Преимущественные для детского возраста психогенные реакции

(Продолжение)

Моносимптоматические неврозы с нарушением сна, двигательными и речевыми расстройствами

В картине моносимптоматических форм невроза рас­стройства сна всегда занимают видное место. Под влия­нием острой или длительной психической травмы у ребен­ка отмечается бессонница или медленное засыпание. Сон становится тревожным и чутким, появляются устрашающие сновидения, ночные эпизоды в форме приступов испуга и сно- хождения.

Ночной испуг принадлежит к числу частных моносимпто­матических форм невроза у детей, особенно у детей младшего возраста. Под ночным испугом понимают своеобразные про- соночные состояния (переходные состояния между сном и •бодрствованием). Ребенок, спокойно спавший в течение пер­вой половины ночи, вдруг просыпается, кричит, иногда пы­тается куда-то бежать, поднимается с кровати с очень испу­ганным выражением лица. Широко раскрытые глаза выража­ют состояние страха или ужаса. Иногда по отдельным выска­зываниям или мимике ребенка можно заключить, что он «видит» что-то страшное. Ребенок не полностью ориентирован в окружающей обстановке, не всегда узнает близких, состояние сознания колеблющееся. Ребенок просыпается, по­степенно успокаивается и обычно вновь засыпает. На следую­щий день амнезия, иногда остаются отрывочные воспомина­ния о приступе. Ночной испуг нередко сопровождается и слож­ными автоматизмами, ребенок встает с кровати, ходит по ком­нате (снохождение).

Причиной ночного испуга чаще всего является психи­ческая травма шокового или субшокового характера (укус собаки, пожар, устрашающие впечатления, скандалы, драки,

и др.)* Психогенные факторы приобретают более патогенное значение (в смысле возможности возникновения ночных ис­пугов) в тех случаях, когда они имеют место в ночное время или перед засыпанием. Ночщле испуги обычно повторяются в течение более или менее длительного промежутка времени. Б высказываниях ребенка иногда удается уловить связь с со­держанием травмировавшей его ситуации. Нередко они воз­никают ночью приблизительно в одно и то же время.

Повторение ночного испуга чаще всего происходит по ме­ханизму патологически упрочившейся условной связи. Ниже приводимый случай с достаточной убедительностью иллюстри­рует это.

Мальчик 8 лет, младший в семье. Раннее развитие было нормальным. Рос слабым, робким, тихим, застенчивым, боязливым. Пошел в школу 7 лет, учится удовлетворительно. Воспитывался в тяжелой моральной об­становке. Отец — алкоголик, раздражительный, злой человек, часто возвра­щался домой пьяным, скандалил, кричал. Однажды в 11 часов вечера учи­нил дома скандал. Мальчик, который в это время спал, проснулся в силь­ном испуге, очень волновался за мать. С тех пор о течение 2 недель почти каждую ночь ночные страхи. Просыпается приблизительно в 11 часов ве­чера, кричит, зовет мать, дрожит всем телом, обливается потом, пульс частый. Голос испуганный, иногда не узнает мать. Через 15 минут успо­каивается и засыпает. На следующее утро с трудом просыпается, когда его будят. Бывает бледен, кажется очень усталым. О ночном страхе оста­ются отрывочные воспоминания. Ночные приступы повторяются 1—2 раза в неделю. В тех случаях, когда ночных страхов нет, мальчик также спит неспокойно, говорит во сне. Направлен в санаторий, где в течение месяца приступы не повторялись.

В этом случае первый приступ ночного страха у мальчика возник в связи с ночным скандалом. В дальнейшем приступы ночных страхов повторялись по механизму патологически за­крепившейся условной связи—ребенок просыпался всегда в тот же час, когда первый раз случился ночной испуг. При по­мещении ребенка в спокойную обстановку детского санатория ночные приступы исчезли.

Причиной расстройства сна и ночных эпизодов в форме ночных испугов и снохождения могут быть и ситуационные трудности. Для ребенка, воспитывавшегося без детского кол­лектива в условиях большой изнеженности, нередко трудной, патогенной ситуацией является поступление в школу или дет­ский сад. У детей с врожденной нервностью появление этих ночных эпизодов иногда принимает затяжной характер.

В следующем клиническом примере причиной ночных стра­хов и снохождения является волнение в связи с переменой обстановки — поступление девочки в детский сад.

Девочка 7 лет. В раннем детстве страдала спазмофилией и рахитом, в дальнейшем развивалась правильно. Всегда была боязливой, впечатли­тельной. В 3 года девочка упала со стула, коммоционных явлений не было. После падения девочки мать стала ее чрезмерно оберегать. Девочка стала еще более тревожной и боязливой. Первый ночной испуг возник у нее в 4-летнем возрасте при поступлении в детский сад. Девочка неохотно

посещала детский сад, стала подавленной, раздражительной, плохо спала, разговаривала во сне, называла по имени всех детей из детского сада, пла­кала, звала мать. В последующие ночи появилось снохождение, вставала с постели, ходила по комнате, при окликах просыпалась, была очень ис­пуганной. В течение месяца ночные стр.ахи и снохождение постепенно стали реже и прекратились.

Предрасполагающим фактором в возникновении ночных испугов является состояние астении или соматического недо­могания в связи с инфекцией или интоксикацией, причем в дальнейшем ночной испуг может повторяться всякий раз при ухудшении соматического состояния ребенка. Клиническими примерами могут служить два наблюдения А. Ф. Мельнико­вой.

Мальчик 5 лет. Беременность и роды у матери без отклонений В ран­нем возрасте развивался нормально. Перенес корь, часто болел ангинами. Носовое дыхание не затруднено. Миндалины нерезко увеличены, ото­ларингологи поставили диагноз хронического тонзиллита. Со стороны нев­рологического статуса органических симптомов нет. По словам матери, 3 года назад мальчику во время какого-то заболевания во сне сделали инъ­екцию пенициллина. Ребенок проснулся, очень испугался и громко заплакал. С тех пор по ночам при всяком заболевании с повышением тем­пературы мальчик вскакивает (причем во время не только ночного сна, но и дневного) и кричит: «ой, мама, ой, мамочка, миленькая». При этом он весь мокрый от пота, лицо гиперемировано, глаза широко открыты, в-згляд остановившийся, не узнает мать, кашляет; отмечаются рвотные дви­жения.

Девочка 5 лет. Беременность и роды у матери без особенностей. Ран­нее развитие нормальное. Из инфекций перенесла корь, пневмонию. В дет­ском саду девочка считалась очень робкой, боязливой, застенчивой. В 4 года появилось заикание, как будто без всякой внешней причины.

Летом 1956 г. девочка -болела гриппом, во время высокой темпера­туры она вскакивала и с (выражением страха на лице кричала: «мама,, везде мусор, ой, грязь, мусор!». По окончании заболевания гриппом все эти явления прошли, тс о в дальнейшем при повышении температуры (се­зонный катар, катар верхних дыхательных путей) ночные испуги повто­рялись. Однако я лрм отсутствии повышенной температуры, в состоянии полного здоровья, она ,по неоколыку раз ₍в месяц (4—3 раз) тоже вскаки­вала во сне и с попуганным выражением лица кричала «мама». На сле­дующее' утро о ночном элизоде ничего не помнила.

Затяжной характер течения ночных эпизодов в данном случае находит свое объяснение в ,преморбидны'Х особенностях девочки (врожденная нервность). Патогенное значение имеет и перенесенный грипп.

В тех случаях, когда ночной испуг возникает во время инфекции, его клиническая картина отличается большой одно­типностью и более строгой периодичностью возникновения, наличием полной амнезии. Такой «органический» характер клинических проявлений ночного испуга особенно часто наблю­дается у детей, перенесших черепно-мозговую травму, и дает основание предположить наличие остаточных явлений патоло­гического процесса в нервной системе (в форме сосудистых или ликвородинамических расстройств).

В начальном периоде эпилепсии также нередко наблюда­ются периодически повторяющиеся ночные страхи и снохо­ждение с однотипной клинической картиной. В отдельных

случаях отграничение такого рода моносимптоматического невроза в форме ночного испуга или снохождения может пред- * ставить некоторые затруднения. Эти затруднения возрастают в тех случаях, когда ночные эпизоды протекают с однотипной клинической картиной и более грубо помраченным сознанием с последующей полной амнезией, что может вызвать подозре­ние относительно эпилепсии.

Однако диагноз эпилепсии, поставленный на основании одного лишь болезненного проявления (ночное снохождение), никогда не может считаться достоверным. Необходимо учесть особенности клинической картины в целом. Иллюстрацией сказанного может служить следующая история болезни.

Девочка 11 лет. Отец страдал хроническим алкоголизмом, 10 лет назад оставил семью. Мать в детстве страдала снохожденпем. Тетка со стороны матери 24 лет скоропостижно умерла во время .судорожного при­падка; такие припадки -бывали у 1нее в течение последних двух лет жиз­ни. Дядя -матери страдал снохождением.

Беременность девочкой, роды и ее раннее развитие без отклонений. На 3-м году жизни перенесла легкую (Пневмонию, на 4-м (году 'Повторно пневмонию в тяжелой форме. Росла веселой, подвижной, общительной, ласковой, смелой. Учится средне, я а уроках не всегда внимательна и усидчива, тяжело переживает плохие отметки, плачет. В текущем году училась в 4-м классе.

Два гада назад при возвращении из школы через лес была напугана мальчиками, которые надели шубы мехом наверх и вьгползлн из-за кустов. Спутницы девочки с криком «эволии» убежал»; она же от страха села на землю', дрожала, ,была приведена домой подругами. В первую же ночь в страхе вскочила, ходила (по комнате. С этого времени каждую ночь отмечалось снохождение. Через 3 'месяца переехала к матери в Москву, снохождения стали реже, бывают большей частью после какого-нибудь волнения днем. Однажды во время снохождения зашла в комнату со­седки. После занятий в школе отмечаются головные боли, усталость, побледнение.

Со стороны внутренних органов отклонений нет. Щитовидная железа диффузно увеличена, эластична. Реакция зрачков на свет удовлетворитель­ная. Конвергенция неполная. Асимметрический оскал зубов. Патологиче­ских рефлексов нет, глазное дно нормально. Сон не нарушен.

Психическое состояние; живая мимика, достаточный запас слов, интел­лектуально полноценна, интересуется чтением, выразительно читает стихи. Доступна, доверчива, настроение устойчивое, бодрое; в хорошем контакте с окружающими, нетребовательна, серьезно относится к школьным заня­тиям. Помнит, что 2 года назад «мальчишки напугали», что она от страха упала, была приведена домой девочками. В настоящее время страхи отрицает, о пережитом испуге говорит спокойно, знает только со слов матери, что ночью вскакивает, сама не помнит об этом, утром встает отдохнувшая.

Однотипность клинической картины снохождения и после­дующая амнезия дали основание заподозрить эпилептическую природу страдания. В пользу этого диагноза были данные семейного анамнеза (отягощение эпилепсией). Однако эти подозрения не подтвердились при наблюдении за девочкой в клинике. Не было других проявлений эпилептического стра­дания. Было предложено дальнейшее динамическое наблюде­ние и лечение в условиях психоневрологического диспансера.

Как видно из приведенного примера в диагностически трудных случаях решающую роль играют не только особен­ности клинических проявлений данного синдрома, но и вся клиническая картина болезни в делом. Для установления диагноза имеет значение и анамнез (наличие в анамнезе психической травмы)- Надо принять во внимание предраспо­лагающие факторы — неудобное положение в кровати, за­трудняющее кровообращение и дыхание ребенка, наличие носовых разращений, увеличенные миндалины и др. Необхо­димо учесть также индивидуальные особенности ребенка, тип его нервной деятельности. Более предрасположены к ночному испугу дети слабого нервного типа, у которых чаще встреча­ются различные формы расстройства сна.

Возбудимые дети, характеризующиеся повышенной впечат­лительностью, также обнаруживают наклонность к дневным- и ночным страхам.

Для предупреждения ночного испуга необходимо устранять болезненные состояния, затрудняющие дыхание ребенка. Особенно большое значение имеет правильное воспи­тание ребенка.

Большую роль в возникновении ночного испуга играют устрашающие рассказы и сказки перед сном. После этих впе­чатлений ребенок укладывается спать в тяжелом настроении, неспокойный, в ожидании чего-то страшного, и естественно, что в таком состоянии наклонность к возникновению ночных страхов у него повышается. Как суровое воспитание (нака­зания), так и чрезмерное внимание и заботы, постоянные разговоры о ночных страхах тормозят лечение уже развив­шегося невроза страха. Во время лечения важен правильней режим с точным чередованием часов занятий и отдыха и устранением всех впечатлений, возбуждающих ребенка (телевизор, кино). Лечебные мероприятия должны быть на­правлены прежде всего на упорядочение и углубление ноч­ного сна путем назначения снотворных средств (бромистые препараты, люминал за полчаса до сна). С этой целью при­меняется и гидротерапия, ванны перед сном, по утрам обти­рание всего тела водой комнатной температуры. Детям стар­шего возраста иногда показана гипнотерапия.

В клинической картине моносимптоматических форм нев­роза расстройство речи занимает очень видное место. Это вполне понятно, если учесть, что наиболее молодая в эволю­ционном отношении функция речи является и наиболее хруп­кой. Под влиянием любого резкого раздражителя ребенок прежде всего теряет функцию речи. В картине психических шоковых реакций мутизм, афония, заикание наблю­даются очень часто (см. лекцию 2). Элективный мутизм наблю­дается и при других психогенных реакциях у детей младшего возраста.

Из отдельных форм невротических реакций с расстройством речи — так называемых логоневрозов — наибольшее значение приобретает заикание. Эта форма встречается наиболее часто и принимает наиболее длительное, затяжное течение. В основе заикания, являющегося особой формой функцио­нального расстройства речи, лежит судорога мышц речевого аппарата. Наряду с судорогами речевых мышц иногда отмечаются и судороги других мышечных групп. Такие сопут­ствующие и вспомогательные движения чаще возникают в затяжных случаях, когда не проводилось своевременного лечения; они наблюдаются и у больных, страдающих заика­нием и пытающихся компенсировать свой дефект.

Начало заикания может быть острым, чаще под влия­нием внезапной психической травмы, и более медленным при длительной психической травматизации. Острое начало чаще отмечается у детей, ослабленных под влиянием перенесенных инфекций и травм. При постепенном развитии заикания веду­щую причину труднее определить. В этих случаях имеются длительная психическая травматизация, дефекты воспитания, перегрузка различивши впечатлениями. У таких детей часто наблюдаются чрезмерно быстрое умственное развитие, не соответствующее возрасту, и легко наступает перенапряжение нервных процессов. Эти дети очень рано начинают читать, знают на память много стихов, обычно быстро говорят, и под влиянием такой перегрузки впечатлениями может 'возникнуть заикание.

Мальчик 2 лет 3 месяцев (история болезни А. С. Ремизовой). Проис­ходит из здоровой семьи, развитие правильное, отмечались явления ра­хита. На 2-м году жш'ни упал, после чего перестал на короткий срок ходить (явлений коммоции ие наблюдалось). Умственно очень быстро развевался, ,с 2 лет говорит на 'память сложные стихи; живет среди взрослых людей, которые уделяют мальчику большое внимание. По ха­рактеру ©печатлителыный и легко возбудимый, пугливый. Пита.ние пони­жено. С 2 лет стал постепенно растягивать в речи гласные буквы и добавлять букву «а» перед каждым словом. Одновременно стал позже засыпать, днем стал <более молчаливым, обидчивым. ‘В этом состоянии ребенка вечером лав ели в гости. Окружающие взрослые уделяли ему много внимания. Со следующего дня появилась клоничеакая форма заи­кания.

Клиническая картина заикания разнообразна, но имеет ряд типичных черт. Заикание может быть тоническим или клоническим, чаще отмечается смешанная клонико-тони- ческая форма. Наряду с основным синдромом заикания у де­тей наблюдается и ряд общих нарушений со стороны психики. Дети обычно легко возбудимы, неустойчивы, многие из них впечатлительны, пугливы, раздражительны. Отмечается на­клонность к страхам. У детей более старшего возраста осо­бенно часто наблюдается страх речи. В клинической картине этих детей часто трудно отграничить, что представляет собой проявление преморбидной врожденной нервности и что можно отнести за счет длительного заикания. Длительное напряже­ние, связанное с тяжелым заиканием, приводит ко вторичным невротическим проявлениям. Дети становятся более угрюмы­ми, озлобленными, пугливыми, не уверенными в себе. У неко­торых появляется раздражительность, наклонность к аффек­тивным взрывам. Тяжелые формы заикания мешают детям приспособиться к жизни в коллективе, они становятся более замкнутыми.

Наряду с изменением со стороны психики у этих детей 'Отмечается и ряд вегетативно-соматических расстройств, нарушение аппетита и сна.

В. С. Кочергина описывает две группы детей, страдающих заиканием. У детей 'первой группы заикание 'развивается 'на фане резидуальной цере­бральной ‘недостаточности. Такие дети уже в раннем возрасте отличались особенностями развития реш, моторики и форм .поведения. Они позже других детей .начинали произносить первые слова, речь .их была косно­язычной. С раннего возраста у [них .наблюдалась общая моторная 'недо­статочность. Отмечалась также повышенная возбудимость, раздражи­тельность, эффективность, наклонность к агрессивным реакциям. Пр<и вра­чебном обследовании обнаружены явления гидроцефалии и остаточные неврологические симптомы.

Во вторую группу включены дети с тяжелыми 'неврозами, с большим трудом приспособляющиеся к детскому коллективу. В клинической кар­тине детей этой группы отмечаются: страхи, жалобы на головные 'боли, утомляемость, страх за свое здоровье, иногда навязчивые состояния, на­клонность к истерическим реакциям.

Клиническая картина заикания в большей степени зависит и от преморбидных особенностей ребенка; по данным В. С. Ко- чергиной, наибольшая тяжесть и длительность течения заика­ния наблюдались у детей с явлениями органического пораже­ния центральной нервной системы и симптомами тяжелой нервности. Данные катамнестического обследования, собран­ные Н. А. Власовой, показали, что рецидивы заикания также наиболее часты у детей этих двух групп.

Заикание может принять и периодическое течение: после периода хорошего состояния возникают обострения.

Заикание может возникнуть под влиянием различных вредоносных факторов. Нередко оно является одним из по­следствий черепно-мозговой травмы (сотрясение мозга). От­носительно реже заикание наблюдается после инфекции. За­икание может возникнуть в результате подражания в том слу­чае, когда ребенок в период еще не законченного формирова­ния речи живет в семье, где есть заикающиеся взрослые или дети (следует указать, что инстинкт подражания в этом воз- расте очень силен).

Однако чаще всего заикание является своеобразной фор- мой моносимптом атического невроза с веду- щим синдромом речевых расстройств. Невроз в форме заикания может развиться у любого ребенка под влиянием чрезмерно сильных раздражителей. Однако б большинстве случаев при тщательном анализе анамнестиче­ских данных можно найти указания на те или иные моменты, предрасполагающие к развитию этого логоневроза.

Причиной заикания как моносимптоматической фор­мы невроза могут быть как остро действующие психические травмы, вызывающие испуг, так и длительные, травмирующие психику воздействия, постоянное запугивание ребенка и устра­шающие рассказы. В огромном числе случаев большое значе­ние имеет и соматогенный фактор: перенесенная инфекция или черепно-мозговая травма снижает функциональную актив­ность коры больших полушарий, и на этом фоне незначитель­ные раздражители психогенного характера могут стать сверх- сильными для нервной системы ребенка. Важным моментом, способствующим развитию заикания, является косноязычие ребенка.

К предрасполагающим факторам относятся также состоя­ния повышенной впечатлительности, малой выносливости, явления врожденной нервности. Развитие таких детей, забо­левающих в дальнейшем логоневрозом, в большинстве слу­чаев правильное: эти дети часто начинают ходить и говорить еще до года, у них достаточный запас слов, но темп речи иног­да непомерно быстрый. В поведении этих детей часто можно отметить проявления двигательного беспокойства, ненужную торопливость, повышенную чувствительность ко всему новому, неожиданному, пугливость, легкую тормозимость. В семейном анамнезе этих детей нередко удается установить, что родители (или другие члены семьи) в молодом возрасте страдали заиканием.

К числу факторов, предрасполагающих к развитию заика­ния, можно отнести и возрастные особенности. Заикание на­чинается чаще всего в дошкольном периоде, когда у ребенка окончательно формируется сложная система речевого аппа­рата и потребность общения с окружающими становится более сильной. Всем этим объясняется тот факт, что у детей млад­шего возраста причиной заикания часто являются очень не­значительные психогенные факторы. К числу частых патоген­ных агентов у детей младшего возраста относится неожидан­ный раздражитель (сверхсильный для нервной системы дан­ного ребенка) — резкий звук.

Мальчик ЗН лет. Происходит из здоровой семьи, развивался -нор­мально. К 2 годам — фразовая речь; общительный, веселый, ,но очень впе­чатлительный и пугливый. Стал заикаться после того, как кто-то громко закричал. Мальчик сильно испугался, в течение 3 дней не говорил, потом стал заикаться. Заикание резко выраженное, инспнраторно-клонйческое, со спазмами губ, напряжением мышц лица, сопутствующими движениями.

На маленьких детей патогенное влияние оказывает также внезапная перемена обстановки (появление незнакомого чело­века).

У девочки 3 лет заикание 'началось в возрасте 2 У₂ лет л осле того,, как ее ломе стили в больницу. По вы лиске газ больницы заикание про­шло, ,но вновь возвратилась после испуга (упала с оина); коммоцио- нальных явлений не было.

Мальчик 57г лет. Отец н тетка заикались. Мальчик начал заикаться* после того, как сильно испугался другого незнакомого мальчика. С тех пор заикание периодически исчезает; появляется вновь, когда ребенок чем-либо обеспокоен. Мальчик впечатлителен, луг лив, обидчив.

Для впечатлительных детей серьезной психической трав­мой, обусловливающей заикание, является наказание.

Девочка 4 лет с хорошим умственным развитием, повышенной эмо­циональной н двигательной возбудимостью. Заикание началось га возра­сте 3 лет после того, как ее наказали 'ремнем. Девочка после этого долга плакала, сон был беспокойным. Раннее развитие девочки было правиль­ное, ходить и говорить стала к 11 месяцам. В 9-'месячном (возрасте болела коклюшем.

Причиной заикания может быть также разлука с родными* или их смерть.

Девочка 5*4 лет. Обстановка ,в семье спокойная. Беременность и роды у матери без отклонений. Развилась быстро, ходить н говорить стала до- года. В возрасте 2 лет перенесла полиомиелит. Росла послушной, впечат­лительной, легко возбудимой, была обидчива, часто плакала. В семье умерла младшая сестренка. Девочка стала капризной, раздражительной; появилось заикание. Вскоре отосле этого появились страхи, кажется, что- «что-то лежит». Была боязлива, не оставалась одна в комнате. Боялась микробов (сестра умерла от инфекции). Закрывала глаза, чтобы никого' не видеть. Постепенно, в течение 2 .месяцев, все прошло.

Как видно из приведенных примеров, начало заикания чаще всего относится к дошкольному возрасту. В отдельных случаях заикание начинается и раньше, в двухлетнем возра­сте. Если заикание возникает в подростковом или юношеском возрасте, то оно обычно является не первично возникшей фор­мой, а обострением или рецидивом дефекта, бывшего в до­школьном возрасте.

Т ечение данной формы моносимптоматического невроза в значительной степени зависит от своевременности лечения и от влияния окружающей ребенка среды и условий воспита­ния. Необходимо бороться с неправильными и ошибочными мероприятиями родителей в отношении заикающихся детей. В связи с чрезмерным вниманием, которое родители уделяют самому моменту заикания, у ребенка возникают новые отри­цательные эмоции, еще более нарушающие координацию ре­чевых движений. Неправильное поведение родителей влияет и на ребенка: он становится более робким, стеснительным, менее общительным.

Ухудшение заикания часто имеет место в школьном пери­оде, при поступлении в школу в связи с тем, что в этом возра­сте к речевой деятельности предъявляются более высокие тре­бования. Большое значение в возникновении гнетущего аф­фекта у ребенка имеют и насмешки товарищей, и постоянное волнение, что он не сможет ответить уроки. В связи с этим:

может возникнуть и вторая невротическая реакция — страх речи. Эта реакция усиливается в юношеском возрасте, в период полового развития.

В то же время в юношеском возрасте заикающиеся легче находят пути излечения в форме различных приемов, кото­рыми они пользуются, чтобы скрыть свое заикание. По мере того как страдающие заиканием привыкают пользоваться этими приемами, они постепенно могут освобождаться от су­дорожных вспомогательных и сопутствующих движений.

Н. П. Тяпугин приводит статистические данные, относя­щиеся к 80-м годам прошлого столетия, охватившие около 30 000 заикающихся; половина из них в возрасте 20—21 года без всякого специального лечения полностью излечилась от своего недуга. Это мо^шо объяснить и.тем, что нервно-психи­ческая сфера заикающегося в связи с созреванием организма и возмужалостью становится более устойчивой.

Лечение заикания у ребенка должно начинаться воз­можно раньше, так как заикающаяся речь может закреплять­ся по механизму патологических условных связей (как изве­стно, у детей с невротическими явлениями патологические условные связи угашаются с большим трудом), В первое вре­мя основным лечебным мероприятием должен быть полный покой, а иногда и постельный режим. Чтобы предоставить ре­бенку полный отдых и не заставлять его говорить, не следует давать ему каких-либо речевых заданий, надо ограничить его общение с другими детьми, исключить шумные игры. Важно также отменить всякие развлечения, требующие напряжения нервной системы ребенка. Учитывая, что некоторые дети бо­лезненно реагируют на патологию своей речи, не следует в их присутствии говорить об этом. Очень важно, чтобы взрослые в присутствии ребенка говорили медленно, четко и спокойно.

Если мероприятия не дали лечебного эффекта, необходимо приступить к систематическим логопедическим занятиям. Для детей дошкольного возраста эти занятия должны строиться на игровом материале. С детьми более старшего возраста про­водятся беседы в замедленном темпе, рассказывают им сказ­ки, которые потом дети повторяют за взрослыми. Детям пред­лагается говорить отдельные фразы, стихотворения, называть изображения на картинках.

Лечение заикания является всегда комплексным и направ­лено не только на устранение неправильного произношения слов и выработку навыков правильной речи, но и на пере­воспитание всей личности больного, устранение патологиче­ских условных связей и выработку новых условных рефлексов, нормализующих речь.

Ю. А. Флоренской были предложены для лечения заика­ния специальные групповые занятия, продолжающиеся 2—3 месяца. На этих занятиях устанавливаются индивидуальные речевые особенности каждого из больных, после чего объяс­няется основная установка речевой ортопедии — техника слитной и медленной речи, которая смягчает судорожность. Предпосылкой медленного темпа автор считает «режим мол­чания», который рекомендуется больным в течение всей пер­вой декады. Со 2-й недели начинается освоение медленного темпа речи путем громкого чтения. Постепенно начинает вво­диться самостоятельная речь.

Н. П. Тяпугин также кладет в основу лечения заикания активирующую психотерапию для перевоспитания заикаю­щегося, выработки у него спокойного, уверенного поведения и устранения болезненного страха речи. Он рекомендует груп­повые занятия, когда заикающиеся попадают в среду, где у них нет повода стесняться своего неддстатка.- Это позволяет им быть более уверенными в своей речи и облегчает ее. Так же как и Ю. А. Флоренская, он считает основным способом обу­чения заикающихся медленную, плавную и слитную речь.

Е. Ф. Рау рекомендует установить специальный речевой режим в семье, где имеется заикающийся ребенок. Члены семьи должны следить за тем, чтобы их речь была неторопли­вой, плавной и внятной. В занятиях взрослых с заикающимся ребенком Е. Ф. Рау выделяет три периода. В первом периоде взрослый приучает ребенка произносить одновременно с ним отдельные слова и маленькие фразы; затем ребенок должен повторять произнесенное взрослым слово или предложение, как эхо («отраженно»). Во втором периоде проводится упраж­нение в составлении рассказов по картинкам, в вопросах и ответах, в беседе на различные темы. В третьем периоде ве­дутся указанные выше речевые занятия с целью закрепления приобретенных навыков плавной речи.

В. А. Гринер применяла для исправления заикания и дру­гих речевых нарушений особую форму лечебной ритмики,— логопедическую ритмику. Автор справедливо указывает, что в дошкольном возрасте, когда выработка спокойной и плав­ной речи затруднена, музыкальное воспитание приобретает чрезвычайно большое значение. Легкость, с которой ребенок воспринимает музыку, облегчает задачу оздоровления речи. Преимущество лечебной ритмики автор видит в том, что путем музыкального ритма легче растормозить перенапряженный мышечный тонус многих детей, страдающих заиканием.

Из медикаментов рекомендуется раствор хлористого каль­ция и бромиды в малых дозах, общеукрепляющая и витамин­ная терапия.

Для борьбы с заиканием у детей требуется правильная организация логопедической помощи. Заикание детей лреддо- школьного и дошкольного возраста следует лечить в группах при детских поликлиниках и в отделениях диспансеров. Важ­но также создавать специальные логопедические площадки и стационары. Занятия проводятся ежедневно или через день по одному часу. В детских амбулаторных группах и на логопеди­ческих площадках работа с детьми проводится логопедом в тесном контакте с врачом-психоневрологом.

Для школьников имеются логопедические пункты в школе. В этих условиях лечение не отрывает детей от школьных за­нятий. В особо трудных случаях логопедическая помощь ока­зывается в специальных логопедических стационарах и каби­нетах при детских психоневрологических диспансерах.

К функциональным тикам относят непроизвольные движе­ния в отдельных группах мышц, по своей картине напоминаю­щие защитную реакцию, направленную на освобождение от ’неприятных ощущений экстеро- или проприоцептивного харак­тера (мигательные движения, имеющие целью освободиться от яркого света, от соринки в глазу, движения шеи как реакция на тесный воротник, движения головой как отрицательный от­вет и др.). Иногда дети жалуются, что им «что-то мешает». Однако не всегда удается, доказать защитный характер тикоз­ного движения. Функциональные тики, возникающие после психической травмы, часто носят иной характер.

По своей локализации наиболее частыми являются тики в различных мышцах лица. Наряду с тиками мышц лица наблю­даются и тики мышц конечностей, а также различные респира­торные тики: покашливание, кряхтение, придыхание.

Начало тиков относится к дошкольному или младшему школьному возрасту. Единичные случаи наблюдались и в воз­расте 2—3 лет (Т. П. Симеон и М. М. Модель). У мальчиков тики наблюдаются чаще, чем у девочек [Цаусмер (Zausmer), Лайон (Lyon)]. Наиболее часто тики возникают в переходные возрастные периоды: в возрасте 7—8 лет и в пубертатном пе­риоде.

Причины функциональных тиков многообразны. А. Ф. Фурманов, изучавший функциональные тики у детей (детская клиника и диспансер Психоневрологического института в Харькове), на основании 120 клинических наблюдений описы­вает следующие патогенные факторы и механизмы.

1. Подражание (15,6%). Ребенок подражает тикам взрослого или товарища, и подражательные действия посте­пенно становятся привычными.

Мальчик 10 лет. Подергивания впервые появились у больного в воз­расте 8 лет, когда он очеиь увлекался кроликами; его особенно развле­кали движения, которые кролики (производят носом. Он ‘подражал этому движению и неоднократно производил его перед зеркалом. Когда роди­тели обратили на это внимание и стали бранить мальчика, он уже не мог преодолеть этого движения носом, оно стало для него привычным. Маль­чик тяжело переживал свою патологическую привычку^ плакал, боялся насмешек товарищей. Был направлен ,в психоневрологический детский кабинет для лечения. После 10 сеансов (психотерапии (внушением) тик был ликвидирован.

2. Закрепление реакции, имевшей ранее ’защитный характер (37,6%).

У мальчика 9 лет тик появился 'после того, как он косил блузу с узким воротником. (Причинный момент был густранен, но движения не прекратились.

Иногда тик в форме мигания впервые возникает в связи с напряженным рассматриванием картин в телевизоре. Такие причины происхождения тика наиболее часты у детей псих- астенического склада либо у детей, внушаемых, не по воз­расту инфантильных и интеллектуально отсталых.

3. Острая психическая травма (17%) (испугала собака, напали хулиганы, пожар и Др.)* В этих случаях харак­тер тика часто отображает то защитное движение, к которо­му прибегнул ребенок в момент психической травмы (откиды­вание головы, поднимание руки и др.)*

Мальчик il0>2 лет. Тикозные подергивания мышцы лица (появились в возрасте 10 лет после того, как больной был избит хулиганами. Наряду с различными сомато-вегетативиыми расстройствами (нарушение сна, ухудшение аппетита, плаюсивость) у мальчика появилось учащенное мига­ние. В последующем к мигательному тику присоединились подергивания правого угла рта и крыла носа.

Мальчик ЪУ₂ лет. В ^возрасте 4*/г лет был сильно напуган сорвав­шейся с цепи сторожевой собакой. У него появились тики лица, головы и рук (мигание, отбрасывание (головы, выбрасывание рук вперед); тогда же мальчик стал заикаться.

4. Длительная психическая травматизация в связи с конфликтными переживаниями (29,8%).

Мальчик 9 лет очень тяжело переживал свою неуспеваемость в школе. Однажды учительница сделала н особо резкой форме замечание мальчику за то, что он забыл дома тетрадь. На следующий деиь у него появились частые тикозные (подергивания головы.

В подобных случаях предрасполагающим моментом являет­ся неправильное воспитание. Тики нередко наблюдаются у из­балованных, эгоистичных детей, желающих всегда быть на пер­вом месте, требующих исполнения своих желаний и особого внимания со стороны родных. При неисполнении желания ти­козные подергивания у них усиливаются.

В небольшой части случаев можно установить врожденное унаследованное предрасположение к возникновению тиков. Среди родственников детей, страдающих тиком, нередко на­блюдаются тикозные подергивания.

Мальчик 11 лет. Отец — неуравновешенный человек, вспыльчивый, несдержанный. Мать легко возбудимая, заикается, страдает тиками. Дед и дядя со стороны матери также страдали заиканием. Мать на V меся­це беременности упала, после чего появилось кровотечение. Роды были затяжные, ребенок долго стоял в родовых путях, родился с большой головой. Физическое развитие своевременное. Был беспокойным, плохо опал. Перенес ветряную оспу, коклюш, корь. Инфекции протекали легко и без осложнений. В школу поступил 7 лет, учится хорошо. Начало появления тика в виде частого маргаиия связывается с ослеплением про­жектором: «посмотрел на прожектор и начал часто моргать».

Со стороны (нервлой 'системы органических симптомов нет. Речь ^быстрая, заикается. По 'самому ничтожному поводу возбуждается, плачет. Интеллект нормальный, мальчик любознателен. Настроение крайне ла­бильное, очень лодаижен, неустойчив. Жалуется на головные боли. Была •сделана спинномозговая пункция. Жидкость вытекала частыми каплями. Состав жидкости без отклонений.

После проведенного лечения (хвойные ванны, внутривенные вливания 10% 'раствора хлористого кальция) состояние мальчика улучшилось, он •стал спокойнее, ровнее, но моргание не исчезло совсем. Через год (по­ступил вторично с темн же явлениями (повышенная возбудимость и тикозные лодергивания).

Такое неблагоприятное течение «тикозной болезни» нередко наблюдается у детей с врожденным предрасположением к ти- .кам. Наряду с тикозными гиперкинезами у этих детей нередко отмечаются и навязчивые движения в форме защитных риту­алов (см. лекцию 7).

Преморбидные особенности детей, заболевших тиком, изу­чались различными авторами [Гомбургер, Цаусмер, Ниссен (Nissen)]. А. М. Фурмановым в 27% всех наблюдений были отмечены психастенические черты характера. С самого ран­него детства эти дети отличались боязливостью и мнительно­стью; тики у них возникали незаметно, исподволь. Раз возник­нув, тикозные движения у этих детей носили стойкий характер и плохо уступали лечебным мероприятиям. Наряду с тиками у них нередко наблюдались и навязчивые страхи. По отзывам родителей и педагогов, эти дети отличались нерешительностью, . робостью, отсутствием инициативы и самостоятельности. О связи болежи тиков с неврозом навязчивости пишут и Бол- леа (Bollea), и Страцери (Strazzeri).

Среди детей, страдавших тиком, имелись и возбудимые дети, обнаруживавшие с раннего детства повышенное двига­тельное беспокойство, раздражительность, капризность, упрям­ство. Двигательная сфера этих детей характеризуется неравно­мерностью темпа и ритма движений, суетливостью, наличием синкинезий. В связи с резким двигательным беспокойством у этих детей часто трудно установить точную дату начала тиков. Картина тика у них более многообразна и более изменчива. Тикозные подергивания захватывают то одну, то другую груп­пу мышц. Особенно предрасположены к тику дети, не по воз­расту инфантильные, внушаемые, эгоцентричные, несамостоя­тельные, легко поддающиеся влиянию. Возникновение тиков у них часто связано с подражанием. Эти дети иногда используют -легкость возникновения тика для реализации своих капризов.

Среди патогенных факторов, предшествующих появлению тиков, большое значение приобретают инфекции: грипп, ко­клюш, пневмония, ревматизм и др. (А. Ф. Мельникова). Неред­ко перенесенные инфекции создают только предрасположение к возникновению психогенных тиков. В подобных случаях дифференциальный диагноз между функциональ-

ными и органическими тиками представляется очень трудным. Диагноз устанавливается главным образом на основании дан­ных клинической картины в целом.

Некоторое диагностическое значение имеют и особенности тикозных движений. Тики, обусловленные органическими моз­говыми заболеваниями, характеризуются большим однообра­зием и элементарностью. Они носят более локальный харак­тер, ограничиваются только определенной группой мышц. Функциональные тики напоминают часто защитные движения. Некоторые авторы отмечали, что органические тики часто по­вторяются в определенном ритме.

С. Н. Давиденков описывает следующие особенности тика у больных эпидемическим энцефалитом: тик отличается большой стойкостью и по­стоянством, поражает отдельные мышцы «ли (группу мышц, всегда функ­ционально единую. Иногда бывает гиперкинез нескольких мышечных групп, но тогда каждый из иих имеет свой 'ритм. Тик о злые движения при эпидемическом энцефалите отличаются от функциональных тиков излюбленной локализацией: они чаще захватывают нижнюю ветвь лице­вого иерва, очень часто ib сочетании с диафрашой и дыхательными мышцами, тогда как функциональные тики чаще локализуются в верхней ветви лицевого нерва. Тики при эпидемическом энцефалите не имеют ирогредиентного течения, онн исчезают.

Течение функциональных тиков обычно длительное. По катамнестическим данным, полученным А. М. Фурмановым, ис­ход тиков представляется следующим образом: выздоровле­ние— в 30%, улучшение — в 36%, без изменений — в 24%, ухудшение — в 10%. Течение может быть рег.редиентным, ста­ционарным, рецидивирующим и прогрессирующим. Преоблада­ющим при тике является регрессирующий и рецидивирующий тип течения. У детей, страдающих тиками, чаще, чем у здоро­вых, наблюдается одновременно энурез и заикание.

Теоретическим фундаментом для разрешения вопроса о патофизиологических механизмах тика является учение И. П. Павлова об условных рефлексах, о патологиче­ских инертных пунктах в коре больших полушарий. Возникно­вение тика может быть правильно понято как патологическая условная связь, прочно закрепившаяся в связи с наличием па­тологической инертности раздражительного процесса. Первич­ным патогенным агентом может служить какое-то раздражение интеро- или проприоцептивного характера, сопровождающееся неприятным чувством. Движение, возникающее, как ответная реакция на раздражение, становится привычным по механизму патологической условной связи.

Е. А. Попов относит функциональные тики к группе фикса­ционных неврозов. Эти движения первоначально возникают а качестве вполне адекватных реакций на известное раздраже­ние. Раздражение исчезает, но вызванное им движение остает­ся. Этот рефлекс делается чрезвычайно прочным вследствие па­тологической инертности процесса возбуждения в соответствую­щих участках головного мозга.

И. Г. Иванов-Смоленский писал о том, что ряд невротиче­ских симптомов с характером тикообразных реакций представ­ляет собой патологические формы условных рефлексов.

Лечение тика у детей часто представляет собой трудную задачу, требуя комплекса различных мероприятий и большой индивидуализации. Лечебные мероприятия прежде всего на­правлены на снижение возбудимости корковых и подкорковых клеток. С этой целью назначается люминал, кальций, препара­ты брома. Кальций в форме хлористого кальция назначается либо внутрь (5—10%), либо в виде внутривенных вливаний (10% раствора по 5—6 мл). Одновременно с медикаментозной терапией должна применяться и гидротерапия (теплые проце­дуры, ванны, души) и электротерапия (гальванический ворот­ник с кальцием). Хорошо действует местная дарсонвализация на область соответствующих мышц (данные А. Ф. Мельни­ковой) .

Большое значение имеет трудовая терапия. Занятия с ре­бенком должны отличаться большой эмоциональной насыщен­ностью, что способствует возникновению так называемых кон­курирующих очагов возбуждения в коре больших полушарий. При явлениях астении очень важно назначать общеукрепляю­щую терапию, препараты стрихнина, тканевую терапию по Фи­латову и др. При резко выраженном астеническом состоянии показано лечение условнорефлекторным сном.

У детей старшего возраста (после 8 лет) большое значение приобретает психотерапия в форме гипноза, внушения наяву и рациональная психотерапия. Последняя ставит своей задачей заинтересовать ребенка, дать ему новые интересы и тру­довые установки, отвлекающие его от конфликтных пережи­ваний.

При лечении тика у детей применяются также специальные- упражнения перед зеркалом. Во время этих упражнений ребе­нок должен привыкнуть тормозить те или другие движения. Мейге и Фейндель (Meige, Feindel) предложили особую лечеб­ную гимнастику. Гимнастические упражнения пораженных ти­ком мышц делаются обычно перед зеркалом, что приучает ре­бенка к активному вниманию. Эти движения больной должен производить медленно, начиная и прекращая их по команде. Очень важны лечебная ритмика и общая физкультура, орга­низующие двигательную сферу ребенка в целом; они способ­ствуют торможению патологических движений.

Л екция 10