Распознавание психопатий третьей группы Дифференциальный диагноз с другими формами психопатий и психопатоподобными состояниями при мозговых заболеваниях

Распознавание органической психопатии в ее выра­женной форме не 'Представляет затруднений. Диагноз может быть поставлен даже у детей школьного возраста на основании характерных для этих больных 'признаков: 1) чрезмерно повы­шенная двигательная и эмоциональная возбудимость, доходя­щая 'в отдельных случаях до бесцельного возбуждения и бурных аффективных вспышек; 2) импульсивность поступков, приво­дящая к неспособности рациональной регуляции своего пове­дения; 3) резко выраженное преобладание примитивных эмоций, повышенных, а иногда и перверзных влечений и инстинктов над высшими эмоциями.

Немалое диагностическое значение имеют и данные сомато- неврологической картины: -признаки диспластичности в строе­нии тела, дефекты формирования черепа, симптомы остаточ­ных парезов черепномозговых нервов, отклонения со стороны сухожильных и кожных рефлексов, расстройство координации и темпа движений. Имеют значение и субъективные жалобы этих детей и подростков на головные боли и головокружения. При спинномозговой пункции нередко можно установить ги- дроцефальный состав ликвора и повышение внутричерепного давления.

Важно принять во внимание и данные анамнеза, указываю­щие на перенесенное в раннем детстве мозговое заболев-ание. Проявления патологического поведения ребенка в этих случаях отмечаются уже в преддошкольном возрасте, обычно через более или менее длительный промежуток времени после перене­сенного мозгового заболевания.

Дифференциальный диагноз органической психо­патии и других форм патологического поведения у детей может представить большие трудности. Эти затруднения объясняются тем, что у детей и подростков при самых разнообразных по

своей этиологии болезненных состояниях наблюдаются очень сходные клинические формы патологического поведения, харак­теризующиеся нарушением высших форм 'волевой деятельности и преобладанием более примитивных эмоций и инстинктов. В каждом конкретном случае требуется решить, что лежит в основе патологического поведения ребенка: а) врожденное (или рано приобретенное) болезненное состояние; б) затяжное психогенное реактивное состояние, переходящее в патологиче­ское развитие личности; в) болезненный процесс.

Таким образом, отграничение психопатий, развивающейся на фоне резидуальной церебральной недостаточности, чаще- всего приходится проводить от: 1) других клинических разно­видностей психопатий; 2) некоторых форм патологического раз­вития личности; 3) психопатоподобных состояний, наблюдаю­щихся при процессуальных формах психических заболеваний.

Мы последовательно рассмотрим дифференциально-диагно- стические критерии применительно к каждой из этих трех групп. Наиболее трудно проводить дифференциальный диагноз между органической психопатией с чертами неустойчивости и психопатиями первой группы. В клинической картине психопа­тий того и другого типа имеется ряд общих черт: неспособность к длительному напряжению, двигательная расторможенность, недоразвитие высших форм волевой деятельности (с преобла­данием импульсивной деятельности по мотивам удовольствия). В клинической картине той и другой формы психопатии пре­обладает синдром «неустойчивости». При более тщательном клиническом анализе можно установить 'качественное своеобра­зие синдрома неустойчивости в> первой и второй разновидности психопатий.

Приводим два примера.

Подросток '16 лет. Из анамнеза известно, что во время беременности мать болела малярией, жила в неблагоприятных условиях. Ребенок ро­дился в асфиксии, рос физически слабым, развивался с задержкой, гово­рить начал только к 5 годам; ночной эиурез отмечается иногда и до на­стоящего времени. Рано стали наблюдаться трудности в воспитании ре­бенка. В яслях, а затем в детском саду воспитатели отмечали повышен­ную возбудимость, непоседливость, двигательное беспокойство, драчли­вость. В школу поступил 8 лет, учился плохо из-за двигательного беспо­койства и крайней недисциплинированности, дрался и ссорился с учени­ками. В возрасте 9 лет был помещен в детскую психоневрологическую больницу. В выписке из истории болезни отмечеио: задержка физического развития, череп гидроцефалической формы, зрачки неравномерны, реак­ция на конвергенцию ослаблена, лицевая иннервация ослаблена, колен­ные рефлексы повышены. Спинномозговая жидкость по составу без изме­нений; отмечается повышенное внутричерепное давление. За время нахож­дения в больнице мальчик был двигательно расторможен, суетлив, неусид­чив. В патологическом поведении мальчика отмечалась не соответству­ющая возрасту детскость. Был выписан из больницы с диагнозом «психо­патическое поведение в связи с внутриутробно перенесенным малярийным энцефалитом».

После выписки из больницы плохо учился, не закончил семилетней школы. Был помещен в воспитательную трудовую колонию, где пробыл

несколько лет. По возвращении из колонии очень плохо включался в тру­довую деятельность, проводил время с беспризорными. Снова был на­правлен в психоневрологическую больницу. По физическому развитию отстает от своего возраста. Диспластичен. Ослабление лицевой иннерва­ции справа. Повышенные коленные рефлексы. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет.

В беседе с врачом доступен, но сведения сообщает непоследователь­но. Настроение большей частью повышенное, эйфоричен. Постоянно нару­шает режим, во все вмешивается, крайне назойлив, цинично бранится. Некритичен, нет чувства дистанции, с пожилыми людьми бывает так же циничен и груб, как и со сверстниками. Всякий отказ в его просьбе вызы­вает бурную аффективную вспышку. Однако аффект его нестоек и вызы­вается только тем, что непосредственно в данный момент им воспринима­ется. Несмотря на отсутствие грубых интеллектуальных нарушений, маль­чик малопродуктивен в занятиях и в работе, неспособен к сколько-нибудь длительному напряжению.

В патологическом поведении подростка имеется ряд особен­ностей, характерных для инфантильных личностей (избыточная подвижность, поверхностность, эмоциональная лабильность). Однако более пристальное наблюдение обнаруживает, что здесь нет самого существенного признака инфантильной личности: психической живости, яркости эмоций, большого интереса к окружающему. Преобладает расторможенность, эмоциональ­ная скудость, бедность интересов. Диагноз органической психо­патии в данном случае достаточно обоснован. В клинической картине отмечается ряд признаков, характерных для этой фор­мы .психопатии. С ранних лет у больного наблюдается неспо­собность к какой-либо организованной деятельности (даже игровой) и неумение жить в 'коллективе. В пользу диагноза органической психопатии говорят и данные физического состоя­ния (диепластичность, череп неправильной формы, остаточные неврологические симптомы, повышение внутричерепного дав­ления). Можно предположить, что причиной этой органической психопатии служит перенесенное во внутриутробном периоде заболевание малярией.

Во втором примере речь идет о патологической личности с чертами дисгармонического инфантилизма.

Мальчик, наблюдавшийся нами в возрасте 10—<12 лет, происходил из наследственно отягощенной семьи. Отец мальчика перенес в молодости реактивный тюремный психоз, был легко возбудимым, впечатлительным человеком, болезненно самолюбив, с крайне повышенной самооценкой. Несмотря на свои большие способности, нигде не мог удержаться долго на работе. Его считали человеком, одаренным ораторским искусством, но поверхностным, стремящимся к внешнему блеску. По малейшему поводу отмечались расстройства настроения, грубые вспышки раздражительно­сти, неоднократно симулировал покушение на самоубийство. Бабушка по линии отца была «нервной», капризной, под влиянием незначительных причин бывали припадки истерического характера, к старости стала более спокойной и уравновешенной. Мать считает себя очень нервным и впечатлительным человеком. Страдала болезненными предчувствиями, иногда зрительными галлюцинациями, видела «вещие» сны.

Мальчик родился от второй беременности, которая протекала в тя­желых моральных условиях. Роды и раннее развитие были нормальными.

В грудном возрасте перенес диспепсию и дизентерию. Рос двигательно 'беспокойным, плохо спал до 2 лет. Очень рано обнаружились трудности в его воспитании. Был капризным, возбудимым, раздражительным. В воз­расте 6 лет мальчик стал без разрешения брать дома деньги, покупать лакомства. Был лжив, любил различные выдумки. В школе занимался с 8 лет. Проявил себя как трудновоспитуемый ребенок. Режиму не под­чинялся, и его перевели в учреждение для трудновоспитуемых детей. Через год мальчика направили в психоневрологический санаторий с жа­лобами на то, что он чрезмерно подвижен, возбудим, резок и груб. Отме­чались наклонности к воровству и лживости.

При поступлении в санаторий мальчик обратил на себя внимание •чрезмерной подвижностью. На приеме у врача ни минуты не мог посидеть спокойно. Много двигался, разговаривал. Делал все порывисто, увлекаясь. Охотно рассказывал о своем прошлом, старался показать себя «героем». Интеллект хороший. Сразу понимает обращенный к нему вопрос и отве­чает быстро, торопливо. Суждения поверхностны. Практически сметлив, наблюдателен, фантазия богатая, проявляет большой интерес к сказкам. Во время игры легко «вживается» в новую ситуацию. В играх с детьми делает все «по-серьезному», забывает, что это игра.

Мальчик небольшого роста, выражение лица осмысленное, живое, с быстрой выразительной мимикой. Очень быстро меняется выражение лица: то хитрое, заискивающее, то веселое, смеющееся, с живыми грима­сами, то мрачное, с насупившимися бровями. Движения ловкие, пластич­ные, хорошо координированные. Общее настроение довольное, веселое, бодрое, но неустойчивое. Под влиянием незначительных причин стано­вится раздражительным, душевные волнения проявляются то во вспышках раздражительности, то в бурных ласках. Во время вспышек раздражения может ударить, укусить, поцарапать. В то же время заботлив, беспокоится о матери.

Есть эстетические чувства, охотно рисует, слушает музыку, особенно любит уроки драматического искусства.

Действия его импульсивны, главным мотивом поступков служит эмоция удовольствия. Очень любит_ч похвалу, имеется стремление первен­ствовать, командовать. Занимается охотно, чтобы выдвинуться, обратить на себя внимание. Лишь к драматическому искусству и ритмике проявляет истинный интерес

Однажды был замечен в воровстве, очень нервничал, когда это обна­ружили. На другой день в ожидании того, что его вызовут в детский клуб для выговора, взял длинную веревку и в присутствии детей стал привя­зывать ее к доске, чтобы повеситься.

Постепенно, в течение двухлетнего пребывания в санатории, мальчик становился значительно спокойнее, стал более работоспособен, охотно занимается и с большим успехом. Стал более уживчив в детском коллек­тиве. С ним можно было договориться и педагогу. Его поведение стало более ровным.

Катамнестические данные: по выписке из санатория поступил в пя­тый класс массовой школы. Учение шло успешно, были лишь отдельные жалобы на неподчинение режиму. В старших классах стал более спокой­ным и устойчивым.

По окончании школы поступил в высшее учебное заведение — Государ­ственный институт театрального искусства. Умер от несчастного случая в возрасте 20 лет.

Из приведенных историй болезни видно, что в 'клинической картине у первого и второго мальчиков имеется ряд общих признаков, проявляющихся в не свойственной данному возрасту детскости, неспособности сдерживать свои влечения, суетли­вости, болтливости, повышенной внушаемости. Однако при «сопоставлении клинических картин наряду со сходством имеет­ся ряд существенных различий. Из них наиболее важными являются следующие.

1. При органической психопатии деятельность нарушена значительно более грубо, чем при психопатии с чертами дисгар­монического инфантилизма. Второй мальчик может хорошо работать при наличии эмоциональных стимулов. Когда он заинтересован занятиями, когда у него есть желание выдви­нуться на первое место и заслужить похвалу, он работает с усердием и проявляет достаточную работоспособность (маль­чик обнаруживает одаренность в отношении ритмики и драма­тического искусства и на этих занятиях работает напряженно). У первого мальчика, страдающего органической психопатией,, эмоциональные стимулы не имеют такого большого значения, так как он не только не хочет, но и не может работать в связи с неумением сосредоточиться и повышенной откликаемостью на всякие новые раздражители.

2. При органической психопатии значительно чаще обнару­живаются те или другие признаки задержки интеллектуального» развития и относительно нередко снижена память. Они медлен­но усваивают новое и плохо используют полученные знания.

, Интеллектуальные интересы у них обычно низкие. В отличие от них дети, обнаруживающие черты дисгармонического инфан­тилизма, характеризуются большой живостью интеллектуаль­ных процессов. Они быстро схватывают все .новое, но суждения их поверхностны и потому умозаключения недостаточны.

3. Эмоциональное оскудение более характерно для органи­ческой психопатии. У первого мальчика нет стойких привязан­ностей и выраженных интересов. Характерная для обоих маль­чиков повышенная возбудимость эмоций и неустойчивость настроения при органической психопатии носит более грубый характер. Общий фон настроения несколько повышенный в том и другом случае, но при органической форме психопатии на­строение часто имеет эйфорический оттенок. Эти подростки беспечны, некритичны, у них нет чувства дистанции.

4. Некоторые отличительные особенности, имеющие значе­ние для дифференциального диагноза, можно отметить и в соматическом состоянии этих детей. При органической пси­хопатии отмечается диспластичность телосложения, неправиль­ная форма черепа. Психомоторная сфера — мимика, координа­ция и темп движений — при органической психопатии пред­ставляет ряд отклонений, тогда как у психопатов с чертами дисгармонического инфантилизма движения быстрые, пластич­ные, мимика живая и выразительная. При обследовании нервной системы у первых чаще обнаруживаются остаточные признаки ранее перенесенного мозгового заболевания, явления остаточной гидроцефалии, симптомы ликворной гипертензии. В анамнезе больных органической психопатией чаще можно найти указания на судорожные припадки в первые годы жизни,,

расстройства речи, позднее развитие навыков опрятности, запоздалое развитие речи и ходьбы, интеллектуальную недоста­точность.

5. Дальнейшая динамика также неодинакова при этих двух клинических разновидностях психопатий. При органической психопатии она менее благоприятна, чем при психопатии с чер­тами дисгармонического инфантилизма. Возможности дальней­шего развития — «дозревания» — у последних значительно ■больше. При наличии благоприятных жизненных условий, спо­собствующих включению в трудовую деятельность, такие под­ростки становятся более устойчивыми и целенаправленными и в конечном счете могут быть полезным'и членами общества. У детей и подростков, страдающих органической психопатией, коррекция отдельных недочетов в их деятельности и социальное приспособление идут с большим трудом. Тормозящим моментом в этом отношении являются более грубые органически обуслов­ленные расстройства интеллектуальной деятельности, отсут­ствие целенаправленности и стойких интересов.

Повышенная внушаемость, податливость внешним влияниям наблюдаются при той и при другой клинической разновидности психопатий.

Однако податливость к положительному чаще отмечается у личностей с дисгармоническим инфантилизмом, чем при ор­ганической психопатии.

Затруднения могут возникнуть и при дифференциальном диагнозе органической психопатии с патологическим формированием характера под влиянием не­благоприятной среды и воспитания (см. лек­цию И).

Нездоровый жизненный уклад в семье, плохие, развращаю­щие ребенка примеры, беспорядочный образ жизни, скандалы и пьянство родных благоприятствуют развитию у детей и под­ростков таких навыков и форм поведения, которые делают их похожими на психопатических личностей. Ребенок, лишенный правильного руководства в семье, предоставленный самому се­бе, уходит на «улицу», ищет там каких-то новых впечатлении, сближается с безнадзорными подростками. Втягиваясь постоян­но в эту праздную жизнь, он теряет ранее приобретенные навыки к труду, усваивая нравы этих подростков, постепенно становится все более ленивым, распущенным, грубым, цинич­ным; появляются нездоровые интересы, растормаживаются грубые влечения.

В тех случаях, когда дефекты поведения и деятельности наиболее резко выражены, дифференциальный диагноз с орга­нической психопатией может представить некоторые затрудне­ния. Однако при более тщательном анализе имеющихся дан­ных удается вскрыть, что корни происхождения неправильных поступков здесь совершенно другие, чем при органической пси­хопатии. Раздражительность, грубость, озлобленность, а иногда и ненависть к людям, наблюдающиеся у подростков с непра­вильным формированием характера (под влиянием неблаго­приятных условий жизни), имеют другие формы проявления, чем при органической психопатии. Аффективные вспышки у них не производят впечатления чего-то безудержного, болезненного, как при органической психопатии. Они являются лишь резуль­татом распущенности, нежелания себя сдержать, иногда демон­стративны и носят характер нарочитости, желания добиться определенной цели. Их отрицательное отношение к людям объясняется суровым воспитанием. Отсутствие ласки и внима­ния со стороны близких, постоянные угрозы наказания раз­вивают у ребенка неправильное миропонимание. Весь мир и люди рассматриваются ими как нечто враждебное, на всех они смотрят с недоверием, возникает агрессивная установка в отно­шении окружающих. Но в отличие от органических психопатий, при которых эти агрессивные установки связаны с дисфорнче- ским настроением или с измененными повышенными влечения­ми, у подростков, живших в неблагоприятных условиях, по существу нет грубых болезненных нарушений в эмоциональной жизни. У них отмечается избирательность в отношении к лю­дям. Подростки враждебно относятся только к взрослым; к сверстникам же они относятся хорошо, обнаруживая нередко достаточное чувство товарищества.

Нарушение работоспособности у этих подростков св«язано главным образом с педагогической запущенностью, с отсут­ствием -навыков к деятельности, так как с раннего детства они не были приучены к труду. Здоровая детская энергия и ини­циатива в условиях неправильного воспитания либо заторма­живалась, либо направлялась по неправильному пути. Грубых интеллектуальных дефектов у этих «педагогически запущен­ных» подростков обычно нет. В практической жиз-ни они обна­руживают определенную сметливость и иногда даже не соот­ветствующую возрасту практическую зрелось. Другими слова- ми, неправильные формы поведения, наблюдающиеся у детей, воспитывавшихся в неблагоприятной среде, психологически понятны, тогда как при органических психопатиях они имеют в основе биологическую недостаточность в связи с перенесен­ным мозговым поражением.

Отсюда понятно, что нарушение поведения и работоспособ­ности у подростков, «педагогически запущенных», легче под­дается обратному развитию при изменении окружающей его среды, чем при органической психопатии. Поэтому при диф­ференциально-диагностических затруднениях большое значение приобретают данные динамического 'наблюдения. При помеще­нии ребенка в соответствующие условия и включении его з интересную трудовую деятельность и в хороший детский кол* лектив через более или менее продолжительный период времени удается установить, что за всем этим «фасадом» грубости и распущенности кроется здоровая личность.

Дифференциальный диагноз органических психо­патий от псяхопатоподобных состояний, на­блюдающихся при процессуальных нервно- психических заболеваниях, значительно труднее, чем при других клинических разновидностях психопатий. Эти трудности вполне понятны, если учесть, что органические психо­патии по своей патогенетической основе значительно отличают­ся от других форм психопатий, так как наряду с аномалией развития здесь есть и признаки постпроцессуальиого де­фекта.

В ряде случаев дифференциальный диагноз между органи­ческой психопатией и психапатоподобным состоянием процес­суального характера совершенно невозможен без точных анамнестических данных и длительного клинического наблю­дения.

Иллюстрацией к сказанному по поводу трудностей диффе­ренциального диагноза психопатии и психопатоподобного со­стояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях может служить следующая история болезни девочки, страдаю­щей эпидемическим энцефалитом.

Девочка 9 лет. Из анамнеза известно, что она родилась в срок и раз­вивалась до 7 лет нормально. Была жизнерадостным, общительным, доб­рым, отзывчивым ребенком.

Заболела в возрасте 7 лет. В течение недели отмечалось состояние сонливости, повышенная температура. Врач диагностировал эпидемиче­ский энцефалит. В течение месяца после этого была очень слаба, апатич­на, похудела. В дальнейшем стала более бодрой, но обнаружились изме­нения личности. Прежде спокойно игравшая с детьми, девочка стала за­девать их, бить без какого-либо повода, приставала к взрослым, как бы задаваясь целью раздразнить всех. Часто цинично бранилась, убегала из дому; только вечером, побуждаемая голодом, возвращалась домой. Почти весь день проводила на рынках, переходя от одного лотка к другому и беря все, что ей понравится.

В школе не удержалась, на 4-й день отвести ее туда уже не удалось. Она отказалась от каких бы то ни было занятий, никого не слушала. Была направлена в клинику.

При соматическом и неврологическом обследовании никаких откло­нений от нормы обнаружено не было. Лабораторные данные также не выявили отклонений. В беседе с врачом девочка обнаруживает большую наблюдательность, подробно сообщает о своей жизни, знает много стихо­творений. Грубых расстройств интеллекта нет. Память хорошая. В отде­лении находится в постоянном двигательном возбуждении, ее трудно заставить посидеть на месте хотя бы несколько минут. Все время при­стает с просьбами, вопросами; настроение у нее приподнятое. Поет, смеет­ся, гримасничает, ни на какой работе не может сосредоточиться даже на короткое время, бесцельно ходит из одной комнаты в другую. Интереса ни к чему не проявляет, ни к кому не привязана, по родным не скучает, никогда не обижается. Бьет маленьких детей. Аппетит повышен, сон рас­строен, часто бессонница. Временами, чаще к вечеру, у нее бывают состоя­ния возбуждения без внешнего повода, сопровождающиеся агрессив­ными разрушительными действиями. Такие состояния возбуждения .продолжаются до часу ночи и больше. После месячного пребывания в кли­нике выписана без улучшения.

Диагноз психопатоподобного состояния, обусловленного эпидемическим энцефалитом, в данном случае не представляет сомнения. В 'пользу этого говорят анамнестические данные, до­казывающие, что до 7-летнего возраста девочка развивалась нормально и не представляла никаких трудностей в воспита­тельном отношении; изменения характера и поведения у де­вочки начались после перенесенного эпидемического энцефа­лита. При отсутствии анамнестических сведений отграничение психопатоподобного состояния этой больной от органической психопатии могло представить немалые трудности. Однако при тщательном анализе клинических проявлений дифференциаль­ный диагноз возможен. В пользу постпроцессуальной психопа- тизации говорит ряд признаков, указывающих на грубый распад личности, нарушение ее целостности (см. лекцию 22). Характерным для постпроцессуального дефекта является и грубое нарушение оценки реальной ситуации при сохранном интеллекте, отсутствие какой-либо цели и направленности в деятельности больной.

Для проведения дифференциального диагноза важно учесть и другие симптомы, типичные для той и другой формы.

Так, при эпидемическом энцефалите наблюдаются рас­стройства сна (извращение формулы сна) и своеобразные со­стояния двигательного возбуждения, возникающего обычно к вечеру без видимого внешнего повода. Возбуждение харак­теризуется большой аффективной напряженностью, разруши­тельными тенденциями, трудно поддается лечебному и педаго­гическому воздействию. Заканчивается обычно через 2—3 часа большой усталостью с последующим сном.

В поихопатаподобных состояниях, являющихся выражением постпроцессуального шизофренического дефекта (или гебоид- ной формы шизофрении), имеется также некоторое сходство с органической психопатией. Для дифференциального диагноза важно учесть типичные для данного заболевания расстройства мышления и аффективной жизни. Даже при наличии некритич- ности к своему патологическому поведению больные шизофре­нией часто жалуются на «пустоту в голове», «наплывы мыс­лей», неспособность сосредоточиться. Многие из них отмечают у себя нарушение единства в мыслях и поступках. Агрессивные поступки этих больных протекают без аффективного напряже­ния, на фоне общей вялости, равнодушия. В их агрессивных актах в отношении к своим близким, ранее любимым людям, есть много перверзных влечений.

Мальчик 14 лет подходит к матери со словами: «мамочка, родная, изумительная», обнимает ее и тут же начинает душить, приговаривая: «вот сейчас еще немножко сожму и кончу все». Вывертывает ей больную руку, хохочет. На лице выражение любопытства н страха.

В то же время у них нет такого полного эмоционального оскудения, как при органической психопатии с распадом лич­ности. Они более самолюбивы и чувствительны к обиде.

Для дифференциального диагноза органической психопатии с психопатоподобными состояниями процессуальной природы необходимо принимать во внимание и данные соматиче­ского состояния больного. Эти данные приобретают решаю­щее значение при конгенитальном сифилисе мозга, который у детей часто протекает с картиной психопатоподобного поведе­ния. В подобных случаях диагноз иногда устанавливается на основании неврологических данных и специфических для сифи­лиса изменений в крови и спинномозговой жидкости.

Дифференциальный диагноз органической психопатии при­ходится проводить и с текущими мозговыми забо­леваниями, чаще всего с ревматическим энцефа­литом или черепно-мозговой травмой.

Психопатоподобные состояния при ревматическом энцефа­лите распознаются на основании характерной для данной бо­лезни триады психосенсорных, двигательных и эмоциональных нарушений, а также упорных расстройств сна. Диагности­ческое значение имеет и наличие признаков висцерального ревматизма.

Психопатоподобное состояние после черепно-мозговой травмы отличается от органической психопатии более резко выраженной истощаемостью при умственной и физической нагрузке, резким снижением памяти (словесной), наличием психосенсорных расстройств, более резкими колебаниями на­строения. Неврологические симптомы, явления ликворной гипертензии, колебания сосудистого тонуса при черепно­мозговой травме выражены более отчетливо, чем при орга­нической психопатии.

Органические психопатии эксплозивного типа, в клиниче­ской картине которых отмечаются резко выраженные аффек­тивные взрывы, необходимо дифференцировать с вяло про­текающими атипичными формами эпилепсии. В этих случаях решающее значение для диагностики имеет появление отдельных эпилептических пароксизмов. При орга­нической психопатии не наблюдается характерной для эпи­лепсии вязкости аффекта и биполярности социальной уста­новки. Мышление детей, страдающих органической психопа­тией, также отличается от мышления детей, больных эпилеп­сией: нет чрезмерной детализации, многословности, обстоя­тельности, свойственной последним.

В некоторых случаях даже при тщательном обследовании больного не удается провести дифференциальный диагноз ор­ганической психопатии от психопатоподобных состояний, если ограничиться данными психического состояния больного. Ре­шающим для дифференциального диагноза в таком случае является критерий динамики клинической кар­тины. Для этих целей важно использовать анамнестические данные о том, когда обнаружились изменения в поведении больного, в какой хронологической связи с перенесенным моз­говым заболеванием. Всякое резкое изменение поведения больного (после перенесенной болезни), острое возникновение психопатического поведения у до того здорового ребенка, го­ворит скорее в пользу психопатоподобного состояния процес­суального характера, чем органической психопатии. Психопа­тия, в основе которой лежит аномалия развития нервной си­стемы, возникает не сразу после перенесенного мозгового за­болевания, а формируется в течение длительного времени. Не­обходимо также учесть и возраст ребенка в момент начала мозгового заболевания. Чем моложе ребенок, тем больше дан­ных предполагать возможность аномалии развития тех си­стем, которые в начале заболевания находились еще в зача­точном состоянии.

Большая динамичность клинических проявлений (при от­сутствии новых патогенных агентов), возникновение новых симптомов, которйге нельзя расценить как реактивные образо­вания, дают основание предполагать процессуальную природу патологического поведения и противоречат диагнозу органиче­ской психопатии.

В отдельных случаях целям дифференциальной диагности­ки может служить и динамика неврологической картины бо­лезни. Однако при большинстве нервно-психических заболева­ний, протекающих с картиной психопатического поведения, неврологические очаговые симптомы выражены нерезко.

Дифференциально-диагностическое значение имеют и осо­бенности обратного развития клинических проявлений. При психопатоподобных состояниях процессуального характера дальнейшая динамика зависит от характера патологического процесса, его тяжести и степени прогредиентности. Обратное развитие симптомов органической психопатии сравнительно больше зависит от возрастного развития больного. С годами двигательное возбуждение и повышенная аффективноеть сти­хают. В тех случаях, когда нет грубых расстройств мышления, больные становятся более приспособленными к жизни и тру­ду. Динамика клинических проявлений зависит от среды и условий воспитания ребенка. Роль социальной среды в форми­ровании клинических проявлений при органической психопа­тии значительно больше, чем при психопатоподобных состоя­ниях процессуального характера.

Дифференциальный диагноз становится более трудным в тех случаях, когда психопатоподобное состояние под влия­нием инфекции или черепно-мозговой травмы развивается у детей, обнаруживавших и до мозгового заболевания те или другие признаки психопатического поведения. В подобных случаях требуется решить, что в клинической картине патоло­гического поведения должно быть отнесено за счет нового мозгового заболевания, какое патогенетическое зве­но является ведущим на данном этапе (процес­суальные явления или врожденная аномалия развития). От разрешения этого вопроса зависит выбор лечебных и лечебно­педагогических мероприятий.

Клиническим примером может служить следующее наблю­дение.

Мальчик 11 лет. Родители жалуются на непослушание, отказ от заня­тий в школе. Наследственность без отклонений. Во время беременности им у матери выраженный токсикоз на VII месяце. Кроме того, мать, будучи беременной, ушиблась, были кровотечения, однако роды наступили в срок. Раннее развитие запоздалое, говорить начал только в возрасте 3 лет. С са­мого раннего детства был очень беспокойным, чрезмерно подвижным, сует­ливым, никого не слушался. Семейная и бытовая обстановка удовлетвори­тельная. В 5-летнем возрасте упал с чердачной лестницы, ушиб голову, ле­жал в больнице 10 дней с диагнозом сотрясения мозга. После этой травмы головы стал еще более трудным в воспитательном отношении, ни одной минуты не бывает спокойным, все время вертится, куда-то лезет. Частые аффективные вспышки. Появилось ночное недержание мочи. В школе с 7 лет, интереса к учебе не проявлял, легко утомлялся. К концу настоящего учебного года стал еще хуже учиться. Был оставлен на второй год в 3-м классе. Осенью исключен из школы из-за плохого поведения — срывал дисциплину, грубил учителям.

Были аффективные вспышки, избивал детей. В семье никого не слу­шается, все время проводит на улице, возвращается поздно ночью, ночует на чердаках, ворует у матери деньги, тратит их на сладости. Был направ­лен в клинику.

Педагогическая характеристика из школы: во время занятий мешает работать всему классу, разговаривает, кричит, ходит по классу. На заме­чания учителя отвечает грубостями. Крадет вещи у товарищей и учителей. В своих поступках не сознавался. Был случай, когда он выбросил с 4-го этажа все чернильницы из класса.

По физическому развитию отстает от своего возраста. Со стороны внутренних органов изменений нет. Со стороны нервной системы: зрачки неравномерны, световая реакция вяловата, неустойчивая конвергенция, нисталмоидные толчки при крайних отведениях глазных яблок. Колейные рефлексы повышены, неравномерны (слева выше). Лабораторные данные (кровь, моча) без отклонений от нормы. При спинномозговой пункции об­наружено повышение -внутричерепного давления. Состав спинномозговой жидкости без отклюнеиий.

При поступлении хорошо ориентируется в окружающем, отрицает свое неправильное поведение дома. Жалоб никаких ие высказывает, ио при соответствующих вопросах выясняется, что у мальчика наблюдаются го­ловные боли с тошнотой и головокружением, усиливающиеся при беге и на­гибании, сенсорные нарушения (двоение мелких предметов, мелькаиие цветных кругов). Чтение затруднено из-за того, что строчки сливаются. Не­сколько эйфоричен. Держится свободно, нет чувства дистанции. Двнга- тельно расторможен. Неуживчив с детьми, постоянно ссорится, исподтиш­ка задевает, бьет маленьких, плюет на них. Чтобы привлечь внимание детей, исцарапал себе ногтями грудь.

Интеллект в пределах нормы, но мальчик совершенно неспособен работать, бросает начатое через 5—10 минут. К концу пребывания в кли­нике после проведенного лечения окреп физически, стал спокойнее, меньше ссорится с детьми. Однако по-прежнему неохотно занимается в классе и плохо успевает.

В данном случае неполноценность ребенка обнаружилась уже в раннем детстве и проявлялась в задержке развития ре­чи и в повышенной двигательной и эмоциональной возбуди­мости. Можно предполагать, что патогенетической основой этой неполноценности является аномалия развития нервной системы в связи с токсикозом и ушибом матери во время бе­ременности. Однако в клинической картине болезненного со­стояния в данный момент есть ряд новых симптомов, кото­рые не могут быть объяснены только врожденной аномалией развития нервной системы. Эти симптомы появились после че­репно-мозговой травмы и должны быть расценены как про­явления именно этого страдания. К ним относятся сенсорные расстройства (двоение предметов, мелькание цветных кругов), головные боли с тошнотой и головокружениями, возникшие в последние годы. Усилилось двигательное беспокойство, по­явилась драчливость, стремление исподтишка задевать ребят. Наряду с повышенной подвижностью отмечается несколько повышенное настроение с эйфорической окраской. Интеллекту­альная деятельность мальчика сильно нарушена, несмотря на сохранный интеллект.

Другими словами, в клинической картине болезненного со­стояния на данном этапе ведущим является дефект в связи с перенесенной травмой головы. Поэтому основное внимание следует уделять медикаментозной терапии: необходимо при* менять дегидратационные средства (внутримышечные инъек­ции сернокислой магнезии). Показано последующее лечение сном. Дозировка часов занятий и отдыха, построение урока, его содержание — все это требует тщательного врачебного контроля.

Важным для детской клиники является также вопрос раз­граничения случаев органической психопатии со сниженным интеллектом и олигофрении с психопатическим поведением. Считаем более целесообразным рассмотреть этот вопрос з книге об олигофрении.

Лекция 23