Клиника психопатии третьей группы (поврежденное развитие в связи с поражением головного мозга на ранних этапах онтогенеза)

Патогенетическая основа данной группы — ано­малия развития, возникающая на фоне резидуальной мозго­вой недостаточности, характеризуется своей структурной сложностью: в каждом конкретном случае органической психопатии наряду с проявлениями постпроцессуального де­фекта, обусловленного перенесенным мозговым заболеванием, имеются и признаки аномалии развития еще не сформирован­ных отделов нервной системы. Удельный вес каждого из этих двух патогенетических звеньев (аномалии развития и постпро- цессуального дефекта) неодинаков при различных клинических вариантах.

Этиология органических психопатий разнообразна. Различные поражения центральной нервной системы на ран­них этапах онтогенеза во внутриутробном периоде или в мла­денческом возрасте приводят к той аномалии развития, которая является патогенетической основой психопатии: мозговые инфекции, интоксикации и травмы центральной нервной системы.

Эта группа психопатий, названная «органическими», была выделена значительно позднее двух предыдущих. Как извест­но, в течение многих лет большинство авторов рассматрива­ло психопатии только как врожденные и унаследованные болезненные состояния (см. лекцию 12), Более правильную и оригинальную точку зрения на причины психопатий выска­зывали отечественные психиатры (И. П. Балинский, В. X. Кан­динский, С. С. Корсаков и др.). Они давно уже обратили вни­мание на то, что развитие психопатии может быть связано с ранними органическими поражениями головного мозга.

Такие же взгляды по вопросу об органической природе пси­хопатии были высказаны и многими советскими психиатра­ми. Т. А. Гейер еще в 1930 г. выступил против сближения

психопатии с психозами и стирания грани между болезнью и характерологическими особенностями. Он возражал против переоценки роли наследственности в происхождении психопа­тии и подчеркнул значение инфекции и интоксикации, которые повреждают зачаток и плод и вызывают задержку и уклоне­ние в развитии центральной нервной системы. Близкую к этому точку зрения отстаивал В. А. Гиляровский. Наряду с конституциональными формами психопатии он выделил и герминативные, вызванные поражением зачатка, и постна- тальные, возникшие как последствия ранних мозговых забо­леваний. Об органических психопатиях писал и М. О. Гуре­вич, который очень много внимания уделил изучению психопатических состояний в связи с мозговыми инфекциями. И. Н. Введенский на основании своих наблюдений в области судебной психиатрии также пришел к выводу, что в анамнезе •огромного большинства психопатий отмечаются травмы головы, лихорадочные заболевания в раннем детстве с после­дующим изменением характера и задержкой интеллектуаль­ного развития.

Наиболее подробные и многочисленные исследования, посвященные органической психопатии, были проведены в детской клинике. Это вполне понятно, так как у ребенка гораздо легче, чем у взрослого, установить связь психопати­ческих состояний с перенесенным органическим мозговым поражением. Взрослые люди о перенесенных ими в детстве мозговых заболеваниях очень мало могут сообщить, поэтому их психопатические состояния чаще расцениваются как врож­денные или унаследованные.

Советскими психиатрами, работавшими в детских учреж­дениях, были собраны обширные клинические наблюдения о психопатических состояниях, обусловленных перенесенными мозговыми инфекциями и травмами (А. И. Винокурова, С. 3. Галацкая, В. А. Гиляровский, М. О. Гуревич, К- А. Кон- даратская, В. П. Кудрявцева, С. С. Мнухин, Н. И. Озерецкий, Е. А. Осипова, А. А. Пархоменко, М. С. Певзнер, К. Г. Раби­нович, Т. П. Симеон, Г. Е. Сухарева, Д. Л. Эйнгорн, Л. С. Юсевич).

В различных исследованиях эти формы патологического поведения ребенка назывались по-разному: то как «органиче­ские психопатии», то как «психопатоподобные» состояния. Авторы, называвшие их «органическими психопатиями», •справедливо фиксировали внимание на том, что раннее пора­жение мозга приводит в дальнейшем к различным дефектам -формирования нервной системы, к дисгармоничному ее разви­тию. Так, В. А. Гиляровский подчеркивал, что при раннем поражении центральной нервной системы инфекционными и токсическими агентами имеется разрушение не вполне сло­жившихся образований и нарушаются зачатки будущих

сложных систем. М. О. Гуревич в своем руководстве по пси­хиатрии указывал, что «органическая психопатия» принци- пильно не отличается от врожденных форм. Другие авторы предпочитали термин «психопатоподобный», так как этим названием подчеркивается приобретенный характер этих патологических состояний.

Клиническое положение третьей группы органи­ческих психопатий в настоящее время является недостаточна определенным. В эту группу включают различные формы пато­логических состояний, возникших под влиянием ранних мозго­вых поражений. Разнообразие клинических вариантов опреде­ляется сложностью их патогенетической основы. Те клинические варианты, в патогенезе которых преобладает аномалия развития нервной системы, с полным основанием могут быть отнесены к группе органической -психопатии; в случаях же преобладания тяжелого пост.процессуального дефекта, прояв­ляющегося в грубом распаде личности, мы считаем правиль­ным говорить о психопатоподобных состояниях. Однако эта точка зрения отнюдь не является общепринятой. В настоящее время вопрос о разграничении психопатических и психопато­подобных состояний в раннем детском возрасте еще не решен. Анатомические исследования по этому вопросу очень скудны. Решение этой проблемы на основании одних только клиниче­ских исследований представляется затруднительным, требу­ются еще дальнейшие клинические, патофизиологические и морфологические исследования.

Клинические варианты органических психопатий и психо­патоподобных состояний были описаны главным образом на основании наблюдений детской клиники. В раннем ясельном и дошкольном возрасте они изучались С. 3. Галацкой, В. П. Кудрявцевой, Т. П. Симеон. М. С. Певзнер описала характерные особенности этой разновидности психопатий в школьном возрасте. Л. С. Юсевич изучала особенности органических психопатий у подростков.

Вопрос об этиологической специфичности органических психопатий в настоящее время также не решен. Большинство авторов, изучавших клинику органических психопатий у детей и подростков, отрицает специфичность их клинических проявлений при разной этиологии (М. О. Гуре­вич, Л. С. Юсевич, К- Г. Рабинович, К. А. Кондаратская и др.). Тем не менее такое решение вопроса нельзя считать абсолют­но правильным и применимым ко всем формам органической психопатии. В исследованиях Е. А. Осиповой, посвященных органическим психопатиям при конгенитальном сифилисе, подчеркиваются некоторые типичные признаки со стороны психики и сомато-неврологической картины. О специфичности психопатических проявлений, обусловленной различием моз­говых инфекций (корь, скарлатина, грипп, пневмония), пишет и А. А. Пархоменко. Для решения вопроса об этиоло­гической специфичности требуется еще дальнейшее накопле­ние клинических наблюдений. В настоящее время дифферен­циация отдельных вариантов внутри этой группы проводится- не по этиологическому принципу, а на основании клинических сим-птомокомплексов.

В клинической картине органической психопатий' наблюдается ряд симптомокомплексов, связанных с единым* патофизиологическим механизмом — нарушением естествен­ной иерархии взаимоотношений между деятельностью древ­них, более низко стоящих, и молодых в эволюционном отноше­нии физиологических систем. Такое нарушение естественной иерархии может наблюдаться как при ослаблении функцио­нальной активности более высокодифференцированных физио­логических систем (осуществляющих регуляцию и контроль), так и 'при наличии очагов возбуждения в древних физиологи­ческих системах подкорковой области. В первом случае^ происходит высвобождение из-под контроля и растормажива- ние более древних деятельностей (примитивных эмоций и инстинктов), во-втором— эти же древние формы деятельно­сти нарушены первично (чрезмерно усилены или извра­щены) .

В тех случаях, когда речь идет только о снижении корко­вой активности и ослаблении задержек, ведущим в клиниче­ской картине является синдром неустойчивости с повышенной' эмоциональной и двигательной возбудимостью и недостаточ­ной способностью к торможению своих реакций («бестормоз- ные» субъекты, по JL С. Юсевич). Совершенно другой клиниче­ский вариант наблюдается тогда, когда преобладающим пато­физиологическим механизмом является усиленная деятельность более древних образований инстинктивной сферы. Основным, в клинической картине второго варианта является повышение- влечений с агрессивностью и разрушительными тенденциями. Для этих форм психопатии характерны и более выраженные- расстройства общего самочувствия, более угрюмый, хму­рый эмоциональный фон с дисфорическими колебаниями на­строения,

Преобладание тех или других клинических симптомоком­плексов в картине органической психопатии зависит и от возрастной фазы развития. В младшем детском возрасте (в преддошкольном, дошкольном и младшем школьном возра­стах) в любой клинической разновидности органической пси­хопатии преобладающим является синдром двигательного- возбуждения (лишь качественная характеристика этого синд­рома неодинакова в разных вариантах психопатий). С воз­растом ребенка, когда двигательное возбуждение постепенна’ стихает, становятся более отчетливыми особенности качествен­ной структуры той или другой разновидности психопатии.

В картине первого клинического варианта — «бестормоз- ные» — на первый план выступает .неспособность к организо­ванной систематической деятельности. Деятельность наруша­ется не только в связи со слабостью активного внимания, но и в связи с повышенной «откликаемостью» на все внешние раздражители. Все новое — игрушка, книга, инструменты, спортивные принадлежности — привлекает внимание. Эти дети с интересом и увлечением принимаются за чтение, вклю­чаются в игры, начинают работать в мастерской, однако ■очень быстро переходят к другим занятиям с тем, чтобы и их бросить, не доведя до конца. Их привлекают только яркие, быстро сменяющиеся впечатления, шумные многолюдные •сборища, уличные происшествия, любые зрелища. При этом они ограничиваются ролью поверхностных и любопытных зрителей, но активно и непосредственно ни в чем не участву­ют. Чрезвычайное непостоянство, изменчивость интересов, жажда новых впечатлений не дают им возможности остано­виться на каком-либо задании, использовать имеющиеся навыки и знания для его разрешения, построить последова­тельный логический ряд, сделать вывод. Иногда, например, им удается сразу правильно решить арифметическую задачу, но объяснить и последовательно изложить, как они ее решили, 'обосновать необходимость отдельных действий они не могут.

Жадно воспринимая внешние впечатления, они не интере­суются взаимной связью явлений. Столь характерные для дошкольного, особенно подросткового, возраста вопросы «как это сделано?», «почему?», «зачем?» у них не возникают. Поэтому причинно-следственные связи между явлениями •остаются невскрытыми.

Характерным является некритичность этих больных, про­являющаяся в недостаточном понимании ситуации. Мышле­ние их всегда в той или иной мере нарушено. Прежде всего страдает целенаправленность мышления. Их суждения по­верхностны, поспешны, недостаточно последовательны, чаще всего основываются на случайных внешних признаках. Обра­щает внимание крайняя пестрота уровня логических опера­ций, в котором наряду с достаточным обобщением и доступ­ностью понятий встречаются элементарные, близкие к конкретно-наглядным построения.

При относительно удовлетворительном запоминании и ретенции память этих больных отличается недостаточной пол­нотой и точностью, которые еще более усугубляются тем, что эти дети без всякой критики изменяют и дополняют свои воспоминания, нисколько не заботясь об их соответствии дей­ствительности. В их высказываниях часто есть элемент конфа- буляции, не отличающийся обычно богатством фантазии и ■ограничивающийся преимущественно хвастовством, бахваль­ством, а нередко и прямой ложью.

Эти дети даже при относительно сохранном интеллекте ^недостаточно критичны в оценке окружающей ситуации и соб­ственного поведения. Они беспечны, не обнаруживают ни чув­ства дистанции, ни смущения, ни застенчивости, развязны со взрослыми.

Общий фон настроения с более или менее выраженным .эйфорическим оттенком. Их эмоциональная жизнь, как и мышление, характеризуется чрезвычайной поверхностностью. -Любое внешнее впечатление легко вызывает аффективную реакцию, часто весьма бурную, однако недлительную и не оставляющую никакого следа: они не злопамятны, не обид­чивы, не самолюбивы, малочувствительны к похвале и пори­цанию. Они легко мирятся после ссоры и драк. У них нет стой­кой привязанности; они не тоскуют в разлуке с родными, горе или страдания окружающих вызывают только поверхностную, короткую реакцию. Совершенно не перенося одиночества, они стремятся все время быть «на людях», но ни с кем не сбли­жаются, не устанавливают прочных, дружеских отношений. Для них все «приятели», необходимая «компания» для сов­местного пустого времяпрепровождения, болтовни, возни, беготни, но не больше.

Характерной чертой поведения этих подростков является чрезвычайно быстрая реакция на любое внешнее впечатление и реализация каждого возникшего желания: все совершается •без раздумья, без учета последствий. В большинстве случаев поступки определяются желанием данного момента, нет ни борьбы мотивов, ни колебаний в выборе действий. Поэтому и все поведение не имеет сколько-нибудь устойчивой опреде­ленной цели и направленности, а представляет ряд разрознен­ных, отдельных, подчас противоречивых поступков, возникаю­щих в ответ на текущие впечатления и внешние воздействия, среди которых значительную роль играют плохие примеры и влияния со стороны окружающих, которым эти психопаты под­даются очень легко. Таких детей нельзя назвать ни добрыми (они никого не любят, не жалеют, ни о ком не заботятся), ни злыми (нет злобы, ненависти, желания обидеть); их действия представляют разительный контраст с относительно логичными высказываниями, подчас поражают своей недальновидностью, непредусмотрительностью, опрометчивостью. Их отдельные по­ступки иногда кажутся отважными, смелыми, однако при бли­жайшем рассмотрении они оказываются просто необдуманны­ми, легкомысленными, без учета реальных условий. В то же время они трусливы, легко уступают любому препятствию, угрозе, впадают в панику.

В соматическом статусе этих детей обращает внимание некоторая задержка физического развития: малый рост, про­порции тела, свойственные более раннему возрасту (относи­тельно большая голова и торс при несколько коротких конеч­ностях), небольшая задержка развития вторичных половых признаков, непостоянный крипторхизм.

Со стороны нервной системы, как правило, имеются незна­чительные отклонения: легкая асимметрия лицевой иннерва­ции и глазных щелей, некоторое повышение и неравномер­ность сухожильных рефлексов, небольшая и часто непостоян­ная анизокория, симптомы вегетативной дистонии. В большей части этих случаев удается обнаружить явления гидроце­фалии.

Движения таких детей и подростков обычно избыточны_г быстры, размашисты, несколько угловаты, неритмичны, поры­висты. Мелкие движения пальцев и кисти неточны и совер­шаются сравнительно медленно. Усвоение и отработка новых двигательных навыков удается с трудом. Мимика живая, но малодифференцированная; имеется* ограниченное количество выражений интенсивных аффектов (мина плача, смеха, гнева)„ но нюансы отсутствуют. Нередко отмечаются синкинезии и некоторые навязчивые движения (кусание ногтей, почесыва­ние, сосание пальцев).

Речь быстрая, часто фонетически несколько- дефектная (легкая шепелявость, неточное произношение букв «р» и «л»), артикуляционно недоразвитая (трудно удается произнесение многосложных и незнакомых слов). Словарь нередко довольно богат, грамматический и синтаксический строй речи в основ­ном правилен.

Клиническим примером может служить следующая вы­держка из истории болезни.

Мальчик А., 14 лет. Родился недоношенным, слабым, в 8 месяцев- перенес менингит. Раннее развитие протекало без задержки, всегда был двигательно возбужденным, шаловливым, непоседливым. С 8 лет пошел в школу, трудности в учении были связаны преимущественно с двигатель­ным беспокойством, неустойчивым вниманием, несерьезным отношением к занятиям. Все же 12 лет окончил 4 класса. В связи с войной учение прервалось и подросток 2 года ничего не делал, время проводил в ком­пании безнадзорных.

По физическому развитию мальчик резко отстает от своего возраста; рост и вес соответствуют 8—9-летнему возрасту. Отмечается сглаженность носогубной складки и повышение сухожильных рефлексов спрара.

Настроение повышенное, с эйфорическим оттенком. Всегда весел, беспечен, излишне подвижен; его двигательная активность выражается не в занятиях и играх, а в озорных проделках: дергает, толкает ребят, разбрасывает вещи, кривляется, чтобы вызвать смех и привлечь к себе внимание. Чрезмерно жаден ко всяким развлечениям, тяготится пребыва­нием в отделении главным образом потому, что нельзя ходить каждый вечер в кино, бегать по улицам, «скучно». Легко контактирует с подрост­ками; несмотря на свой малый рост, пользуется авторитетом у более слабых, которым он импонирует своей самоуверенностью, хвастовством. Эмоционально скуден, ни к кому не привязан, никого не жалеет. Рабо­тать не любит, с персоналом то груб, то угодлив. Суждения логичны, ему доступно обобщение и причинно-следственные связи, но высказывания его поверхностны, непоследовательны. Недостаточно критичен в оценке ситуа­ции. Беспечен в отношении планов на будущее: «Где-нибудь буду рабо­тать!». В поступках несамостоятелен, подпадает под чужое влияние.

В данном случае патологическое поведение мальчика мо­жет быть оценено как проявление органической психопатии, обусловленной перенесенным в 8-месячном возрасте менинги­том. Трудно исключить и более раннее поражение во внутри­утробном периоде (родился недоношенным, слабым). В кли­нической картине ясно выступают характерные признаки органической психопатии «бестормозного» типа: а) неспособ­ность к организованной деятельности; б) непоследователь­ность мышления с некритичностью; в) эйфорический фон настроения.

Об органической природе психопатического состояния говорит не только клиническая картина психических на­рушений, но и неврологические данные, эндокринные нару­шения.

Течение этой клинической формы органической психо­патии находится в большой зависимости от внешних условий и от возрастной фазы развития. Однако при всей изменчиво­сти клинических проявлений имеется ряд общих закономер­ностей, более типичных для данной формы психопатий. Пер­выми и наиболее частыми проявлениями, обнаруживающи­мися уже иногда в раннем возрасте, является повы­шенная сенсорная и моторная возбудимость этих детей. В их анамнезе отмечается резко выраженная пугливость, они боят­ся резких звуков, яркого света, незнакомых, новых для них предметов, людей, непривычной пищи и т. п. Возникающие при этом реакции — крик и плач — интенсивны и длительны. В ясельном и дошкольном возрасте на первом плане .психомоторное беспокойство. Помещение таких детей в дет­ский сад с определенным режимом, требующим известного самоограничения, часто бывает сопряжено с большими ослож­нениями, так как их неуемная подвижность, аффективная необузданность и неустойчивость делают их трудными для организованного коллектива.

Острый момент наступает с началом школьного обу­чения. Здесь с первых же дней 'начинаются столкновения с педагогами и учащимися, протест против установленного режима. Повышенная возбудимость, эмоциональная лабиль­ность, двигательное беспокойство приобретают новое содер­жание. Особенно ясно видна такая трансформация в психомо­торной сфере. Прежние избыточные движения с непостоян­ным, разнообразным игровым содержанием постепенно пре­вращаются в акты поведения с интенсивной аффективной ■окраской, являющейся выражением протеста и неутоленной потребности в движении: таковы драки, щипание соседей по парте, сползание под нее во время урока, верчение в руках учебных пособий, одежды и т. п.

Чем интенсивнее выражены эти нарушения у ребенка, тем труднее ему освоить правила школьного поведения. В связи

с этим они довольно часто попадают в категорию «недисцип­линированных», «дезорганизаторов».

Если в дошкольном возрасте «основным нарушением» была повышенная сенсорная возбудимость и излишняя подвиж­ность, то в школьном периоде ведущая роль переходит к аффективным нарушениям.

Эмоционально-волевые нарушения в младшем школьном возрасте довольно однообразны. Здесь преобладает патологи­ческое поведение с резко выраженной необузданностью, неограниченной жаждой новых впечатлений, протестом против: всякого режима и регламента, лабильностью эмоций, склон­ностью к аффективным разрядам. Вначале все это проявляет­ся как беготня, драки, шумливость, крикливость, а позже — как школьные «прогулы», блуждание по улицам, крайнее пристра­стие к перемене мест, к поездкам за город, порой к бродяжни­честву. Избыточный импульс к движению не исчезает и у де­тей старшего школьного возраста и подростков, хотя и маски­руется более сложными формами поведения. Все же в отдель­ных случаях наличие избыточного двигательного импульса обнаруживается у подростка, когда он попадает в условия, препятствующие реализации привычных форм поведения. Чем: ярче выражен описываемый синдром, тем острее становится* конфликтная ситуация, так как требования, предъявляемые к детям, с возрастом увеличиваются и тем самым все больше выявляется их недостаточность.

В переходном и юношеском возрасте этот синдром, услож­няясь, составляет основу психопатических состояний типа «бестормозных» с их резко пониженной способностью к дли­тельному напряжению, с поверхностными и неустойчивыми эмоциями, затрудненным приспособлением к условиям школы и производства, а в конфликтных ситуациях он является бла­гоприятной почвой для -развития истерических реакций.

Вторая клиническая разновидность органических психо­патий по своей клинической картине соответствует «возбуди­мым», «импульсивным», «эксплозивным», «эпилептоидным»- психопатиям, описанным рядом авторов (М. О. Гуревич, Е. Крепелин, П. Б. Ганнушкин, К. А. Кондаратская, К. Г. Ра­бинович, JI. С. Юсевич и др.). В клинической картине этого ва­рианта' психопатий ведущими признаками являются: повы­шенная раздражительность с наклонностью к аффективным взрывам, усиление примитивных эмоций и инстинктов. Об­щий фон настроения обычно мрачный, угрюмый, настроение неровное; временами возникают дисфорические состояния с напряженностью и злобной раздражительностью. Эмоциональ­ные реакции у этих субъектов очень интенсивны, гневные- вспышки чрезвычайно часто выливаются в бурные двигатель­ные разряды. Аффекты стойкие, воспоминания об обиде со­храняются долго. Интенсивность влечений (жадность к пище.*

эгоистичность) в свою очередь стимулирует создание агрес­сивно-защитной установки.

В новой обстановке такие дети держатся первое время несколько отгороженно, недоверчиво, приглядываются к ок­ружающим. Однако довольно скоро они обнаруживают боль­шую требовательность, неуживчивость, капризность, крайнее упрямство. В играх со сверстниками они неуступчивы, не счи­таются с окружающими, отнимают понравившиеся им игруш­ки, книжки, обижают младших и более слабых детей, нару­шают правила игры.

С началом школьных занятий обнаруживаются некоторые недочеты их познавательной деятельности, затрудняющие обучение. Активное внимание неустойчиво и трудно привле­кается. Память часто ослаблена, запоминание затруднено, особенно тогда, когда усвоение учебного материала не под­крепляется чувственными восприятиями. Интеллектуальные процессы часто протекают замедленно, легко возникают чув­ство усталости, истощения и нередко головные боли. В суж­дениях преобладают фактические, эмпирически установлен­ные связи; более высокие обобщения и абстракция даются им гораздо труднее. Их деятельность, способность к напряже­нию всегда зависят от аффективных влияний. В осуществле­нии своих желаний они могут быть настойчивы и упорны. В отличие от «бестормозных» они не только не обнаруживают никаких инфантильных черт, но кажутся, особенно в пубер­татном периоде, старше своего возраста, обнаруживая изве­стную черствость, недоверчивость, даже подозрительность в: отношении окружающих и трезвость в оценке реальной об­становки.

В более легких вариантах патологические черты не так резко выступают на первый план, в поведении можно уловить больше непосредственности, соответствующей возрасту. Ярче обнаруживается излишняя подвижность, раздражительность, капризность, вспыльчивость, меньше выявляется склонность, к фиксации отрицательных переживаний. Однако и при этих смягченных вариантах в центре психопатологической картины остается подчеркнутость влечений, затрудняющая взаимоот­ношения с окружающими, стеничность в отстаивании свонх желаний, эксплозивность реакций, склонность к угрюмому и неустойчивому настроению и нередко к выраженным дисфо- рическим эпизодам.

В их телосложении весьма часто можно отметить диспла- стичность: при малом или среднем росте они кажутся коре­настыми, неуклюжими; большая голова и массивный торс сочетаются с укороченными конечностями, нередко структур­ные асимметрии лица, неправильная форма черепа, коротко­палые кисти. Кожа часто плотная, бледная, с землистым или застойным оттенком, нередко пастозная, с пониженным турго- ;ром, рано намечающимися морщинами. Контуры лица резко очерчены, углы нижней челюсти выражены, лобные бугры вы­даются; иногда низкий отвесный лоб, широкие скулы. Мышеч­ный рельеф на торсе и конечностях выражен отчетливо. Гени­талии у мальчиков довольно крупных размеров, но .при этом иногда отмечается частичный и непостоянный крипторхизм.

Из неврологических признаков нередко имеется, кроме -асимметрии лицевой мускулатуры, также неравномерность рефлексов, повышение тонуса и силы мышц одной стороны (нередко намечается лраво- или левосторонний гемисиндром). Встречаются глазодвигательные нарушения: косоглазие, недо­статочность конвергенции и отведения глазных яблок, отдель­ные нистагмоидные подергивания при их крайнем положении. Довольно часты жалобы на головные боли и общее недомо­гание.

Двигательная сфера характеризуется рядом особенностей: повышенная подвижность, непоседливость, свойственная этим детям в дошкольном и младшем школьном возрасте, позднее сменяется относительной малоподвижностью. Их движения при удовлетворительной силе часто бывают несколько медли­тельны , угловаты, походка тяжелая. Мелкие движения кисти недостаточно быстры и точны, хотя в процессе ручного труда новые двигательные формулы осваиваются довольно легко. .Мимика малодифференцирована, скудна, однако отдельные мины (особенно в момент аффекта) очень выразительны. Речь несколько замедленная, маломодулированная, монотонная.

Девочка 15 лет. В семейном анамнезе какое-то психическое заболева­ние .у отца. Роды у матери и первые годы жизни девочки протекали нор­мально. В возрасте 2 лет перенесла скарлатину в тяжелой форме, во вре­мя которой было состояние резкого психомоторного возбуждения. Скар­латина осложнилась лимфаденитом и отитом. Через несколько месяцев после скарлатины было отмечено резкое изменение поведения: девочка стала крайне возбудимой, двигательно беспокойной, агрессивной, злобной. В дошкольном возрасте была исключительно трудна в воспитательном отношении; в семье никого не любила, избивала сверстников, кусалась, царапалась. В школе училась удовлетворительно, но вела себя очень плохо — грубила педагогам, дралась с детьми. В возрасте 11—14 лет дважды помещалась в детское отделение больницы имени Кащенко, где был установлен диагноз: «психопатические черты характера после пере­несенной мозговой инфекции (скарлатина)». В 15 лет сблизилась с без­надзорными подростками, много времени проводит на улице; обнаружи­вает повышенную сексуальность.

Данные обследования: по физическому развитию выглядит старше своего возраста (соответствует 17—18 годам). В телосложении диспла- стические черты. Легкий двусторонний птоз. Асимметрия лицевой иннер­вации. Язык отклоняется вправо. Сухожильные рефлексы повышены. Зрач­ки правильной формы, равномерны, реакция их на свет живая.

Малоконтактна, скрытна, недоверчива. Настроение обычно отрица­тельно окрашенное, угрюмое, неустойчивое. Любой незначительный повод вызывает аффективный разряд, гнев, агрессию. Девочка сварлива, злобна, крайне эгоистична, ни к кому не привязана. Интересы ограничены узким кругом бытовых вопросов, сдой, сексуальными переживаниями. Интеллект в пределах нормы.

Клинические проявления этой разновидности органической психопатии также обнаруживают определенную динамику развития в зависимости от возрастной фазы. В младенческом возрасте у них наблюдаются приступы длительного плача и крика с закатыванием, чрезмерно глубокий и нередко беспо­койный сон, легко возникающие судороги при повышении тем­пературы.

В дошкольном возрасте обнаруживаются особенности по­ведения, резко отличающие этих детей от их сверстников. Родные и педагоги детского сада обращают внимание на крайнюю неровность их настроения. Наряду с повышенной возбудимостью, излишней подвижностью, стремлением во все вмешиваться, (ко в(сем приставать, затевать необузданные шалости у них бывает пониженное, нередко угрюмо-раздра­женное настроение с оттенком внутренней напряженности и постоянной готовности к аффективному взрыву. «Скучный», «злой», «недовольный какой-то» — так характеризуют такие настроения их матери, а ребята их называют «кусачками» и «злюками».

Дети старшего дошкольного и младшего школьного -возраста в периоды дисфории становятся осо­бенно капризными, плаксивыми, непослушными, часто жалу­ются на неопределенные болезненные ощущения, отказываются от еды, плохо спят, чаще обычного ссорятся и дерутся со сверстниками.

Особенно отчетливо выявляется дисфория ив пубертат­ном возрасте. В такие периоды изменяется даже внешний об­лик подростков: бледное, часто слегка одутловатое лицо, синева под глазами, вялая поза. Частые жалобы на головную боль, тяжесть в голове, бессонницу, отсутствие аппетита, изменение вкусовых ощущений («еда противная», «все, как вата»), ка­кое-то внутреннее беспокойство: «места себе не нахожу», «все не по мне», «не то злость, не то скука берет» — так они сами характеризуют свое состояние.

На этом фоне с необычайной легкостью развиваются вспышки раздражения и гнева, которые в периоды дисфорий протекают особенно бурно. Возникновению таких реакций спо­собствует крайне обостренное, а иногда своеобразно изменен­ное отношение ко всему окружающему: привычная обстановка вызывает раздражение; люди, которые их всегда окружают, кажутся «противными», «злыми», «уродами»; их голоса, дви­жения, смех вызывают «ненависть», «отвращение». Сами по себе приходят в голову воспоминания о всех прошлых обидах и конфликтах, которые усиливают внутреннюю напряженность и ожесточение.

Один 12-летний подросток так описывает начало дисфо­рии: «сначала в животе что-то сожмется, потом к сердцу по­дойдет и душит, потом в голову ударит и тут все плохое

вспоминается: кто ругал, кто побил, и такая злость берет, что убил бы их всех...».

По окончании дисфорического приступа (обычно проходя­щего постепенно) они в течение некоторого времени выглядят истощенными, ослабевшими, дают не свойственные им асте­нические реакции, плачут, жалуются и т. п.

Интенсивность элементарных потребностей,— жадность к пище, стеничная защита своих жизненных благ и склонность к эксплозивным разрядам,— мешают созданию контакта с окружающими и порождают частые конфликты.

Склонность к фиксации на отрицательных эмоциях, труд­ность их изживания формируют настороженную агрессивно­защитную установку недоверчивого, подозрительного ребен­ка, живущего в атмосфере всеобщей неприязни. В свете эго­центрической установки все, что имеет отношение к личным интересам, приобретает особое значение. Все примеряется к себе: читая книгу или слушая какой-либо рассказ, подростки нередко прерывают его возгласами: «Вот бы мне так! Это бы и я захотел!», если речь идет о каком-нибудь благополучии, удаче и т. п.

В период школьных замятий обнаруживается пониженная заинтересованность учебным материалом; замедленный темп интеллектуальной деятельности, нередко повышенная утом­ляемость снижают работоспособность. Иногда отчетливо вы­является недостаточность памяти, преимущественно трудность запоминания новых сведений. Затруднения в школьной учебе являются источником новых конфликтов. Повышенная само­оценка, нетерпимость к замечаниям педагогов, товарищей, постоянная уверенность в собственной правоте, еще более укрепляя защитно-агрессивную установку и увеличивая их изоляцию от коллектива класса, ведут к нарастанию и обо­стрению конфликтной ситуации.

С наибольшей полнотой и интенсивностью психопатические черты характера выявляются в пубертатном периоде. На фоне более резкой неуравновешенности аффективные разряды воз­никают особенно легко по любому незначительному поводу. Дисфорические периоды становятся чаще, длительнее и в от­дельных случаях протекают очень тяжело, сопровождаясь рас­стройством сна, аппетита и плохим общим самочувствием.

Все эго иногда вызывает подозрение на начало психическо­го заболевания или на активизацию органического процесса. Последнее предположение в отдельных случаях поддержи­вается появлением таких симптомов, как рецидив энуреза, снохождения, эпилептиформных припадков, головных болей.

Однако по окончании периода полового созревания в боль­шинстве случаев все эти симптомы исчезают, а интенсивность психопатических черт снижается. Пубертатный возраст для подростков данной группы может стать серьезным перелом­ным моментом всей их жизни. В этом периоде обострение их психопатических особенностей может привести к исключению из школы и к обострению конфликтных отношений с семьей. Если при этом необходимые лечебные и воспитательные ме­роприятия отсутствуют, то такой подросток оказывается вы­брошенным из нормального жизненного уклада и может пойти по пути антисоциального поведения. Попытки устрой­ства на работу, где требуется еще большая дисциплинирован­ность и работоспособность, чем в школе, обычно заканчивают­ся неудачей.

Если же, несмотря на трудности поведения, объединенны­ми усилиями школы, семьи и врача удается благополучно про­вести такого подростка через этот трудный период, экспло­зивный синдром и дисфорические состояния в дальнейшем смягчаются, и поведение подростка выравнивается в большей или меньшей степени в зависимости от условий жизни.

Наряду с описанными выше более ясными и клиническими очерченными вариантами органической психопатии в эту груп­пу часто относят еще и третью разновидность, клиниче­ское положение которой нам представляется менее ясным.

В клинической картине этого третьего варианта органиче­ский дефект после перенесенного мозгового заболевания вы­ступает значительно более резко, чем в первых двух. Психопа­тическое поведение ребенка обычно проявляется непосред­ственно после перенесенного мозгового заболевания и выра­жается в таком грубом распаде целостной личности, что от­несение этих больных к группе органических психопатий всегда вызывает сомнение. При психопатии — даже органи­ческой— всегда речь идет об аномальной личности с теми или другими особенностями развития. При последней форме психопатического поведения личность разрушена в связи с органическим мозговым заболеванием. Поэтому счи­таем более правильным относить данные формы к психоп а- топодобным состояниям.

По своим клиническим проявлениям эти больные толь­ко внешне напоминают органических психопатов своей суетли­востью, непоседливостью, двигательным беспокойством и по­разительной легкостью, с которой они осваиваются в непри­вычных для них условиях. Однако их двигательное беспокой­ство отнюдь не связано с облегченным реагированием на внешние раздражения. То, что на первый взгляд производит впечатление живой мимики, оказывается однообразным гри­масничанием и частично гиперкинезами лицевых мышц. Истинная мимическая игра почти отсутствует и ограничивает­ся только несколькими минами — смех, плач, ярость.

Их пустое, бесцельное двигательное беспокойство харак­теризуется однообразием, монотонностью и совершается вне всякой связи с окружающей обстановкой. Находясь постоян­но в окружении детей, они по существу одиноки, не участвуют в общих играх и занятиях, так как ‘неспособны к целевым и по­следовательным действиям, не устанавливают ни с кем эмо­циональных связей. Они равнодушно относятся к товарищам по играм, обращаются с ними, как с неодушевленными пред­метами: толкают, бьют, куда-то тащат. Только попытка при­остановить их двигательные разряды (заставить спокойно си­деть за столом, лежать в постели, ходить рядом с другими на прогулке) вызывает резкое сопротивление, агрессию, нередко гневные вспышки, во время которых они жестоко дерутся, ку­саются, царапаются, ломают вещи.

Эмоциональная сфера у этих детей грубо нарушена. Бо­лее высокие, так называемые интеллектуализированные эмо­ции у них обычно отсутствуют или только намечаются, в то время как примитивные эмоции и инстинкты резко повышены и носят перверзный характер.

Матери этих больных отмечают у них отсутствие привя­занности к родным, иногда жестокое обращение с маленькими детьми, с животными, мучая которых они как будто получают удовольствие. Эти дети не самолюбивы, похвала и ласка, по­рицание и угроза — все это никакого влияния на их поведение не оказывает. Они не злопамятны, не обидчивы и после кон­фликтов относятся к своим противникам так же безразлично, как и раньше.

Довольно рано внимание родных и педагогов обращают на себя явные нарушения инстинктов у таких детей. Они очень прожорливы, могут съесть большое количество еды, не испы­тывая чувства насыщения. В более резко выраженных случа­ях отмечается полное отсутствие избирательности в пище и брезгливости. Они с одинаковой жадностью поедают наряду со вкусными блюдами несвежие, испорченные продукты, под­бирают остатки с чужих тарелок, огрызки хлеба и т. п. У не­которых из них наблюдается крайняя нечистоплотность, со­противление попыткам их вымыть, переодеть, требованиям мыть руки, причесывать голову.

Одним из наиболее ярких выражений патологии их ин­стинктивной жизни является недостаточность инстинкта само­сохранения. Они не только не обнаруживают естественного смущения и боязни в новой, непривычной обстановке, при встрече с незнакомыми людьми и т. п., но не реагируют даже на явно опасную ситуацию: подбегают к цепной собаке, вле­зают на лошадь, взбираются на деревья, уходят далеко от до­ма, блуждают в пустынных местностях. Отмечаются очень ранние (в 4—6 лет) бесцельные уходы, во время которых дети оказываются далеко от дома, бродят по нескольку суток, но­чуют под открытым небом и не проявляют при этом ни страха, ни усталости, хотя по возвращении домой их крайнее истоще­ние, бледность и невероятная запущенность свидетельствуют

о тяжести условий, в которых они находились во время своих блужданий.

Рано обнаруживается их повышенная, а в некоторых слу­чаях и перверзная сексуальность, которая проявляется в упор­ном онанизме, сексуальных играх, а иногда косвенно в ком­поненте жестокости, обнаруживающемся тогда, когда они ласкаются к сверстникам или взрослым (обнимая кого-ни­будь, они начинают его щипать и душить, их поцелуи сопро­вождаются укусами). Особенно явно этот элемент садизма выявляется в истязании животных (а иногда и маленьких, беспомощных детей), которое сопровождается явным сексу­альным возбуждением. Поведение этих детей, характеризую­щееся отсутствием направленности, последовательности и не­адекватное реальным условиям, производит впечатление глу­бокого слабоумия. Действительно, у некоторых из них при бо­лее выраженных формах имеются явления слабоумия. Однако у большинства результаты психологического исследования показывают, что их интеллект хотя и несколько снижен, но не так глубоко дефектен, как это можно было бы заключить из их поведения. Наиболее резко страдает устойчивость активно­го внимания. Они не в состоянии сосредоточиться на чем-ни- будь даже в течение короткого времени. Пассивное внимание, наоборот, резко усилено, поэтому удовлетворительного отве­та удается добиться только тогда, когда они сидят с закрыты­ми глазами (когда выключаются все зрительные раздраже­ния). Память меньше изменена: запоминание и ретенция удовлетворительны, отмечается лишь неполнота и неточность, а нередко и скудость воспоминаний.

Суждения элементарны, поверхностны, не поднимаются выше уровня эмпирических связей. Логические построения, от­ражающие причинно-следственную зависимость, им почти не­доступны. Однако нередко отмечается значительная пестрота суждений, в которых наряду с крайне низкими, близкими к слабоумным, высказываниями встречаются и гораздо более высокие, свидетельствующие о некоторой возможности обоб­щения. Моторика этих больных характеризуется размашисты­ми, стремительными, неуклюжими движениями. Отсутствует характерная для детей пластичность, мягкость движений. Дифференцированные точные движения у них явно недоста­точны, правильное держание карандаша, ручки даже в 7-лет­нем возрасте им плохо удается. Мимика однообразная, мало­выразительная, много гримас.

Динамика клинических проявлений чрезвычайно одно­образна. Проявляясь непосредственно после болезни, эти па­тологические симптомы почти сразу обнаруживаются во всей своей полноте и интенсивности. Если позже возникают такие новые проявления, как упорное убегание из дому, бродяжни­чество, склонность к мучительству животных, то они представ-

ляют только увеличение числа патологических симптомов, а не усложнение имевшихся прежде.

Влияние внешних условий на динамику при этой разновид­ности выражено меньше, чем при предыдущих. Оно сказыва­ется в том, что при правильном лечебно-педагогическом под­ходе удается несколько снизить их двигательное беспокой­ство, привить элементарные навыки опрятности, в какой-то мере приспособить их к требованиям общежития.

Что касается влияния возрастного развития, то оно выра­жается главным образом в том, что с течением времени интен­сивность патологических проявлений снижается: меньше ста­новится двигательная расторможенность, бледнеют импуль­сивные реакции и постепенно обнаруживается органическая дефектность, в большинстве случаев это — картина более или менее выраженной дементностй с отдельными психопатически­ми чертами.

Девочка 12 лет. В роду отмечается эпилепсия у тетки по линии ма­тери. Остальные родственники здоровы. Родилась в срок, раннее раз­витие протекало'нормально. Росла здоровым, спокойным ребенком. В воз­расте 3 лет упалд с русской печи, ударилась лицом о железный таз. Был перелом костей носа, сильное кровотечение. После перевязки девочка уснула и в течение 2 суток спала, не просыпаясь. Поднялась температура, которая держалась несколько дней. Ребенок был болен около 6 недель, поправлялся медленно. После выздоровления родные заметили, что пове­дение девочки резко изменилось. Она стала двигательно беспокойной, суетливой, назойливой, плаксивой. Постоянно ссорилась и дралась с деть­ми, вырывала у них из рук еду, была очень прожорлива. Появились ночные страхи. Когда девочке было 6 лет, семья переехала в Москву. Здесь она по целым дням пропадала из дому, бегала по улицам. Мать поместила ее в больницу имени Соловьева, где она пробыла 4 месяца. В больнице отмечалось резкое моторное беспокойство, злобность, жесто­кость, повышенная сексуальность, непродуктивность в занятиях. В воз­расте 8 лет поступила в школу, но вскоре в связи с двигательным возбуж­дением, драчливостью, воровством была исключена. После двухмесячного пребывания в детском отделении больницы имени Кащенко была переве­дена в Московскую загородную психиатрическую больницу, где находи­лась дважды: первый раз 10 месяцев, второй — 3 месяца.

Состояние ее после пребывания в больнице изменилось: она стала менее плаксивой, немного улучшился сон, но поведение оставалось преж­ним. Девочка занималась во вспомогательной школе, но через 2 месяца ее исключили из-за крайней недисциплинированности и драчливости, хотя в то же время учительница отмечала ее удовлетворительные способности к обучению. Последние полгода девочка нигде не училась, ничем не зани­малась, большую часть времени проводила на улице. Дома была непо­слушна, драчлива, лжива. Никакой привязанности к родным не имела. Несколько раз уводила у соседей маленьких детей, с которыми любила «играть»: обнимала их, целовала, прижимала — «чуть не удушит». Мать отмечала, что за последние 1—2 года девочка стала несколько спокойнее» хотя все еще оставалась трудной в воспитательном отношении.

Физическое развитие соответствует возрасту. На переносице имеется кожный рубец, переходящий на правую щеку. Внутренние органы без выраженных отклонений от нормы. Нервная система: зрачки неравномер­ны (d>s), реакция на свет несколько ослаблена. Правая глазная щель уже левой. Парез конвергенции, лицевая иннервация слева ослаблена, язык при высовывании отклоняется влево, сила движений и координация в левых конечностях недостаточны, коленный и ахиллов рефлексы слева выше, слева симптом Оппенгейма. Гиперкинез протянутых рук. Акроцианоз, потливость конечностей, усиленная саливация. Мимика бедная, речь гром­кая, монотонная. Реакция Вассермана отрицательная.

Психическое состояние: девочка постоянно в движении, не можег спокойно усидеть на месте, вскакивает, вертится, производит ряд бес­цельных движений. Легко вступает в контакт и рассказывает о себе, но очень скоро ей разговор надоедает и она старается под всякими предло­гами уйтн нз врачебного кабинета. В отделении назойлива, суетлива, любопытна, ничем заняться не может, в мастерской и в учебных заняти­ях непродуктивна. Постоянно вступает в конфликты с окружающими, по ничтожному поводу возникают аффективные вспышки, бранится, дерется, иногда без видимой причины часами громко плачет. Эмоциональ­но скудна, ни к кому ие привязывается, о родных не скучает, никакой аффективной реакции на отрицательное отношение к ней окружающих не дает: ей безразлично, как к ней относятся, она не ценит похвалы, одо­брения, не обращает внимания на упреки и замечания, совершенно не чувствует своего одиночества. Элементарные влечения резко усилены, отмечается прожорливость и сексуальность, онанизм. Интеллект грубо не нарушен, но из-за неустойчивости внимания и неспособности сосредото­читься се ответы хуже, чем она могла бы дать.

Такова клиническая картина этой разновидности психопа­тического поведения детей, возникающего после перенесенно­го мозгового заболевания. Грубое нарушение целостности личности, возникшее непосредственно 'после травмы, резкое расстройство целенаправленной деятельности с недостаточ­ным учетом реальной обстановки — все это дает основание предполагать, что патогенетической основой данных форм является не столько аномалия развития нервной систе­мы, сколько тяжелый постпроцессуальный дефект. По своим клиническим проявлениям эта разновидность представляет большое клиническое сходство с психопатоподобным поведе­нием при эпидемическом энцефалите.

В отличие от органической психопатии, при которой всегда можно определить наличие каких-то структурных особен­ностей личности, наиболее типичным для этих больных явля­ется отсутствие определенной структуры личности, отсутствие аффективного отношения к окружающим и даже к самому себе. Деятельность этих больных гораздо более глубоко рас­строена, чем при органической психопатии. Все поступки и действия характеризуются отсутствием цели и направлен­ности. Все действия совершаются импульсивно, под влиянием минутных желаний.

Способность к критической оценке окружающего у них страдает гораздо глубже, чем при органической психопатии. Этим можно отчасти объяснить характерное для них расхож­дение между относительной сохранностью суждения и неле­постью поведения.

Л е к д и я 22