоящее заболевание описывается следующим образом. Мальчики в хиколе, желая напугать нашего больного, натерли ему шею чем-то жест­ким, сказав затем, что эго опасно, что это «стеклянная» - вата. Мальчик прибежал домой растерянный, жаловался, что шею жжет, колет, как иголками, требовал смены белья и верхнего платья. В течение 3 дией был подавлен, но страха не высказывал. Через 3 дня, сидя на деревянном та­бурете, почувствовал укол маленькой щепки, отколовшейся от табурета. С тех пор стал тревожен, боялся сесть, все делал стоя. Начал бояться ре­бят, перестал посещать школу. Страх стал распространяться иа все колю­щие предметы: гвозди, кнопки, проволоку. Был направлен ,в клинику.

В клинике охотно рассказывает о болезни, критически относится к ней, борется со страхом. Глотая слезы, заставляет себя сесть. В отделении пер­вое время тревожен, часто плачет, не может отвлечься от страха. Было проведено лечение медикаментозным сном в течение 10 дней и последую­щая психотерапия; настроение стало устойчивым, страх исчез. Был выписан через месяц в хорошем состоянии.

Катамнестические данные: мальчик чувствует себя хорошо, жалоб на страх нет.

В данном случае речь идет о фобии острых предметов, возникшей под влиянием психической травмы у мальчика с невысоким интеллектуальным развитием, всегда боязливо­го, робкого и застенчивого. Течение благоприятное в усло­виях стационара; после лечения оном страхи исчезли.

У следующей больной навязчивый характер страха (за­пертой двери) выступает еще более отчетливо.

Девочка Ш., 10 лет, была принята ib клинику с жалобами на страх закрытой двери, появившейся у нее после опрометчивой угрозы малоопыт­ной учительницы оставить плохо ©едущих себя детей ;в школе на вечер и на ночь. Девочка боялась, что учительница, выполнив эту угрозу, забудет от­переть дверь класса и им придется прыгать с третьего этажа. Появился навязчивый страх запертой двери.

Девочка родилась в срок, развивалась правильно, но с грудного воз­раста была крикливой; в дальнейшем росла робкой, боязливой, неуверен­ной в себе. Была единственным ребенком в семье. За год до поступления в клинику семья переехала из деревни в Москву. Девочка тяжело реагиро­вала на перемену обстановки, на новую школу. Болезненно относилась к занятиям в школе, где плохо успевала. Возвращалась часто из школы домой со страхом, боялась шумной мальчишеской среды. В этот период ■стала еще более тревожной, появились непроизвольные движения в руках. В домашней обстанове был также страх одиночества, темноты.

При поступлении в клинику отмечался навязчиво возникающий страх перед закрытой дверью при ясном сознании нелепости этого страха. На вы­соте приступа страха девочка подавлена, тревожна. Критическое отноше­ние к своим болезненным переживаниям в это время отсутствует, но по окончании приступа девочка отдает себе отчет в необоснованности страха, старается с ним бороться. Постепенно в клинике приступы страха исче­зают, остается лишь лабильность эмоциональной сферы с тенденцией к депрессивным состояниям (но при заболевании ангиной, когда девочка была помещена в инфекционный изолятор, вновь появился страх).

При психологическом обследовании девочки обнаруживается полно­ценный интеллект; .в ассоциативном эксперименте отмечаются явления) персеверации. В физическом состоянии симптомы нерезкого гипертире- оидизма. Отмечаются усиленные вегетативные реакции, указывающие на нарушение центральной регуляции .вегетативной нервной системы (лабиль­ность пульса, усиленная потливость, дрожание пальцев вытянутых рук).

После двухмесячного пребывания в клинике (психотерапия, бром, теп­лые ванны) девочка была выписана в хорошем состоянии. По катамне- стическим данным, страх запертой двери больше не отмечался.

В отличие от предыдущего случая у этой больной причи­ной невроза страха является не столько острая психическая травма, сколько предшествовавшая ей длительная психиче­ская травматизация. По своему характеру эта девочка может быть отнесена к тревожно-мнительному складу.

У детей старшего возраста и у подростков клиническая картина невроза страха более сложна. Каждый приступ стра­ха сопровождается более выраженным депрессивным, тре­вожным настроением. Анализ содержания страхов доказы­вает, что у детей старшего возраста (значительно чаще, чем у детей младшего возраста) в возникновении фобии большую роль играют сложные конфликтные переживания.

Длительное эмоциональное напряжение в связи со школь­ными неудачами при соответствующих условиях у впечатли­тельных и астенических детей и подростков может привести к навязчивым задержкам, к навязчивым страхам деятельности. Одной из частых форм такой навязчивой боязни перед деятельностью является страх устного ответа.

К- В., 16 лет, жалуется на навязчивый страх при устных ответах в школе: «тормозится речь». Наследственная отягощенность в семье отрицает­ся. Беременность и роды матери протекали нормально. Раннее развитие девочки нормальное. В возрасте 2¹/9 лет болела тяжело колитом, в 3 года — ревматизмом, периодически обостряющимся. Из других инфекций перенесла корь, коклюш, скарлатину, паратиф (с .высокой температурой и бессознательным состоянием). Росла впечатлительной, пугливой, очень самолюбивой, легко раздражающейся и обидчивой. С 6 до 10 лет было заикание. В школе учится с 8 лет, успеваемость хорошая. Общественница, успешно выполняет задания. С 8-го класса успеваемость несколько снизи­лась. Тяжело переживала свои школьные неудачи. Приходила домой огор­ченная, в слезах из-за того, что не могла хорошо ответить.

Навязчивый страх перед устными ответами появился после того, как получила двойку по литературе и преподаватель сказал ей, что «нужно работать над речью». Появился страх, что не сможет говорить, перестала отвечать по устным предметам, ие могла обратиться с вопросом. Отвечала уроки письменно. В 9-м классе эти неудачи стали повторяться еще чаще. Иногда не ходила по нескольку дней в школу, боялась, что ничего не сможет сказать, когда вызовут. Охотно отвечала письменно. Девочка стала более раздражительной, плаксивой, расстроился сон. Была направлена в клинику.

Со стороны внутренних органов отклонений нет. Несколько отстает а росте. Нервная система: высокие коленные рефлексы с расширенной зоной. Нерезко выраженный страбизм. Анализ мочи, крови без отклонений от нормы. В кале яйца глистов — аскарид.

Психическое состояние при поступлении: больная охотно отвечает на задаваемые вопросы, но самостоятельно не обращается, не может начать говорить. Очень травмирована своей болезнью, плачет, ищет помощи врача. Первое время пребывания в клинике держится «в стороне от других девочек, очень тревожна, подавлена, часто плачет. В беседе с врачом успо­каивается, умоляет избавить ее от этой «пытки» — невозможности отвечать. Вспоминает, что ib детском саду она заикалась, и заикание постепенно про­шло после того, как окружающие перестали обращать внимание на ее заикание. Все же иногда у нее бывали, как она говорит, какие-то «заторы» речи, но она с этим справлялась.

Однако после того, как в 8-м классе, когда ей трудно было говорить, учитель поставил ей за это двойку, она потеряла способность отвечать устно из страха, что она не сможет говорить. «Эта мысль сидит в голове, а когда забываю об этом, все идет прекрасно». Самое тяжелое для нее — начать говорить. Поддерживать разговор, когда ей задают вопросы, она может. Головные боли и расстройство сна отрицает. Головокружение бы­вает только при мысли, что она окажется несостоятельной во время устного- ответа.

Несколько лет назад она испытывала страх смерти после того, как врач сказал ей, что у нее порок сердца. Это быстро прошло после рентге­нограммы, отвергнувшей диагноз врача.

В отделении больная охотно общается с детьми, принимает участие в школьных занятиях, старательна, усидчива, эмоциональна. Временами становится более напряженной, хмурой, плачет, недовольна тем, что про­пускает занятия в школе. После беседы с врачом всегда становится мягче, спокойнее. Охотно лечится гипнозом и лечебной ритмикой. После 10 сеан­сов гипноза и лечения ритмикой настроение устойчивое, хорошее, при* нимает участие <в занятиях, усиленно готовится к выступлению на детском- утреннике, где она будет выступать ib роли конферансье. После этого была выбрана вожатым в отделении, читала детям вслух, уверена ib своих зна­ниях, без особого страха думает о школе. Была выписана из клиники в хо­рошем состоянии.

Вторая форма навязчивых состояний—навязчивые движения и действия — также нередко встречается у детей. В своей рудиментарной форме такие движения с эле­ментами насильственности наблюдаются и у здорового ребен­ка. Их называют обычно «патологическими привычками» и не расценивают как болезнь в собственном смысле этого сло­ва (ребенок сосет палец, ковыряет в носу, грызет ногти). Лишь в том случае, когда эти движения сопровождаются тя­гостным чувством неотвязности действия, переживанием чуждости, когда все эти патологические движения тормозят деятельность больного, мешают ему работать, можно предпо­ложить наличие болезненного состояния в форме невроза на­вязчивых движений, или навязчивых влечений.

У детей, страдающих неврозом навязчивых движений и действий, можно встретить различные клинические варианты, причем два из них отмечаются наиболее часто. Первый, чаще наблюдающийся у детей дошкольного и младшего школьного возраста, характеризуется обилием сравнительно элементарных и однотипных движений. По однотипности на­вязчивых движений и по бедности других клинических симп­томов эти формы нерезкой гранью отделяются от той группы насильственных движений, которые известны как «болезнь тиков». Так же как и у детей, болеющих тиком, в анамнезе

m

этих больных нередко можно установить 'перенесенные в прошлом мозговые инфекции и травмы.

Для доказательства близости между 'навязчивыми дви­жениями и тиками 'можно привести ряд случаев, когда тик, начинающийся обычно в дошкольном возрасте, в дальней­шем заменяется более сложными движениями с характером ритуалов, приобретающих черты навязчивости.

Девочка А., 13 лет (из работы А. М. Фурманова). Подергивания по­явились в возрасте 6 лет зимой, в то время, когда девочка носила вяза­ный платок. На вопрос матери, 'Почему она «дергает» головой, ответила, что платок колет шею и лицо. Платок был снят, но движения не исчезли. К 'Весне ^одергивания стали менее часты. Летом перенесла дифтерию. В это время мать заметила, что у девочки появились новые (подергивания рта и лба. В дальнейшем эти движения то стихали, то усиливались. С эти­ми явлениями девочка поступила в клинику. Общеукрепляющее лечение не дало эффекта, в возрасте 9 лет движения усилились, распространились на мышцы лица (глаза, лоб, нос, рот). К 12 годам у девочки были отме­чены новые явления в форме навязчивых действий: за едой перед тем как зачерпнуть суп, она несколько раз постукивает ложкой о край стола. По­нимает бесомысленность этих движений, но не может справиться с собой, не в силах (Преодолеть желание выполнить указанное движение.

Из прошлого девочки известно, что она развивалась ‘Правильно, всегда была робкой и тнхой, плохо сближалась с .подругами; были частые жало­бы на толовные боли и повышенную утомляемость. Среди родственников девочки много слабовольных, впечатлительных людей. Сама мать робкая и застенчивая женщина. Сестра больной страдает тиком. В соматическом состоянии девочки и со стороны нервной системы, кроме резко повышен­ных вегетативных реакций, отклонений нет.

В приведенной истории болезни можно проследить, 'как постепенно меняется характер непроизвольных движений. В 6-летнем возрасте у девочки появляются насильственные движения тикозного типа, возникающие по механизму 'пато­логически упрочившейся условной реакции. Можно 'предпо­ложить, что в происхождении насильственных движений боль­шую роль играют патологические проприоцепгивные раз­дражения.

В дальнейшем течение волнообразное, с тенденцией к ге­нерализации непроизвольных движений, охватывающих все новые группы мышц. В начале пубертатного периода ме­няется характер непроизвольных движений. Они приобретают новые качества, сопровождаются неприятным аффектом и переживанием собственной несвободы, навязанностью изв-не; другими словами, речь идет уже не о насильственных, а о на­вязчивых движениях. Так же как и у детей, страдающих ти­ком, у больных с навязчивыми движениями нередко можно установить роль патологической протгриоцепции в их воз­никновении.

В следующем клиническом примере ясна тесная связь ‘на­вязчивых движений с патологическими ощущениями.

Девочка 14 лет (из работы Е. Е. Сканави). Бытовые условия хорошие. Раннее развитие нормальное. Рождена на VII месяце в состоянии ас­

фиксии; роды быстрые. Долго не брала грудь. В возрасте 3 лет 'перенесла детский паралич, в 10 лет — перелом бедра после падения в погреб; был наложен гипс. В 1948 г. лтластическая операция — удлинение ноги под об­щим наркозом.

Девочка диспластична, со стороны внутренних органов отклонений нет. Нервная система — вяловатая реакция зрачков на свет, асимметрия лице­вой иннервации. Сухожильные коленные рефлексы справа повышены. Патологических рефлексов нет.

В беседе приветлива, доступна. Рассказывает, что после наложения ■ гипса она стала «трогать бок и плечо на стороне перелома», так как здесь появились неприятные ощущения, она «не чувствовала щипка», в ноге бы­ло ощущение холода. В дальнейшем, когда не думала об этом, никаких ощущений холода не было, но если вспомнит, возникает стремление щи­пать 'себя. Пыталась бороться с -этш, много читала без передышки, по­явилось покашливание при чтении про себя и вслух, ощущение спазма в горле В момент засьшания кажется, что она уже не дышит, начинает волноваться, кажется, что кто-то стоит за спиной. Считает себя впечатли­тельной, тревожной, -мнительной. Всегда ярко воспринимала все страшное, тревожилась за мать, боялась отпускать ее от себя. Не уверена в себе, стоя у доски в школе все забывает, хотя и знает урок.

В детском коллективе вначале малоактивна, с трудом привыкает к но­вой обстановке, в дальнейшем постепенно привыкает, становится бодрее, радостнее, дружит с детьми. Навязчивое покашливание реже, оно воз­никает лишь при напоминании. Страхов нет. Занимается охотно, но нет выдержки. Психологическое обследование обнаружило недостаточность абстрактного мышления, замедленность ассоциативных процессов, медлен­ную переключаемость с одной работы на другую.

И в данном случае в возникновении навязчивых движений немалая роль принадлежит патологическим проприоцептив- ным раздражениям. Эти формы навязчивых движений были предметом специального исследования Е. Е. Сканави. На ряде клинических примеров автор доказывает, что в возникновении этих патологических движений большую роль играет наруше­ние интеро- и проприоцепции.

Клинические проявления второго варианта навязчивых действий более разнообразны, и корни их происхождения бо­лее сложны. Эти движения обычно носят характер защитных ритуалов, интимно связанных в своем происхождении с на­вязчивыми страхами — фобиями. При более тщательном изу­чении анамнестических данных в большей части случаев удается установить, что навязчивые действия у этих детей возникают вторично, они служат как бы защитой от возмож­ного несчастья-. Дети говорят: «Делаю это для того, чтобы не случилось плохого», и навязчивые действия приобретают ха­рактер ритуалов.

Мальчик 12 лет. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Роды у матери были длительные. Развивался правильно, но говорить стал с опозданием — в 2 года. Перенес токсическую диспепсию, перестал хо­дить, был вял, речь развивалась с затруднениями. В детском саду был раздражителен, непослушен, ссорился с детьми. В школе учился удовле­творительно. Был добросовестен, аккуратен, но всегда утомлялся к 4-му уроку, прн утомлении замедлялся темп мышления и движений. С детства был обидчив, пуглив, недоверчив, мнителен, всегда испытывал страх оди­ночества, боялся собак, дрожал от резких звуков. В 8 лет появился страх

заражения, в 11-летнем возрасте появились навязчивые действия: облизы­вал губы, плевал; дома, когда не разрешали плевать, размазывал слюну по губам. В дальнейшем появились особые ритуалы при ходьбе; обходит определенные места на полу, улицу .переходит только тогда, когда даже далеко нет никакого транспорта. Стоит только в простенке между окнами.* Должен дотрагиваться несколько раз до какого-нибудь предмета.

При приеме в клинику со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Нервная система без отклонений.

В отделении незаметен, спокоен, организован. Интересуется книгами, лепкой, рисованием. Постоянно ощущает какую-то тревогу, внутреннее беспокойство за мать, за свои занятия в школе. В беседе легко смущается, краснеет до слез. Общий фон настроения несколько подавленный. Расска­зывает, что раньше была боязнь заражения. Теперь больше всего волнует­ся за мать; у него появились «какие-^го привычки»: должен перепрыгнуть через коврик, чтобы ничего плохого не случилось с .мамой; чтобы н_е полу­чить двойки, должен несколько раз стукнуть ногой. Когда волнуется, все делается хуже.

К концу пребывания после проведенного лечения сном и 'психотера­пии становится спокойнее, жизнерадостнее, быстрее соображает. Исчезли все «привычки». Улучшился сон и аппетит.

Катамнез через 2 года: мальчик учится в школе, хорошо успевает. Настроение бодрое, жизнерадостен, общается с товарищами. В 'состоянии утомления после занятий вновь возникает тревога: что-то случится плохое.

Течение невроза навязчивых действий имеет более длительный, менее благоприятный характер, чем течение фобий. При втором варианте навязчивых движений и дей­ствий сравнительно чаще встречаются случаи затяжного течения с постепенным усложнением 'клинической карти­ны. Навязчивые движения постепенно становятся все более разнообразными (навязчивое дотрагивание, постукивание, особые ритуалы при ходьбе). К ним в дальнейшем присоеди­няются навязчивые повторения отдельных слов, ругательства. Такое затяжное течение бывает чаще всего в тех случаях, когда невроз навязчивого состояния возникает у детей и под­ростков психастенического склада. В этих случаях часто от­мечается волнообразность течения. После периода относи­тельного благополучия под влиянием незначительных причин явления навязчивости вновь обостряются.

Клиническим примером затяжного течения, переходящего в обсессивное развитие, может служить следующая история болезни.

Девочка 14 лет поступила в клинику с жалобами на навязчивые стра­хи и навязчивые действия. Раннее развитие нормальное. Росла в деревне и лишь последний год живет в городе. Всегда была очень робкой, пугли­вой, тревожной, мнительной. С ранних лет отмечаются страхи: темноты, одиночества, грозы. Семья девочки малокультурная, суеверная. В 5-летнсм возрасте девочка увидала женщину с накинутым на голову тулупом и ре­шила, что это колдунья. С тех пор каждый раз вечером страхи, боязнь оставаться одной. В 12-летнем возрасте однажды сказала в подкрепление своего обещания: «Лопни моя утроба, если я не сделаю». После этого возник навязчивый страх, что ее живот может- лопнуть, так как обещания не смогла выполнить. Боялась есть и ходить в уборную. В последние го­ды после переезда в Москву девочке стало труднее заниматься в школе, так как требования превысили ее знания. Девочка стала более тревожной,

усилились страхи, отказывалась ходить в школу, мотивируя тем, что мальчики могут ее убить.

В связи с этим была направлена в клинику. Как выяснилось из бесе­ды с врачом, девочка испытывает страх, что с матерью произойдет не­счастье. Чтобы избежать несчастья, должна делать и производить рял движений, произносить несколько раз фразы, моргать глазами и т. д. Все время мучительно переживает необоснованность своего страха, его неле­пость. Тяготится тем, что принуждена производить навязчивые движения, но делает это, так как расценивает движения как защитные для матери. Девочка не уверена в себе, сензитивна, внушаема, находится в постоянной тревоге. Доверчива, старается сама себя уверить в том, что ей лучше; что­бы скорее выздороветь, нагружает себя работой. Настроение подавленное, тревожное, очень неустойчивое. Легко поддается психотерапевтическому воздействию, успокаивается, но быстро переходит от надежды на выздо­ровление к сомнениям. .Интеллектуально полноценная, но медлительна, в ассоциативном эксперименте много повторений н персевераций. Движения замедлены, как будто связаны. Со стороны внутренних органов и нервной системы отклонений от нормы нет. За время пребывания в клинике — (по­степенное исчезновение навязчивых действий и страха. Вошла в детский коллектив, но по-прежнему часто тревожна, пуглива, иногда подавлена, не уверена в себе.

Катамнез через 2 года: живет в спокойной обстановке за городом, на­вязчивых страхов и движений нет. Через год после выписки под влиянием жизненных трудностей вновь ухудшение, те же навязчивые страхи и на­вязчивые движения.

Из данных историй болезни видно, что возникновение на­вязчивых состояний у этой больной обусловлено комплексом факторов: неправильное воспитание в малокультурной

семье, жизненные трудности, возникшие в связи с переездом

в Москву, начало пубертатного периода. В связи с необходи­

мостью приспособиться к новой обстановке и новым людям состояние девочки ухудшилось. Однако затяжной характер

навязчивых состояний определяется не только неправильным воспитанием и трудностями жизненной ситуации, но и особен­ностями психастенического склада девочки. С ранних лет девочка была пугливой, мнительной, тревожной и проявляла большую наклонность к страхам.

В возрасте 12 лет с наступлением пубертатного периода и изменением жизненных условий страхи приняли навязчи­вый характер. Течение болезни колеблющееся, всякие жиз­ненные трудности усиливают болезненное состояние, переме­на обстановки в благоприятную сторону их снимает. Несмотря на длительное течение болезни, здесь нет оснований предпо­лагать шизофрению. Диагноз невроза навязчивости у псих­астенической личности не встречает сомнений: при большой давности болезни личность остается неизмененной, эмоцио­нальной, нет никаких признаков прогрессивного развития болезненных явлений.

Затяжной характер течения невроза навязчивости дал основание некоторым авторам ошибочно причислить данную форму к вяло протекающей шизофрении. Эта точка зрения неправильна и не соответствует клиническим фактам. Дли­тельность течения не может служить критерием для диф­ференциального диагноза шизофрении от невроза навязчиво­сти. Решающим для дифференциального диагноза является сохранность личности* больной, несмотря на длительность болезненного состояния, отсутствие каких-либо других болез­ненных симптомов, типичных для шизофрении, и положи­тельная кривая развития личности с сохранной эмоцио­нальностью и активностью. Несмотря на упорство навяз- чивых состояний, девочка полностью сохраняет и-нтерес к реальной жизни, общительна, находится всегда среди дру­гих детей. Ее интересы направлены на реальные и всегда адекватные ситуации.

Более подозрительны в отношении шизофрении те форм|Ы навязчивых состояний, в картине которых преобладают на­вязчивые мысли с наклонностью к болезненному мудрство­ванию. Однако, как показывают наблюдения детской кли­ники, если явления навязчивого бесплодного мудрствования возникли только с началом пубертатного периода, если они не оказывают большого влияния на деятельность больного, не следует торопиться с диагнозом шизофрении.

Обобщая наблюдения нашей клиники, посвященные проб­леме навязчивых состояний у детей (основные исследования были проведены Е. Е. Сканави), можно сказать, что они под­тверждают взгляды тех авторов, которые считали основным синдромом данной болезненной формы своеобразные эмо­циональные расстройства (delire emotive французских авто­ров). У всех наблюдавшихся нами больных доминировала боязнь, опасение чего-то тяжелого, неприятного в будущем, развивавшееся чаще всего на фоне недостаточного чувства реального с большой наклонностью к автоматизму. Вместе с тем вся эта группа навязчивых состояний неоднородна по сво­им клиническим проявлениям и патофизиологическим меха­низмам. У детей наблюдаются самые разнообразные формы навязчивых состояний, начиная от элементарных навязчивых движений, которые требуется дифференцировать от насиль­ственных движений, и кончая сложными образованиями (со­четание навязчивых страхов с навязчивыми действиями), очень похожими на вяло протекающую шизофрению.

Патофизиологическая основа навязчивых со­стояний изучалась И. П. Павловым и его учениками путем экспериментальных и клинических исследований. И. П. Пав­лов предполагал, что в основе навязчивых состояний лежат те же патофизиологические явления, что и в синдромах сте­реотипии, итерации, персеверации, а именно патологическая инертность раздражительного процесса. Он считал, что в навязчивом неврозе имеется «чрезмерно незаконно устой­чивое представление, чувство, затем действия, не отвечаю­щие правильным общеприродным и специально социальным отношениям человека» .

И. П. Павлов также отмечал различие патофизиологи­ческой основы фобии — навязчивых ^ страхов — и других форм навязчивых состояний (навязчивых движений, навяз­чивых мыслей и поступков). При фобии имеются явления патологической подвижности тормозного процесса, тогда как при других формах навязчивости основное—■ это инертность раздражительного процесса.

Дальнейшее изучение патофизиологической основы психастении и навязчивых состояний было проведено А. Г. Ивановым-Смоленским, Е. А. Поповым, М. И. Серединой и Л. Б. Гаккель. Е. А. Попов считает, что в основе патологической нерешительности, наблюдающейся при навязчи­вых состояниях, лежит нарушение индукционного торможения. Борьба между конкурирующими очагами возбуждения затягивается чрезмерно долго, так как вследствие недостаточности индукционного торможения ни первый очаг не в состоянии подавить второй, ни второй — первый.

М. И. Середина, обследовав группу больных с синдромом навязчивых состояний, пришла к выводу, что у них отмечается: а) некоторая хруп­кость условных связей; б) повышенная тормозимость; в) инертность тормозного процесса; г) низкий предел работоспособности корковых клеток.

Изучение клиники и патофизиологии навязчивых состояний у детей в нашей клинике проводилось Е. Е. Сканави. Патофизиологическое обсле­дование больных проводилось по речедвигательной методике А. Г. Ива­нова-Смоленского. Было обследовано 18 детей с навязчивыми страхами, фобиями и другими формами навязчивых состояний.

Экспериментальные данные показали, что у всех больных с навязчи­выми состояниями отмечается преобладание тормозного процесса над раздражительным, но у одних больных более выражена лабильность активного торможения, а у других — инертность тормозного процесса. При навязчивых страхах нарушение подвижности нервных процессов в сторону их инертности может быть обнаружено только при изменении экспериментальных условий, при введении во время опыта аффективного, адекватного для данного больного раздражителя.

Сравнивая данные, полученные прн экспериментальном обследовании высшей нервной деятельности психогенных форм навязчивости и больных шизофренией с навязчивым синдромом, автор показал, что общим для обеих форм заболеваний является нарушение взаимодействия нервных процессов с преобладанием тормозного (главным образом пассивного тор­можения). Тормозимость значительно более выражена при шизофрении. Здесь легче образуется запредельное торможение с выпадением условно- рефлекторной деятельности. При шизофрении инертность нервных про­цессов носит стабильный характер.

При лечении затяжных невротических состояний у де­тей требуется прежде всего выяснить, в чем сущность психи­ческой травмы ребенка, и принять все меры к ее устранению. Ребенку следует объяснить в доступной для него форме, что самый факт его страхов и болезненных привычек не пред­ставляет собой что-либо исключительное, что подобные яв­ления нередко наблюдаются у детей. Важно также подчерк­нуть, что эти болезненные привычки излечимы и что ребенок легко сможет от них избавиться, если будет аккуратно вы­полнять 'предписания врача. Из лечебных мероприятий большое значение имеет удлинение физиологического сна, лечебная физкультура и ритмика.

При упорных навязчивых страхах у детей старшего воз­раста необходимо прибегнуть к психотерапии в форме вну­шения в бодрствеином состоянии и гипнотерапии.

За последние годы при лечении невроза навязчивых со* стояний применяются нейроплегические средства (аминазин, серпазил). Литературные данные говорят о положительном действии аминазина при навязчивых состояниях, особенно при навязчивых страхах, фобиях. Наши наблюдения, количествен­но небольшие, подтверждают эти выводы.

По наблюдениям нашей клиники (Е. Е. Сканави), тера­певтический эффект при лечении аминазином навязчивых со­стояний наиболее благоприятен в тех случаях, когда навязчи­вое состояние сопровождается большим эмоциональным на­пряжением, тревогой, страхом. Из отдельных клинических проявлений навязчивости лучше всего поддаются лечению навязчивые страхи. Навязчивые движения исчезают под влиянием аминазинотерапии чаще всего в тех случаях, когда они являются защитными ритуалами. Значительно хуже под­даются лечению навязчивые движения, возникающие под влиянием патологических проприоцептивных раздражений, закрепляющиеся по механизму условной связи. Особенно ре­зистентны к лечению аминазином навязчивые движения, наблюдающиеся у детей с резидуальной церебральной недо­статочностью. Благоприятный эффект при лечении навязчи­вых представлений отмечался главным образом в том слу­чае, когда представление сопровождалось особенно яркой чув­ственной окраской, в других случаях лечение было малоэф­фективным. Не было терапевтического эффекта и тогда, ког­да страхи не сопровождались переживанием чуждости и на- вязанности извне и приобретали характер стойкого ипохондри ческого синдрома. Навязчивые состояния на депрессивном фоне хуже поддавались лечению аминазином, нередко возни­кало углубление депрессивного состояния. Лечение навязчи­вых состояний у соматически ослабленных больных (грипп, ревматизм) также было менее эффективным. Применялся аминазин в виде внутримышечных инъекций или внутрь по 25 мл 2—3 раза в день.

Одновременно с медикаментозным лечением и психотера­пией должна проводиться л трудотерапия. Очень важно, что­бы предлагаемые ребенку задания соответствовали его инте­ресам, возбуждали у него положительные эмоции. Таким обра­зом легче создать другой конкурирующий очаг возбуждения в коре больших полушарий. Тем самым создаются условия для ликвидации того очага инертного возбуждения, который является одним из важных патофизиологических механизмов невротического состояния.

Лечение невроза навязчивых состояний представляет более сложную задачу в том случае, когда* навязчивость развивает­ся у субъектов психастенического характера. Психотерапев­тическая работа должна быть направлена на перевоспитание характера больного. Основная цель лечебно-воспитательного воздействия на этих детей — повысить их уверенность в себе, помочь им найти такой вид деятельности, где они скорее обре­тут веру в собственные силы.

Все лечебные мероприятия, психотерапевтические беседы с ребенком должны быть направлены на то, чтобы создать v него хорошее самочувствие, бодрое, жизнерадостное настрое­ние. Лучшим средством для перевоспитания характера ребен­ка является труд. Работая над интересным заданием, видя непосредственный результат своей работы, радуясь своим творческим достижениям, он становится более бодрым, более уверенным в себе и освобождается от многих необоснованных опасений, касающихся его будущего.

Большое значение имеет также воспитание ребенка в дет­ском коллективе. Важно постепенно повышать общественную нагрузку, ибо всякая неудача длительно переживается этими детьми, приводит к усилению психастенических черт характе­ра (см. лекцию 19).

Лекция 8