13* Часть 2 психопатии Лекция 13 учение о психопатии

Учение о психопатии находится на более раннем этапе развития, чем другие разделы психиатрии. Самый факт более позднего развития этой проблемы вполне понятен. Психиатры, работающие в больницах (кроме судебных психиатров), от­носительно редко наблюдают психопатии. Проблема психопа­тии стала более актуальной лишь тогда, когда организовалась внебольничная помощь и перед психиатром встали новые за­дачи лечения больных вне стационара.

Вопросы клиники психопатии все чаще привлекают внима­ние психиатров, работающих в области пограничных форм,— так называемой малой психиатрии. Особенно большое внима­ние уделяется изучению психопатии в детской клинике, где пограничные формы занимают ведущее место.

Несмотря на сравнительную редкость выраженных форм психопатий у детей, разработка этой проблемы в детской кли­нике представляет собой важную задачу, правильное разре­шение которой будет полезным и для общей психиатрии. В этом отношении большое значение приобретает тот факт, что психиатры, курирующие детей, наблюдают психопатию в ее истоках и поэтому могут изучать это болезненное состояние в его становлении и развитии.

Существует неправильная точка зрения, что психопатия может изучаться только у взрослых, так как формирование характера заканчивается после пубертатного периода. Авторы, защищающие эту точку зрения, не учитывают, что психопатия у взрослого никогда не возникает вдруг, как нечто готовое. Патологическая личность формируется постепенно и медлен­но; те или другие отклонения психики наблюдаются задолго до обнаружения выраженной формы психопатии. Путем свое­временных лечебных и педагогических мероприятий психиатр, курирующий ребенка, может предупредить развитие психо­патии у взрослого.

Следовательно, изучение проблемы развития психопатий у детей, особенностей начальных признаков той или другой из

ее клинических разновидностей, способов лечения и преду­преждения является серьезной задачей, вполне соответ­ствующей профилактическому направлению советской меди­цины.

Разрешение проблемы психопатии и в настоящее время остается еще одной из трудных задач психиатрии. Причину трудностей исследования проблемы психопатии следует искать в особенностях самого предмета изучения: больные психопа­тиями— это аномальные, патологические личности с резкой дисгармонией развития эмоционально-волевой сферы, находя­щиеся на грани между психической болезнью и здоровьем. А всякий раз, когда речь идет о патологии личности с ее слож­ной структурой и большой изменчивостью под влиянием окру­жающей среды, пути исследования становятся более сложны­ми и трудными. Для того чтобы познать патологические черты характера, нельзя ограничиться только изучением биологи­ческих закономерностей: в формировании всякой личности — не только здоровой, но и патологической — ведущая роль при­надлежит закономерностям общественно-исторического поряд­ка. В то же время психопатия, как и всякое болезненное со* стояние, имеет свой материальный субстрат в виде определен­ной биологической недостаточности (нервной системы и дру­гих систем организма). Отсюда понятно, насколько сложны взаимоотношения социального и биологического в каждом конкретном случае психопатий и как велика опас­ность упрощенного разрешения этой проблемы.

На всех этапах истории развития учения о психопатии воп­рос о причинах ее происхождения являлся наиболее трудным. В неправильном разрешении основного вопроса — вопроса о взаимоотношении социального и биологического факторов—* кроется причина многих методологических ошибок. Этим объясняется и трудность понимания сущности психопатии. Одни авторы уделяли чрезмерное внимание наследственности, другие, наоборот, отрицали роль врожденного предрасполо­жения и средовым — психогенным — влияниям придавали исключительное значение в развитии психопатии.

За последние 2—3 десятилетия произошла большая эволю­ция взглядов на причины происхождения психопатии.

Основной в этой эволюции была тенденция сузить рамки так называемой конституциональной психопатии и доказать, что причину психопатии следует искать во внешних вредно­стях, действовавших во время внутриутробного периода и в первые годы жизни ребенка.

Эта точка зрения на этиологию психопатии была ведущей в исследованиях отечественных психиатров. В. X. Кандинский считал, что причиной психопатии является либо неблагоприят­ная наследственность, либо внешние факторы, которые отри­цательно действуют в первые годы жизни ребенка и нарушают нормальный ход психического развития. С. С. Корсаков также подчеркивал, что не только неблагоприятная наследственность является причиной психопатии; дегенерация может обусло- виться различными неблагоприятными моментами в период утробной жизни, различными условиями, влияющими на орга­низм ребенка в младенческом или отроческом периоде.

О роли внешних вредных факторов в происхождении психопатии писали и некоторые зарубежные авторы [Кох (Koch) и Циген (Ziehen)]. Однако в дальнейшем этиология психопатий рассматривается с конституциональной точки зрения: решающая роль придается патологической наследственности. Конституциональное направление, возглавляемое Кречмером (Kretschmer), нашло свое отражение и в других исследованиях, посвященных психопатии JKaH, Шнейдер (Капп, Schneider)]. Влияние конституциональной теории отмечается также -в работах по психопатии советских авторов (М. О. Гуре­вич, Е. К- Краснушкин, Н. И. Озерецкий, Т. П. Симеон, Г. Е. Сухарева и др.). Конституциональная теория о происхождении психопатии способство­вала развитию нигилистических взглядов в отношении предупреждения л лечения этих состояний.

В середине 30-х годов в советской психиатрии начинается новый этап в изучении причин психопатии. Вновь подчеркивается роль внешних вред­ных факторов (рано перенесенные инфекции и мозговые травмы) в их про­исхождении. В этом отношении много ценных фактов было представлено психиатрами, работавшими в области психиатрии детского возраста (А. И. Винокурова, С. 3. Галацкая, В. П. Кудрявцева, С. С. Мнухин, Е. А. Осипова, М. С. Певзнер, Т. П. Симеон, Л. С. Юсевич и др.).

Этот новый этап в изучении психопатий был очень продуктивным для пересмотра вопроса о причинах психопатий. Однако и в этом периоде на­ряду с правильными методологическими установками имелись и односто­ронние ошибочные взгляды. Совершенно справедливо указывая на веду­щую роль социальной среды в формировании личности, психиатры при­ходили к одностороннему ложному выводу, что причиной психопатии являются только неблагоприятные социальные факторы. Всякое откло­нение развития личности в условиях неблагоприятной среды расценивалось ими как психопатия. Тем самым необоснованно расширились рамки диа­гностики психопатии.

Такая же эволюция взглядов на этиологию психопатии в сторону боль­шего признания роли внешних факторов в ее происхождении отмечается и в исследованиях некоторых более прогрессивных деятелей зарубежной пси­хиатрии (Эйе во Франции, Нобили в Италии, Трамер в Швейцарии и др). В исследованиях Слейтера (Slater) ставится вопрос о большой роли влия­ний среды в происхождении психопатических черт у близнецов. Даже представитель наследственно-биологической концепции Ригер (Rigger) ставит вопрос о социальной регенерации в семьях, где имеются лица, страдающие психопатией, причем подчеркивается, что эта регенерация от­мечается у потомков, воспитывавшихся в благоприятных условиях.

Нередко психиатры впадают в противоположную крайность, рассмат­ривая психопатические проявления только как реакцию на внешние раз­дражители; аномальное развитие личности ими трактуется как серия таких реакций [Майер (Mayer)]. Последователи Фрейда видят основную причину патологического поведения в ранних детских сексуальных травмах.

Однако и эти крайние точки зрения в проблеме этиологии психопатпп, когда совершенно не учитываются врожденные особенности личности, так­же оказали отрицательное влияние на практику, так как приводили к пута­нице клинических понятий.

В дальнейшем в исследованиях советских психиатров многие из от­меченных выше неправильных методологических установок были преодо­лены. П. Б. Ганнушкин подошел к исследованию психопатий новым путем, используя динамический метод. Психопатическую личность он рассматри­вал в аспекте ее развития, ее изменчивости ,в зависимости от окружающей среды. В исследованиях других авторов (В. А. Гиляровский, В. Н. Мяси- щев, В. П. Осипов) вопросы этиологии психопатии также были пересмот­рены. Была доказана большая сложность причинно-следственных отноше­ний в области психопатии, диалектическое единство социальных и биоло­гических факторов в их просхождении. В течение последних лет неодно­кратно ставился вопрос о необходимости пересмотреть проблему психопа­тии под углом зрения прогрессивных идей И. П. Павлова о закономерностях развития (высшей нервной деятельности и о единстве организма и внешней среды. Рядом советских психиатров (О. В. Кербиков, В. Н. Мясищев, Е. А. Попав, И. Ф. Случевский и др.) было использовано учение И. П. Пав­лова о типах нервной деятельности. Однако все эти исследования находят­ся еще в начале своего развития.

*

Таково современное состояние вопроса об этиологии пси­хопатии. Хотя и в настоящее время знания о причинах психо­патий еще ограничены, все же ясен путь, по которому в даль­нейшем должно идти разрешение этого вопроса. Руководящи­ми на этом пути в советской психиатрии являются следующие два положения.

1. Патологическая наследственность не может считаться единственной причиной психопатии. Большая часть психопа­тий, наблюдаемых в клинике, обусловлена внешними вредны­ми факторами, действовавшими внутриутробно или в раннем детском возрасте. Рамки конституциональных психопатий должны быть значительно сужены.

2. Пути формирования патологической, психопатической личности, так же как и здоровой, могут быть правильно по­няты только при учете тесного взаимодействия социальных и биологических факторов. Всякая попытка альтернативного их противопоставления приводит к ошибочным выводам.

Правильность этих двух положений доказывается клини­ческими наблюдениями над детьми. По данным психиатров, курирующих детей и обладающих более подробными анамне­стическими сведениями, к числу наиболее частых причин психопатий относятся следующие:

а) инфекции общие и мозговые, действовавшие внутри­утробно или в раннем детском возрасте;

б) черепно-мозговая травма (внутриутробная, родовая и приобретенная в первые годы жизни);

в) токсические и аутоинтоксикационные факторы (токси­ческие диспепсии, длительные желудочно-кишечные заболева­ния, неправильное кормление, рахит и другие виды нарушения обмена веществ, плохие гигиенические условия в первое время жизни);

г) ряд других факторов, патогенная роль которых еще недостаточно изучена (лучевая энергия, распространенные ожоги, длительное перегревание и охлаждение).

К вредным факторам, называемым «внутренними», отно­сятся: J) поражение зачатка (алкоголь, сифилис, лучевая энергия); 2) патологическая наследственность (отягощение психическими заболеваниями, психопатией).

К этому следует добавить, что такие формы психопатии, в происхождении которых патологическая наследственность является основным причинным фактором, встречаются отно­сительно редко. Даже в этих «конституциональных» формах никогда нельзя доказать, что патологическая наследствен­ность— единственный фактор, обусловливающий психопатию. Деление факторов на «внешние» и «внутренние» в происхожде­нии аномалии развития очень условно. Многие из тех вред­ностей, которые были* «внешними» для родителей (сифилис, алкоголь и другие интоксикации) становятся в следующем поколении уже «внутренними» для ребенка.

Изучение психопатий в детской клинике подтверждает пра­вильность и второго положения — о тесном взаимодействии социальных и биологических факторов в формировании пси­хопатической личности. Наблюдая ребенка, постоянно меняю­щегося в зависимости от возрастной фазы и условий воспита­ния и обучения, детский психиатр легче может установить, что развитие психопатического характера нельзя целиком объяснить особенностями биологической недостаточности. Врожденной или рано приобретенной недостаточностью опре­деляются лишь основные, структурные особенности данной дисгармоничной личности, только тенденция к определенному типу реагирования, тогда как актуализация этой тенденций зависит от социальной среды и воспитания. Отсюда понятно, почему в зависимости от изменения условий социальной среды у одной и той же личности так колеблется степень дисгармо­ничности психики и неадекватность реакций. Совершенно справедливо в руководстве психиатрии М. О. Гуревича и М. Я. Серейского указывается, что «в зависимости от биоло­гических и особенно социальных факторов один и тот же субъект в течение своей жизни в смысле психических уклоне­ний может то доходить до степени психопатических состояний, то оставаться в пределах или на границе нормы».

Таким образом, для развития психопатии наряду с основнойпричиной, вызывающей врожденную или рано приобретенную недостаточность нервной системы, необходим еще и другой фактор — неблагополучие социальной среды и отсутствие корригирующих влияний при воспитании ребенка. Этот второй фактор является тем существенным усло­вием, при отсутствии которого психопатия может и не разви­ваться. В благоприятных условиях патологические особенности личности могут постепенно сгладиться, не достигая степени выраженной психопатии.

Целенаправленным воздействием социальной среды можно в большей или меньшей степени корригировать имеющиеся отклонения, тогда как при неблагополучных условиях воспи­тания даже легкие отклонения могут развиться в тяжелую форму психопатии.

Это сложное переплетение социальных и биологических факторов должно быть учтено не только при постановке диа­гноза, но и при выборе путей терапевтического воздействия. Поскольку основной причиной психопатии являются факторы, обусловливающие недостаточность нервной системы, в каждом конкретном случае прежде всего необходимо установить, в чем особенности этой недостаточности, и соответственно этому применить тот или другой вид терапии. Однако лечение пси­хопатии ни в коей мере не может ограничиться биологически­ми методами. Это лишь подготовка к дальнейшему длитель­ному лечебно-педагогическому воздействию на ребенка. Фор­мирование личности определяется главным образом его дея- тельностью в условиях определенной социальной среды, вос­питания и обучения.

Вывод из всего сказанного ясен. Ключ к пониманию про­исхождения психопатии, ее распознавания и лечения в каждом конкретном случае может быть найден только при анализе взаимодействия социальных и биологических факторов. Нель­зя понять развитие психопатической личности без учета окру­жающей ее социальной среды, но нет психопатии и при отсут­ствии врожденной или рано приобретенной недостаточности нервной системы.

Вопрос о сущности этой недостаточности нервной системы еще мало изучен. В современной литературе он сравнительно слабо освещен, самую постановку его некоторые авторы счи­тают необоснованной. Так, Шнейдер считает, что изучение биологической сущности психопатии не отделимо от решения общей проблемы основы личности («тело и душа»), являю­щейся эмпирически неразрешимой. Не уделяется должного внимания вопросу о биологической сущности психопатий и во многих других исследованиях, посвященных проблеме психо­патий.

Существенно новое в понимание биологической сущности психопатии было внесено Крепелином. Он подчеркнул, что большая часть психопатий представляет собой проявление парциальной задержки развития, остановку на детской стадии (частичный инфантилизм). В. X. Кандинский также рассматривал психопатию как проявление нарушенного развития психики в связи с различными вредностями в первое время жизни. Выдвинутое Крепелином понятие частичного инфантилизма как биологической основы психопатий не может объяснить биологической сущности всех форм психопатий. Существует ряд клинических вариантов, когда речь идет не о «задержанном», а об «искаженном» развитии. В таких слу­чаях наблюдаются самые разнообразные сочетания признаков незрелости психики и чрезмерно ускоренного развития. Однако существенным является самый факт по­становки вопроса о биологической основе психопатии и раз­решении его в эволюционном аспекте — как аномалии онтогенеза нервной системы. Понятно, что в зави­симости от того, на каких этапах онтогенеза возникло откло­нение в ходе развития, а также от степени его тяжести и рас­пространенности тип аномалии нервной системы — характер биологической недостаточности — может быть различным. В клинической картине психопатии это различие проявляется прежде всего в особом типе реагирования на раздражители внешней среды, более или менее характерном для той или другой разновидности. Чем сложнее жизненная ситуация, чем менее благоприятны, условия воспитания, тем ярче патологи­ческие проявления. Однако в отличие от тех форм неправиль­ного развития характера, которые могут возникнуть у здоро­вого ребенка под влиянием неблагоприятных условий жизни и ошибок воспитания, у психопатической личности патологические черты обнаруживаются- и в такой жизненной ситуации, когда у здорового ребенка не отмечается каки х-л ибо отклоне­ний в поведении.

Все изложенные данные об этиологии и биологической сущности психопатии должны лечь в основу определения понятия психопатий.

Как указывалось выше, в настоящее время еще нет обще­принятого определения понятия психопатии. Определение пси­хопатии как аномальной патологической личности, находя­щейся на грани между нормой и психическим заболеванием, слишком общо и едва ли кого-нибудь может удовлетворить.

В зарубежной психиатрии очень распространено опреде­ление психопатий, данное Шнейдером, который предлагает ограничиваться практическим определением. Он относит к пси­хопатическим те личности, которые сами страдают от своей недостаточности и от которых страдает общество. Это опре­деление нас мало удовлетворяет, в нем отсутствуют какие- либо данные клинической и патогенетической оценки психо­патий. Сам автор рассматривает это определение как «услов­ное». В дальнейшем он добавляет, что к психопатическим от­носятся только те личности, у которых «патологическое» зало­жено в них самих. При любых жизненных условиях такие лич­ности более других склонны к внешним или внутренним кон­фликтам.

Более подробное определение понятия психопатий пред­ставлено в советских руководствах по психиатрии. Так, М. О. Гуревич, основываясь на определении психопатии, дан­ном С. С. Корсаковым, относит к психопатическим «аномальные варианты личности, отличающиеся дисгармонией психических свойств и неадекватной реакцией на внешние раздражители, вследствие чего больше или меньше нарушено поведение и затруднена активная приспособляемость субъекта к окру­жающей среде».

В этом определении следует обратить внимание на два момента, имеющих большое значение в предупреждении рас­ширительного толкования психопатии. Во-первых, не всякое патологическое поведение может быть расценено как психо­патия. К психопатическим линностям относятся лишь те, кото­рые возникают на основе врожденной или рано приобретенной аномалии развития нервной системы. Речь идет о частичной аномалии развития, которая затрагивает физио­логические системы, регулирующие поведение, и не затраги­вает физиологической основы познавательной деятельности. Во-вторых, для лучшего понимания психопатии необходимо принять во внимание и критерий тяжести патологиче­ских проявлений, влияющих на приспособляемость к окру­жающей социальной среде. Не всякий аномальный вариант личности можно считать психопатией. К психопатии следует относить только тяжелые формы аномальных личностей с разко выраженной дисгармонией психических свойств, де­лающей человека не приспособленным к окружающей соци­альной среде, к жизни в коллективе.

Определение понятия психопатии у детей связано с еще большими трудностями, чем у вз-рослых. Если у взрослых психопатоподобное состоя­ние, начавшееся после перенесенного мозгового заболевания, нетрудно от­личить от психопатии (так как здесь нет аномалии развития нервной систе­мы), то в детской клинике дифференциация психопатии и психопатоподоб­ного состояния очень затруднена, а часто и невозможна. Это понятно, так как любой болезненный процесс, возникший на ранних этапах онтогенеза, вызывает не только деструкцию уже сформированных отделов нервной системы, но и недоразвитие тех областей, которые находятся в зачаточном состоянии.

Хотя основные признаки той или другой формы -психопатии обнаруживаются рано, все же диагностика психопа­тии у детей значительно труднее, чем у взрослых, так как выраженные формы в детской клинике наблюдаются сравни­тельно редко. Обычно речь идет о начальных проявлениях (препсихопатичеоких состояниях, по Трамеру).

Трудности распознавания психопатии особенно значитель­ны у детей младшего возраста, у которых признаки неустой­чивости, импульсивности, повышенной эмоциональной и дви­гательной возбудимости могут рассматриваться еще как фи­зиологические проявления. Затруднения диагностики усугуб­ляются в тех случаях, когда ведущим в клинической картине является синдром двигательного возбуждения. На ранних этапах развития стремление к движению является еще физиологическим, ребенок испытывает при этом особую радость (в грудном, ясельном возрасте). В конце дошкольно­го и в школьном периоде симптомокомплекс двигательного возбуждения в его резко выраженной форме может расцени­ваться как патологический признак. Однако он может наблю­даться при самых разнообразных состояниях, реакциях и про­цессах.

На это указывает ряд авторов (М. О. Гуревич, Гамбургер, Е. А. Оси­пова, Трамер, Штокерт и др.). Вик (Wieck) обратил внимание на то, что синдром двигательного возбуждения у детей в большинстве случаев связан с неблагоприятными социально-бытовыми условиями и недостатком воспи­тания. Из 80 наблюдавшихся им детей с синдромом двигательного воз­буждения лишь у 9 можно было установить наличие остаточных явлений после энцефалита и у 15 — признаки психопатии. У всех остальных детей двигательное беспокойство обусловлено психогенными влияниями, плохими бытовыми условиями, безнадзорностью.

Большинство детей этого возраста поступает в больницу в связи с патологическим поведением в школе и дома. Направ­ляются они обычно с очень однотипной педагогической харак­теристикой- «двигательно возбужден, суетлив, драчлив, бьет ребят».

Для распознавания нозологической природы синдрома двигательного возбуждения у ребенка в дошкольном и млад­шем школьном периодах необходимо изучить: а) качествен­ные особенности этого симптома; б) основной фон, на кото­ром он развивается; в) особенности личности в целом.

К числу других «универсальных» синдромов, наблюдаю­щихся в детской клинике, относятся также: а) повышенная эмоциональная возбудимость и драчливость;

б) неустойчивость поведения с неспособностью к более или менее систематической работе; в) преоблада­ние грубых влечений и инстинктов над более высо­кими, так называемыми интеллектуализированными, эмоция­ми и ряд других.

Все эти проявления могут наблюдаться не только при раз­нообразных болезненных состояниях, но и у здоровых, непра­вильно воспитанных детей и подростков. Однако в каждом конкретном случае эти проявления приобретают несколько иной характер в зависимости от нозологической формы. Они неодинаковы также при различных клинических разновидно­стях психопатии, так как в ее клинической картине наряду с этими малоспецифичными патологическими проявлениями наблюдаются и основные признаки той или другой формы психопатии. Для того чтобы обнаружить психопатию и исклю­чить другие диагностические предположения, необходим тща­тельный клинический анализ. Нужно учитывать не только гру­бые признаки патологического поведения, делающие ребенка трудным в воспитательном отношении, но и более тонкие черты характера, темперамента и влечений, направленность интересов и ряд других признаков, дающих возможность уста­новить особенности данной личности в целом, в ее деятельности и взаимоотношениях с окру­жающей средой. Причем важно указать не только отрицатель* ные, но и положительные черты данной личности. Последнее особенно необходимо для выбо.ра методов лечебно-педагоги­ческого воздействия.

Для отграничения психопатии от других сходных клиниче­ских проявлений необходимо учесть не только особенности психопатологической картины, но и сомато-неврологические

и, в частности, эндокринные нарушения.

В диагностически более сложных случаях требуется изу­чать патологические проявления ребенка не только в статике, по и в динамике под влиянием определенной среды и лечебно­педагогических мероприятий. Таким образом легче удается установить степень адекватности реакции ребенка, его спо­собность приспособиться к меняющимся жизненным усло­виям.

В каждом конкретном случае необходимо сделать все воз- можное, чтобы выяснить происхождение отдельных патоло­гических проявлений. Для этого прежде всего нужно под­робно ознакомиться с условиями среды и воспитания ребенка не только в настоящее время, но и в прошлом. При неблаго­приятных условиях воспитания ребенка не следует торопиться с диагнозом психопатии. В таком случае лучше поставить предположительный диагноз: «изменения характера в связи с неблагоприятными условиями воспитания» и продолжать наблюдение за больным, чтобы проследить, как изменилось его поведение при переводе в хорошие условия.

Другими словами, диагноз психопатии у ребенка должен ставиться с большой осторожностью и только в тех случаях, когда речь идет о тяжелой дисгармонии психических свойств личности, когда при длительном наблюдении устанавливается невозможность для ребенка приспособиться к нормальным для его возраста условиям жизни и деятельности и к требованиям организованного детского коллектива. Такая осторожность необходима и потому, что дети с диагнозом психопатии попа­дают в затруднительное положение, их неохотно принимают в массовые детские учреждения.

Подчеркивая опасность расширения диагностики психопа­тии в детском возрасте, мы считаем необходимым предосте­речь и от другой, противоположной, ошибки: отрицания самой возможности распознать психопатию (точнее — препсихопа- тические особенности) у ребенка. Некоторые авторы склонны рассматривать любую форму патологического поведения у ре­бенка и подростка либо как физиологическую возрастную особенность, либо как реактивное образование в связи с не­благоприятной бытовой обстановкой. При этом не учитывает­ся, что при редкости выраженных форм психопатии у детей начальные, рудиментарные, ее проявления наблюдаются зна­чительно чаще.

Изучая начальные, рудиментарные проявления той или другой формы психопатии у детей, тщательно учитывая анам­нестические данные, условия быта и воспитания ребенка, пси­хиатр может легче раскрыть пути происхождения патологиче­ских проявлений и пути коррекции. Ранние проявления пси­хопатии должны быть учтены врачом как «сигналы угрозы» о возможности дальнейшего развития выраженной формы психопатии.

Для того чтобы профилактическая работа психиатра была наиболее эффективной, необходимо проводить ее в тесном контакте с педиатрами, школьными врачами, педагогами и ро­дителями. Руководящая роль в профилактической работе принадлежит врачу детского психоневрологического кабинета объединенной поликлиники или общего психоневрологического диспансера. В его задачу входит, во-первых, организовать динамическое наблюдение за детьми и подростками, «угро­жаемыми» в смысле возможности развития психопатии; во- вторых, наметить для каждого из них план лечебных и ле­чебно-педагогических мероприятий, который должен прово­диться не только психиатрами, но и школьным врачом, педа­гогами и родителями. Клинические наблюдения доказывают большую плодотворность такой профилактической терапии.

Лекция 14