Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза

Третий тип аномалии развития характеризуется более гру­бым органическим дефектом в связи с повреждением нервной системы инфекционными, токсическими и травматическими агентами в течение внутриутробного или раннего постнаталь- ного периода. Как указано было выше, по -сложности струк­туры дефекта этот тип аномалии развития отличается от пер­вых двух форм. Здесь признаки уклонения в развитии нервной системы сочетаются с симптомами резидуальной церебральной недостаточности в связи с перенесенным мозговым заболева­нием.

В детской клинике эта форма аномалии развития нервной 'системы наиболее часта. Она лежит в основе большинства случаев психопатии у детей и подростков. Однако вопрос о месте этой формы среди других аномалий развития нервной системы является еще дискуссионным. Некоторые авторы вы­сказывают даже сомнение в том, можно ли эти формы рас­сматривать как аномалию развития, поскольку в этих слу­чаях наблюдается поражение вредными агентами уже более зрелых элементов нервной системы. Для характеристики этих форм предлагается другой термин — «психопатоподобные со­стояния».

Эти возражения справедливы лишь в отношении тех слу­чаев, когда болезненный процесс начинается в зрелом воз­расте. Но они совершенно необоснованы, когда речь идет о развивающемся организме ребенка. Возможность возникно­вения аномалии развития мозга и после рождения вполне понятна, если учесть, что созревание коры, особенно филоге­нетически наиболее молодых областей, продолжается и после рождения ребенка.

Как заказали исследования Е. П. Кононовой, развитие 'полей лобной области (Продолжается и в постнатальном 'Периоде. Ширина коры •с возрастом увеличивается, причем в постнатальном периоде это рас­ширение идет более быстро, чем в -пренатальном. В первое время после рождения особенно быстро растет ширина 'поля 10, к 12 годам дости­гающая 45% (у взрослого общее расширение коры достигает 58%).

Очень интенсивно расширяются и поля 44 и 46. К возрасту одного года они достигают 40—48% и остаются без изменения д.о 3*/2 лет; затем начинается более постепенное увеличение ширины этих 'полей, продол­жающееся до 7-летнего возраста и дальше. Очень (своеобразный скачко­образный рост дает поле 45: в первые месяцы после рождения оно растет очень медленно, затем до года наблюдается резкий подъем роста, сменяющийся ¹н ез'н ачи тельным расширением до 3*/г лет, после •чего опять отмечается резкий подъем к 7-летнему возрасту. Развитие отдельных полей -идет не только еа счет расширения коры, но и за счет дифференциации клеточных элементов и увеличения площади.

Эти факты служат важным аргументом в пользу -того, чтобы выделить данный тип аномалии развития нервной си­стемы как самостоятельную форму со своеобразным и более сложным патогенезом. В связи с тем, что в основе третьей группы психопатии лежит более грубая по своей органической основе аномалия развития нервной системы, эту группу психо­патий обычно называют «органической».

Клиническая картина психопатий этой группы складывается из различных психопатологических синдромов, наблюдающихся при мозговых заболеваниях (инфекционной, интоксикационной и травматической природы). В зависимости от характера и распространения мозгового заболевания, его тяжести, степени снижения коркового контроля над деятель­ностью нижележащих инстанций, силы расторможенных вле­чений и инстинктов отмечаются различные психопатологиче­ские синдромы. Форма и тяжесть клинических проявлений ча­сто зависят от характера изменившихся взаимоотношений между корой и подкорковой областью.

В клинической картине могут повторяться отдельные синд­ромы, отмечавшиеся уже в первой группе психопатий. Однако сочетание этих синдромов и вся клиническая картина в целом резко отличаются от первой группы психопатии. Так, напри­мер, синдром неустойчивости, наблюдающийся при органи­ческих психопатиях, отличается от такого же синдрома у пси­хопатической личности первой группы. Неустойчивость здесь обычно сочетается с повышенной откликаемостью на внешние раздражители, с эйфорическим настроением, с большим огру­бением эмоций, чем в* первой группе. Интеллектуальная дея­тельность у этих детей более резко нарушена, чем при дисгар­моническом инфантилизме. При органических психопатиях нет таких характерных для первой группы особенностей, как живость интеллекта, догадливость. Наряду с неустойчивостью нередко отмечается инертность психики, наклонность к пер- северативности и повторениям. Значительно чаще, чем в пер­вой группе, наблюдаются аффективные вспышки и агрессив­ные тенденции. В соматическом состоянии у этих детей чаще имеются аномалии строения черепа (микро- и макроцефалия, гидроцефалия), диспропорция телосложения, отсталость в росте, эндокринные нарушения, но нет характерных для пер­вой группы признаков детскости, грацильности движений, жи­вости мимики. Мимика у них более однообразна, движения часто неуклюжи. Органические симптомы со стороны нервной системы отмечаются значительно чаще, чем в первой группе. При изучении анамнеза этих больных нередко можно встре­тить указание на судорожные припадки в раннем детстве, длительное ночное недержание мочи и задержку интеллек­туального развития.

. Представленную систематику психопатий отнюдь нельзя считать исчерпывающей, ее можно рассматривать лишь как исходную позицию для дальнейших исследований. Если учесть многообразие клинических проявлений психопатии и сложность патогенетических соотношений в каждом конкрет­ном случае, то становится понятным наличие смешанных и переходных форм, не укладывающихся в одну из этих трех групп.

Преимущество данной группировки нам представляется в том, что она приближается к патогенетической и позволяет ближе подойти к пониманию болезненной сущности психопа­тий и более дифференцированной их терапии. Это преимуще­ство мы стремились продемонстрировать, когда выше указы­вали на качественное различие синдрома неустойчивости при психопатии, развившейся на почве дисгармонического инфантилизма и органической психопатии. При большом внешнем сходстве симптоматики этих двух клинических разновидностей психопатии они резко отличаются между собой 'по патогенетической основе (при инфантилизме нет гру­бых структурных нарушений нервной системы, речь идет лишь о нарушениях общей трофики, расстройстве функций эндо­кринных желез, тогда как при органических психопатиях на­ряду со структурными изменениями нервной системы наблю­даются часто 'расстройства крово- и ликворообращения).

Таким образом, в диагнозах «органическая психопатия» или «психопатия на почве дисгармонического инфантилизма» уже кроется известное понимание болезненной основы психо­патического состояния.

Патогенетическими особенностями той или другой формы аномалии развития нервной системы можно отчасти объяснить и особенности дальнейшего течения психопатии. В отличие от синдромологической классификации, когда /учитывается только статика психопатий, в предложенной группировке от­дельные варианты отличаются между собой и но их динами* к е. Хотя тип течения психопатии всегда зависит от усло­вий воспитания и окружающей среды, все же степень этой зависимости и характер патологических реакций, наступающих под влиянием неблагоприятной среды, различны в каждой из трех групп. Наиболее резко выражена зависимость течения психопатий от условий среды и воспитания в первой группе — при благоприятных условиях патологические черты характера здесь постепенно более или менее выравниваются. Психопа­тические личности второй группы и более тяжелые формы третьей группы менее податливы благоприятным влияниям •среды. Однако достигнутые успехи часто бывают более стой­кими, чем в первой группе.

Частота психопатий каждой их трех отмеченных выше групп неодинакова. Наиболее частыми в детском и подростко­вом возрасте являются психопатии третьей группы, так назы­ваемые «орга-нические» психопатии. Вторая группа, которая рассматривалась ранее как основная, истинная форма («кон­ституциональные» психопатии), по данным детской клиники, встречается редко. Психопатии первой труппы с чертами дис­гармонического инфантилизма по своей частоте занимают среднее место.

Возраст ребенка, в котором выявляется психопатия, неодинаков в этих трех группах. Диагноз психопатий первой группы устанавливается главным образом после периода полового созревания.-В этих случаях, как и при всех других проявлениях инфантилизма, требуется длительный срок, чтобы исключить наличие только временной задержки, замедленности темпа развития. Отдельные патологические черты характера, обнаруживаемые у детей в допубертатном периоде, должны быть расценены как «предвестники», началь­ные проявления психопатий с чертами дисгармонического ин­фантилизма. Диагноз психопатий второй группы («конституцио­нальных») может быть установлен нередко уже в школьном возрасте.

«Органические» психопатии также могут быть распознаны еще в допубертатном периоде.

Дифференциальный диагноз психопатий с дру­гими формами психических нарушений также неодинаков в каждой из этих трех групп. Первую группу психопатий необ­ходимо отграничить от различных форм инфантилизма и от искусственной «инфантилизации» личности под влиянием не­благоприятных условий воспитания и перенесенных соматиче­ских заболеваний. Во второй группе требуется дифференци­альный диагноз психопатии с так называемыми эндогенными психическими заболеваниями, а в третьей — с процессуальны­ми формами органических заболеваний головного мозга.

Лечебно-педагогические воздействия и про­филактические мероприятия также различны в зависи­мости от группы психопатии, от ее клинических и патофизио­логических особенностей.

При выборе лечебно-педагогических мероприятий, медика­ментозных средств в каждом конкретном случае необходимо учесть не только ведущие клинические симптомокомплексы, но и особенности патогенетической основы данной клинической разновидности психопатии. Так, например, при лечении пато­логической личности с синдромом неустойчивости требуется строго дифференцировать лечебные и лечебно-педагогические мероприятия в зависимости от того, развивается ли этот син­дром ра. фоне Дисгармонического ;инфантилизма или при; органической психопатии. Хотя в том или другом случае ос­новным лечебно-педагогическим мероприятием является вос­питание ребенка, привитие ему навыков к систематическим занятиям к любви к труду, однако самый метод работы раз­личен в первом и втором случаях. При органической психопа­тии тренировку способностей к трудовому напряжению сле­дует проводить очень осторожно, так как подросток, страда­ющий органической психопатией, быстро утомляется, устает, он не может долго работать, тогда как инфантильный пси­хопат не хочет работать, испытывает иногда даже отвра­щение к труду. Поэтому при органической психопатии тре­буется очень тщательная дозировка часов занятий; иногда даже следует начинать не с умственного, а с физического тру­да, который для таких больных легче. Медикаментозные сред- ства также неодинаковы в первом и втором случаях. Если у неустойчивой психопатической личности, чье развитие проис­ходит на фоне дисгармонического инфантилизма, прежде все­го необходимо применять средства, стимулирующие развитие, то при органической психопатии необходимо обратить особое внимание на расстройства крово- и ликворообращения, на возможность обострения бывших воспалительных очагов. Соответственно этому наряду со стимулятором надо приме­нять антибиотики и средства, снижающие внутричерепное дав­ление.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что во­прос о патогенетической группировке психопатии находится еще в начальной стадии своего разрешения и требует даль­нейших исследований. Для того чтобы достигнуть положитель­ных результатов в изучении этого вопроса, необходимо корен­ным образом пересмотреть самый метод изучения психопатии. Статический метод, как показал П. Б. Ганнушкин, не может привести к положительным результатам. Основным в изуче­нии психопатии должен быть динамический метод, так как изменчивость клинических проявлений в зависимости от воз­растной фазы и условий окружающей среды—кардинальное свойство всякой психопатии. Психопатическую личность нужно изучать в процессе ее развития и становления, уделяя особое внимание начальным ее проявлениям в детском возрасте. При изучении той или ииой клинической разновидности психопатии требуются тщательные клинические наблюдения не только наиболее характерных признаков данной болезненной формы, ной патологических реакций, возникающих у дан­ной личности под влиянием неблагоприятной среды. Чтобы

установить пути происхождения отдельных синдромов, тре­буется подробный анализ условий социальной среды и вос­питания данного лица.

Для разрешения задачи патогенетической группировка психопатии также важно, чтобы каждая разновидность пси­хопатии изучалась как «клиническое целое». Нельзя ограни­читься только изучением основных признаков психопатоло­гической картины. Необходимо учесть и все дополнительные, вторичные образования, а также соматические особенности данного болезненного состояния. Для изучения психопатии, должны быть использованы существующие методики пато­физиологического обследования больных.

Для понимания природы психопатии очень важно знать пути обратного развития патологических проявлений под влиянием лечебно-педагогических меро­приятий. Для 'разрешения вопроса о причинах декомпенсации психопатии и факторах, способствующих восстановлению рабо­тоспособности больного, необходим тесный контакт врача и педагога.

Лекция 15

•