К сужению границ психопатий Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий

'К иеодолимым влечениям С. С. Корсаков относит патоло­гические, чуждые данной личности влечения, «вызывающие побуждения, часто противоречащие основам нравственного строя данного субъекта». Действия, вызываемые этими вле­чениями, называются импульсивными и насильственными. К данному определению В. П. Сербский прибавляет, что эти влечения «сопровождаются обыкновенно тоскливым чувством и после выполнения вызывают чувство успокоения, удовле­творения».

Наличие этого тягостного переживания сближает импуль­сивные действия с навязчивыми. Они так же, как и навязчи­вые, являются немотивированными, непонятными как для данного лица, так и для окружающих. Однако наряду со сходством между навязчивым и импульсивным действием есть и глубокое различие. По мнению С. С. Корсакова, в им­пульсивных действиях влечение настолько быстро достигает степени высшего напряжения и переходит в двигательный акт, что человек хотя и сознает присутствие этого влечения, но не может подвергнуть его критике; только совершив то или иное действие, он может вполне ясно усвоить его значе­ние. Насильственное влечение носит иной характер; здесь отдельные мысли в течение более или менее длительного вре­мени преследуют сознание. В конечном счете возникает на­вязчивая потребность совершить то или иное действие. Боль­ной сознает, что его влечения совершенно нелепы, но не мо­жет преодолеть того мучения, которое он испытывает до удовлетворения своего безрассудного влечения. Между импульсивными и навязчивыми действиями, по мнению С. С. Корсакова, существует ряд постепенных переходов.

Клиническое положение болезненных состояний с синдромом неодолимого влечения и импульсивных действий в настоящее время еще неясно. Французские авторы рассмат­ривали синдром неодолимых влечений как один из признаков вырождения, по Морелю. Крепелин описывает этот синдром как своеобразную болезнь под названием «импульсивное по­мешательство», П. Б. Ганнушкин — как «развитие импуль­сивных навыков».

В настоящее время большинство психиатров относит синд­ром неодолимых влечений к группе психопатий. В. А. Гиля­ровский и М. О. Гуревич выделяют специальную группу психопатов, которых они называют «импульсивными».

Такое решение вопроса, отождествляющее синдром неодо­лимых влечений с проявлениями психопатии, нам представ­ляется несколько упрощенным и не соответствующим клини­ческим наблюдениям. Оно приводит к необоснованному рас­ширению понятия психопатии, так как синдром неодолимых влечений наблюдается не только в клинике психопатий, но и при других болезненных состояниях. Неправомерность вы­деления особой формы психопатий с импульсивными дейст­виями более отчетливо выступает в наблюдениях детской клиники.

Наблюдения детской клиники, где синдром неодолимых влечений можно изучать в самом начале его становления, где легче проследить его дальнейшее развитие, представили ряд фактов, доказывающих различный генез синдромов при разнообразных болезненных состояниях. Изучение динамики данного синдрома у детей и подростков показало, что эле­менты неодолимости влечения и импульсивности действия в большинстве случаев возникают не сразу, а формируются постепенно в течение длительного промежутка времени. Вна­чале речь идет о вполне «одолимых» влечениях, возникающих реактивно, под влиянием ситуации или путем подражания, причем обычно в начальном периоде наблюдается не столько истинное повышение влечения, сколько неспособность к его подавлению, что для ребенка младшего возраста является еще физиологическим.

Примитивные эмоции и влечения у ребенка оказывают большее влияние на поведение, чем у взрослого. Это вполне .понятно, если учесть, что высшие формы волевой деятельности у ребенка развиваются лишь постепенно, под влиянием воспитания. В поступках детей младшего воз­раста иет еще настоящей борьбы мотивов, и действие нередко носит импульсивный характер. Под влиянием различных патогенных агентов, понижающих корковый контроль, у них относительно легче, чем у взрослых, растормаживаются примитивные инстинкты и влечения. В пе­реходные возрастные периоды, когда взаимоотношения между корой и подкорковой областью становятся лабильными, повышание инстинктов и влечений наблюдается значительно чаще.

В дальнейшем влечение постепенно может приобрести патологический характер. При частом повторении действия возникают так называемые патологические привычные акты,

в основе которых лежит механизм патологически упрочив­шейся условной связи. В конечном счете патологическое вле­чение становится действительно неодолимым, оно возникает независимо от ситуации; борьба с ним оказывается для ре­бенка непосильной.

Таким образом, в большинстве случаев синдром неодоли­мых влечений у детей и подростков имеет другое происхожде­ние и иную патофизиологическую основу, чем при тех неодо­лимых влечениях, которые с самого начала представляют собой разряд какого-то смутного, непонятного для самого больного, тягостного напряжения.

Все сказанное свидетельствует о том, что в детской кли­нике синдром неодолимых влечений и импульсивных действий имеет еще меньшее значение для диагноза психопатий, чем в общей психиатрии. Диагноз психопатии не моя.ет быть по­ставлен на основании одного лишь синдрома неодолимых влечений. Необходимо учесть клиническую картиму болезни в целом.

Если в каждом конкретном случае к оценке диагностиче­ской значимости синдрома неодолимых влечений подходить под таким углом зрения, то диагностика психопатии будет значительно сужена.

Дифференциация отдельных клинических разно­видностей синдрома неодолимых влечений проводится обыч­но в зависимости от содержания влечения.

Различают импульсивное, неодолимое стремление к само­убийству — суицидомания, к поджогам — пирома­ния^ похищению чужих вещей — клептомания, к бро­дяжничеству — дромомания, к запойному пьянству — дипсомания. К неодолимым влечениям относят и сек­суальные извращения.

Наиболее тяжелой формой является суицидома­ния—-неодолимое импульсивное влечение к самоубийству.

В. П. Сербский указывает, что это влечение иногда передает­ся по наследству и в некоторых случаях у потомков прояв­ляется в том же возрасте, что и у предков. К счастью, эта разновидность импульсивных действий встречается у детей очень редко. Лишь в отдельных редких случаях при изучении семейного анамнеза наших больных, проявлявших наклон­ность к суицидальным мыслям и попыткам, мы нахо­дили указания, что у родственников также были попытки к самоубийству в период полового созревания.

В литературе импульсивная попытка к самоубийству у ребенка описы­вается Штокертом. Десятилетний мальчик неоднократно убегал на несколь­ко дней из дому. По возвращении домой однажды рассказал, что хотел броситься под поезд, но не потому, что боялся наказания, а просто у него нет желания жить. Мальчик был направлен в клинику, где он охотно остал­ся; там со стороны психики грубых отклонений не проявлялось. Но однажды все же убежал с прогулки, чтобы броситься под поезд К счастью, это уда­лось предотвратить. Мальчик уверял, что эта мысль пришла ему r голову внезапно, и он должен был ее сейчас же осуществить. Депрессивного аффекта ии до этого поступка, ни после него ие было.

Более часто отмечаются попытки к самоубийству в пубер­татном периоде. Однако эти попытки очень редко носят ха­рактер неодолимого, импульсивного влечения, В большинстве случаев они мотивированы и обусловлены какой-либо при­чиной психогенного характера. Фактором, предрасполагаю­щим к суицидальным попыткам, служат и особенности личности подростка (повышенная впечатлительность, эмоцио- нальная лабильность, внушаемость). Подростки, эгоцентрич­ные, жаждущие внимания, легко предпринимают театрали­зованные, инсценированные попытки к самоубийству. При­чиной суицидальной попытки у этих подростков обычно бы­вает отсутствие вынимания в семье, неудача в школе. Иногда суицидальная попытка является выражением протеста про­тив родителей или педагогов (см. лекцию 10). Плохая успе­ваемость в школе, бояз;нь наказания за плохую отметку так­же нередко приводят ребенка к мыслям о самоубийстве. У детей младшего возраста попытки к самоубийству иногда возникают по типу поступков «короткого замыкания» (Креч- мер).

Мальчик 9 лет, страдающий резидуальной церебральной недостаточ­ностью после перенесенной черепно-мозговой травмы, во время пребыва­ния в психоневрологическом санатории совершил попытку к самоубийству через повешение, мотивировав это тем, что его ие отпустили домой на воскресный деиь.

В некоторых случаях у детей с повышенной внушаемостью в возникновении попытки к самоубийству известную роль играет и подражание товарищам («школьные» самоубийства иногда совершаются именно по этому типу).

Значительно чаще суицидальные попытки обусловлены болезненным состоянием ребенка (тяжелым расстройством настроения). Они наблюдаются у психопатических личностей и у психически больных детей (циркулярный психоз, эпилеп­сия, шизофрения). Неодолимое импульсивное влечение к са­моубийству у подростков мы наблюдали главным образом при шизофрении.

При описании синдромов неодолимых влечений в общей психиатрии одно из основных мест уделяется сексуальным извращениям. У детей и подростков об истинных сексуаль­ных извращениях говорить не приходится; половое влечение в данном возрасте существует в незавершенном виде. К па­тологии полового влечения у детей относят раннее пробужде­ние сексуальности.

Наиболее частой формой повышения полового влечения у детей раннего возраста является онанизм. Установить онанизм у детей в раннем возрасте нелегко. Обычно грудные дети любят играть членами своего тела, в том-числе и поло­вым. Кроме того, при повышенной рефлекторной возбуди­мости полового члена у детей под влиянием различных раздражителей наступает эрекция, что может имитировать проявление онанизма. Большинство авторов относит к она­низму лишь те формы полового возбуждения с напряжением всего тела, которые ребенок вызывает умышленно, испыты­вая при этом удовольствие. Переживания ребенка трудно поддаются учету, и установить, что ребенок испытывает удо­вольствие от этого _жакта, обычно не удается. Поэтому нет достоверных данных о степени распространенности онанизма у детей раннего возраста.

По литературным данным, начало онанизма у детей наблюдается иногда еще и до года жизни. С. Кожин отметил раннее начало- мастурбации у 3-месячного ребенка. Обследуя Дом младенцев в отношении распространенности онанизма у детей, С. Кожин выявил его в 2,9°/о случаев (всего обсле­довано 484 ребенка). Б. М. Аврутис описывает 17 детей с явлениями мастурбации в первые 1¹/₂ года жизни. Автор устанавливает, что мастурбация протекала у этих детей ria- роксизмально в виде приступов, сопровождающихся выражен­ными вегетативными явлениями, резким покраснением лица, усилением потоотделения; сознание остается сохраненным, дети реагируют на словесное обращение к ним, активно про­тестуют против попыток помешать им заниматься онанизмом. У некоторых детей приступы онанизма единичны, у других они повторяются несколько раз в течение суток. Дети более старшего возраста не онанируют в присутствии людей, ста­раются уединиться.

К факторам, предрасполагающим к проявлению онанизма у маленьких детей, относят фимоз у мальчиков, вульвоваги- ниты у девочек, глистную инвазию (острицы), раздражение половых органов 'при кожных заболеваниях и болезнях моче­вых лутей. Большое значение приобретают индивидуальные особенности ребенка, С. Кожин наблюдал онанизм у малень­ких детей при упадке питания, рахите и эксудативном диа­тезе. Б. М. Аврутис на основании собственных наблюдений при­ходит к выводу, что онанизм в раннем детском возрасте наблю­дается главным образом у детей, страдающих церебральной неполноценностью, в связи с антенатальными и натальными повреждениями нервной системы. По наблюдениям нашей клиники, упорный онанизм чаще отмечается у детей с теми или другими отклонениями со стороны психики, у психопати­ческих личностей 'И у детей с врожденной нервностью. Одна­ко наличие одного лишь признака — онанизма — не говорит еще о патологии. В большей части случаев онанизм имелся и у здоровых детей, без резких отклонений со стороны пси­хики. Гомбургер справедливо указывает, что граница между патологией и нормой в отношении сексуальных проявлений очень нечеткая.

Причиной онанизма в этих случаях часто является дур­ной пример и неправильное поведение родителей. Угрозы, запугивания еще более усиливают стремление к онанизму. Клиническим примером может служить следующая история болезни.

Девочка 7 лет живет в удовлетворительных материальных условиях. Семья малокультурная. Раннее развитие нормальное. В 3 года перенесла тяжелую дизентерию, на высоте температуры были судороги. В 4 года болела скарлатиной, в последующем отмечались частые ангины; подозре­вали ревмокардит. Росла чрезмерно подвижной, впечатлительной, смыш- лениой, очень внушаемой. С 7 лет стали замечать, что девочка занимает­ся онанизмом. Мать, узнав об этом, стала запугивать девочку помещением в психиатрическую больницу, лишала ее всех удовольствий, не пускала кататься иа коньках. Девочка стала раздражительной, капризной, плакси­вой. Родители еще больше фиксировали внимание на этом вопросе, расска­зывали о последствиях онанизма. Девочка становилась все более раздра­жительной, появились страхи темноты, езды в автобусе. Родители обрати­лись за помощью в психоневрологический диспансер. Была проведена пси­хотерапевтическая беседа с девочкой и родителями. Был дан совет прекра­тить упреки и наказания, разрешить ей кататься на коньках. В течение месяца постепенно онанизм прекратился. Длительный катамнез отсутствует.

У некоторых повышенно возбудимых детей с задержкой развития привычка к онанизму может принять и более упор- ный характер. Начало онанизму может быть положено каким- нибудь случайным раздражителем, вызвавшим у ребенка сек­суальное возбуждение. Повторение раздражения вызывает онанистический акт по механизму патологически упрочившей­ся условной связи. *

Повышенная сексуальность может проявляться у детей не только в онанизме, но и в других признаках. Эти проявле­ния патологически повышенной сексуальности у детей до­школьного и младшего школьного возрастов изучались Е. С. Гребельской и М. П. Чаплиной в Московской детской психоневрологической клинике.

На основании 20 наблюдений Е. С. Гребельская пришла к выводу, что чаще всего признаки повышенного полового вле­чения отмечаются у детей, ранее перенесших мозговое забо­левание.

Автор описывает девочку 7 лет с диагнозом органической психопатии, обусловленной врожденным сифилисом. Девочка непослушна, груба, об­наруживает усиленное половое влечение к мальчикам.

Другая девочка того же возраста с остаточными явлениями после пере­несенного менииго-эицефалита характеризуется автором как драчливая, агрессивная, двигательно-расторможенная. У девочки по утрам бывает сильное сексуальное возбуждение.

У детей, страдающих шизофренией, автор наблюдал упорный она­низм и днем, и ночью. У этих детей особые фантазии и рисунки сексуаль­ного содержания, стремление все время говорить на эту тему с матерью, произносить циничные слова принимают нередко характер навязчивости.

Проявления повышенной сексуальности отмечались М. П. Чаплиной не только у психопатических личностей, но и у детей, не обнаруживавших отклонений со стороны пси­хики. Почти во всех случаях можно было установить влияние неблагоприятной среды (общение с безнадзорными сексуаль­но-распущенными подростками, неблагоприятная семейная ситуация, когда дети являются свидетелями сексуальной жизни 'взрослых, циничные разговоры в присутствии ребенка). Как показали наблюдения М. П. Чаплиной над сексуальными проявлениями у детей, дальнейшее течение их благоприятно. Перемена обстановки, пребывание ребенка в школе-санато­рии, в условиях правильного режима трудового и обществен­ного воспитания в большинстве случаев давали положитель­ный эффект.

Приведенные данные подтверждают, что отнюдь не всегда проявление патологически повышенной сексуальности у детей можно трактовать как неодолимое влечение, обусловленное врожденной неполноценностью. В большей части случаев речь идет о преждевременном усилении полового влечения под влиянием неправильных условий воспитания. К анало­гичным выводам приходит и Е. А. Попов. Описывая причины возникновения половых извращений у взрослых, он подчер­кивает, что извращение направления полового влечения не является прирожденной особенностью, а возникает при­жизненно под влиянием внешних условий. Большое значение автор придает механизму патологически упрочившейся услов­ной связи.

Для профилактики и лечения онанизма и других прояв­лений повышенной сексуальности у детей прежде всеп> требуется организация среды, в которой воспитывается ре­бенок. Он не должен быть предоставлен самому себе, необ­ходимо включить ребенка в деятельность, соответствующую¹ его интересам и склонностям, связать его с детским коллек­тивом. Другими словами, необходимо сделать все возмож­ное, чтобы создать так называемый конкурирующий очаг возбуждения. Для того чтобы достигнуть успеха в профилак­тике и лечении ранних проявлений повышенной сексуальности у ребенка, очень важно провести разъяснительную беседу с родителями, указать им вред запугивания и мер стеснения, помочь им выработать правильную тактику поведения, более соответствующую данной ситуации. В упорных случаях необ­ходимо применить психотерапию в форме внушения, гидро­терапию (теплые ванны) и медикаментозное лечение. В те­чение последних лет для лечения онанизма с успехом приме­няется аминазин (см. лекцию 25).

Пиромания. У маленьких детей нередко отмечается; особое влечение к играм с огнем. Радость при виде огня неко­торыми авторами [Геринг (Hering)] рассматривается как возрастная особенность ребенка. Сохранение этого влечения у взрослых ими трактуется как «регресс» на раннюю стадию развития. С возрастом влечение к огню у ребенка постепенна ослабевает, и здоровых детей легко отучить от этой привычки. Но страсть к огню может быть и болезненной, ввиду неодоли­мого влечения — пиромании. В этих патологических случаях, несмотря на меры воздействия, импульсивное влечение к под­жогам остается. Таким образом, стойкость этого синдрома свидетельствует о патологическом состоянии.

Патологический механизм, лежащий в основе неодолимого стремления к поджогам, неодинаков в разных случаях. В од­них случаях речь идет об импульсивном, ничем не мотиви­рованном действии: неожиданно возникает такое интенсив­ное желание поджечь, что больной не в силах ему проти­виться.

К. Г. Рабинович и В. А. Турубинер приводят случай, когда мальчик 14 лет 2 раза совершил поджог импульсивного характера. В день под­жога резких изменений в настроении мальчика не наблюдалось.

Мысль о поджоге возникала внезапно; в течение нескольких часов мальчик безуспешно боролся с ней. В лервый раз мальчик, совершив поджог, остался на месте происшествия и даже помогал тушить пожар. Второй раз после поджога побежал домой. После поджога мальчик не испытывал никакого облегчения; ои поджигал потому, что не мог проти­виться непонятному для него самого влечению. Обещая врачу при выпис­ке, что он исправится в своем поведении, мальчик ие ручался, что дей­ствительно не будет больше поджигать.

У других больных влечение к поджогам возникает на фоне дисфоричеокого состояния. J1. С. Юсевич описывает подрост­ков, у которых исподволь, в течение нескольких дней, -появля­лась повышенная раздражительность, плаксивость, беспри­чинная тоскливость, иногда тревога. Постепенно внутреннее беспокойство нарастало, становилось невыносимым и тре­бовало какого-то разрешения. Мысль о поджоге приходила внезапно, но, возникнув, становилась неотвязной и исчезала только после ее осуществления. Поведение подростков во­время пожара было различным. Один из них стремился обя­зательно видеть горящее здание, ибо вид самого пламени приводил его в состояние возбуждения; у двух других под­ростков подобных переживаний не было. Они рассказывали только о чувстве облегчения и успокоения, наступавшего после поджога. По данным Л. С. ‘Юсевич, все эти подростки с неодолимым влечением к поджогам были неполноценными; у 'них отмечались остаточные явления после мозгового забо­левания.

Стремление к поджогу может иметь и другие корни свое­го происхождения. Нередко аффективное напряжение об­условливается не эндогенными причинами, а трудной жизнен­ной ситуацией. Крепелин указывает, что из смутного стрем­ления к свободе и тоски по родине у молодых девушек, работающих в качестве прислуг, возникает желание изба­виться от гнета службы путем уничтожения чужого жилища. Стремление к поджогу в этих случаях является разрядом гнетущего аффекта, служит иногда проявлением реакции протеста.

Прогноз больных с неодолимым влечением к поджогам всегда сомнителен. Ряд авторов [Бирнбаум, Вейнгардт, Ми­шель (Birnbaum, Weingardt, Michel)] подчеркивает, что среди поджигателей процент лиц с более грубой патологией отно­сительно более велик, чем при других импульсивных дейст­виях. Эти данные совпадают с наблюдениями детской кли­ники. Влечение к поджогам чаще наблюдается у больных детей, перенесших органические мозговые заболевания или при психических болезнях (эпилепсия, шизофрения).

Клептомания как неодолимая страсть к воровству неоднократно описывалась в старых руководствах по общей психиатрии. Некоторые авторы обратили внимание на значе­ние эндокринных факторов в возникновении этого болезнен­ного влечения (беременность, лактация, менструация, эндо­кринные сдвиги пубертатного возраста). Клемперер (Klem­perer) приводит случай, когда у женщины каждый раз во время беременности обнаруживались явления клептомании, тогда как вне этих периодов подобного никогда не было. П. Б. Ганнушкин отмечает, что клептомания чаще проявляет­ся у женщин в период полового цикла. Реннерт (Rennert) описывает девушку 15 лет, у которой наблюдалось стремле­ние к воровству только в периоды менструаций. В это время она становилась раздражительной, злобной, малодоступной; вне этих периодов была спокойна, послушна, не представляла трудностей в воспитательном отношении, обнаруживала лишь небольшое снижение интеллекта.

В течение последних десятилетий все чаще подчеркивает­ся необходимость сузить понятие клептомании [Бинсвангер (Binswanger), Бирнбаум, Бумке (Витке), Ганнушкин, Гру­ле и др.].

Вопрос о возможности клептомании у детей вызывает еще большее сомнение. У детей младшего возраста понятие «мое» и «твое» вообще недостаточно отчетливо. Оно возникает лишь параллельно с воспитанием запретов и моральных уста­новок. Реннерт, посвятивший специальное исследование во­просу клептомании, также приходит к выводу, что 'неодоли­мое влечение к воровству наблюдается очень редко (1 на 4000 больных, поступивших в больницу). На основании собст­венных наблюдений автор выделяет лишь 4 случая, когда можно было предположить истинную клептоманию, и 4 дру­гих случая, которые рассматривал как переходные, подозри­тельные в отношении клептомании. Трамер считает, что диагноз клептомании должен ставиться лишь тогда, когда речь идет о болезненном явлении с элементами насильствен­но сти.

Советские психиатры Н. И, Озерецкий и Л. С. Юсевич, работавшие в течение многих лет в психоневрологических учреждениях для трудновоспитуемых подростков, утвер­ждают, что не существует клептомании как неодолимого влечения к воровству. Нам также не удалось 'выявить ни в одном случае неодолимого влечения, которое можно было бы расценить как клептоманию в истинном смысле этого слова. Даже у детей, обнаруживавших признаки психопатии, мы не установили клептомании. Импульсивное бессмысленное воров­ство отмечается главным образом при психопатоподобных состояниях, обусловленных органическим мозговым заболе­ванием. В этих случаях речь идет о грубом распаде личности с расторможением различных примитивных инстинктов. На­ряду с бессмысленным воровством у этих больных отме­чаются и другие проявления импульсивных действий.

В большинстве наших наблюдений те проступки, которые называют воровством, были обусловлены неправильным воспитанием ребенка, отсутствием навыков к организованной деятельности, неудовлетворенной потребностью развлечений.

При отсутствии надзора и правильного трудового воспи­тания привычка к воровству постепенно закрепляется по механизму условной связи.

Из отдельных клинических вариантов синдрома неодоли­мых влечений и импульсивных действий наиболее частым в детской клинике является дромомания. В детские психоневрологические учреждения часто направляются дети, родители которых жалуются на то, что у ребенка появилось стремление к частым побегам из дому. Дети уходят из дому, бродят целыми днями, иногда засыпают где-нибудь от уста­лости, возвращаются домой оборванные, грязные, голодные; часто приводятся обратно милиционером. Такие побеги чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. Соотношение мальчи­ков к девочкам, по Зейге (Seige), 7 :2 (цит. по Гомбургеру). Возраст детей, совершающих побеги, чаще всего от 13 до 17 лет. Трамер отмечает, что 75% импульсивного бродяжни­чества у взрослых начинается в подростковом возрасте. Преимущественное начало побегов в пубертатном периоде автор объясняет типичными для данного возраста особен­ностями психики: стремление к самостоятельности, желание освободиться от опеки семьи, страсть к новым впечатлениям и др.

В отдельных случаях отмечается и более раннее начало побегов (в возрасте 3—4 лет). Гомбургер указывает, что у детей дошкольного возраста часто наблюдается стремление убежать от матери. Автор справедливо обращает внимание на то, что отнюдь не всегда в основе побега лежит чувство

тягостного напряжения. Гораздо чаще ребенок убегает из до­му с чувством радости, жажды свободы. Самая возможность удовлетворить потребность в движении создаёт ребенку чув­ство удовольствия.

Все авторы, изучавшие клинические проявления бродяж­ничества у детей и подростков [Гомбургер, Реннерт, Трамер_г Штир (Stier) ], приходят к общему выводу, что причины по­бегов и механизм развития неодолимого влечения к бродяж­ничеству очень разнообразны. Различают побеги, имеющие определенную цель, и немотивированное импульсивное бро­дяжничество.

JI. С. Юсевич подчеркивает роль дисфорических состояний в возникновении немотивированного бродяжничества. У под­ростков появлялось чувство неопределенного напряжения, внутреннего беспокойства, которое приводило к уходу из дому, после чего наступало облегчение.

Подростки так описывают свои переживания в момент ухода из дому: «Становится легко, весело так, что смеяться хочется». Это ощущение облегчения и подъема продолжается различное время: от нескольких часов до суток и более. Затем появляется озабоченность, страх перед упреками родителей и наказанием.

При а.нализе наблюдений нашей клиники мы также могли отметить, что побеги у детей и подростков разнообразны как по причинам их возникновения, так и по клиническим прояв­лениям. Первые уходы ребенка из дому чаще всего были причинно связаны с определенными психогенными факто­рами: неудача в школе, плохие отметки, боязнь наказания,, жажда новых впечатлений при отсутствии определенной целенаправленной деятельности. Нередко причиной побега¹ была тяжелая моральная обстановка в семье, алкоголизм отца, постоянные скандалы и побои, чрезмерно суровое воспитание, отсутствие внимания и ласки к ребенку, появле­ние в семье мачехи или отчима. Уход из дому в подобных случаях является для ребенка разрешением конфликтной для него жизненной ситуации и отнюдь не представляет собой выражения неодолимого влечения.

Мальчик 12 лет. Раннее развитие было правильным. Тяжелых заболеваний не переносил. В школе учился удовлетворительно только первые два класса, с третьего класса стал манкировать, школой, уходил из дому, пропадал по неделям, ночевал на чердаках. С каждым годом уходы из дому становились более частыми и длитель­ными. Юри поступлении в клинику у мальчика не обнаружено отклонений со стороны нервной системы и внутренних органов; интеллект также сохра­нен. Поведение неустойчивое: чрезмерно раздражителен, часто плачет. Жалуется, что отец всегда пьет и избивает мать. Неоднократно избивал и мальчика. Свои побеги из дому мальчик объяснял тем, что боялся отца, он не убегал бы, если бы жил только с матерью. Отмечались ночные страхи, видел во сне, как его избивает отец. За время пребывания в больница ни разу не пытался убежать.

Причиной побегов в данном случае является небла­гоприятная моральная обстановка в семье, боязнь побоев отца.

Причину учащения побега у детей иногда следует искать в изменениях общей обстановки.

В годы Великой Отечественной войны, когда многие семьи переживали большие моральные и материальные трудности, л дети были лишены внимания и надзора, побеги из дому зна­чительно участились.

. Клинические наблюдения о побегах у детей в военные и послевоенные годы были обобщены в работе Л. И. Гелиной. Автор отмечает, что побеги из дому чаще всего наблюдались у мальчиков школьного возраста, неустойчивых, с повышенной эмоциональной возбудимостью, с чертами не свойственной данному возрасту инфантильности. Родители характеризовали этих детей как «бесстрашных», с повышенной жаждой при­ключений, внушаемых, склонных к необдуманным действиям по первому побуждению. Побеги из дому, наклонность к бро­дяжничеству у этих детей нередко возникают впервые в связи с переездом семьи на новые места во время эвакуации. Пер­вые уходы из дому иногда бывали мотивированными. Дети уходили из детских интернатов, объясняя свой уход тоской по родным, уходили «на войну» искать отца. В отдельных случаях уход из дому в первый раз был вызван страхом в связи с опасной военной ситуацией. В дальнейшем уход по­вторялся, несмотря на то, что вызвавшая его причина уже давно исчезла.

Так, мальчик 9 лет во время войны неоднократно убегал с дедом в лес, спасаясь от бомбардировки. В дальнейшем, по возвращении в Москву, живя в спокойной обстановке, мальчик время от времени опять убегает из дому «спасаться». Первый раз убежал из дому во время салюта. В дальнейшем побеги совершались без внешней причины. Мальчик объяснял свои побеги таким образом: «Иду по улице. Вдруг как толкнет­ся что-то в голову—надо спасаться. Не хочу бежать, а надо». Влечение к побегам было настолько неодолимым, что мальчик просил родителей запирать его в квартире, чтобы он не мог убежать. Так, привычные во время вражеской оккупации целевые защитные реакции в дальнейшем фиксируются по механизму условной связи и трансформируются посте­пенно в бесцельное импульсивное бродяжничество (история болезни К. А. Новлянской).

Быстрой трансформации целевых побегов в импульсивное бродяжни­чество способствовали также индивидуальные особенности мальчика. Это был инфантильный, физически ослабленный ребенок с признаками цере­бральной недостаточности после перенесенной травмы головы. В боль­ничной обстановке патологически закрепленный условный механизм удалось разрушить. Мальчик ни разу не обнаружил тенденции к побегам.

Такой же механизм постепенной трансформации характера целевых побегов й становления импульсивного бродяжниче­ства наблюдался и в мирное время. Первые побеги из дому обычно возникают реактивно. С течением времени побеги ста­новятся все чаще, и постепенно теряется целевой характер ухода из дому.

Иллюстрацией к сказанному может служить следующая история болезни.

Мальчик 12 лет с резидуальной церебральной недостаточностью после перенесенной черепно-мозговой травмы и тяжелой диспепсии в грудном возрасте. Не исключается и наличие внутриутробных вредностей (паде- ние матери во время беременности). Ребенок родился в асфиксии. В груд­ном возрасте был вялым, малоподвижным, (пугливым. Фразовая речь по­явилась только к 3 годам. Побеги из дому начались у мальчика в 7 лет,, вскоре после (поступления в школу. В школе учился с трудом, плохо под­чинялся школьной днацидлине. (Первый раз убежал из даму в 7-летнем возрасте после ссоры с братом. Вскоре после этого было еще несколько' побегов в связи с неприятностями. В течение (последнего года побеги участились. Уходил из дому 'без всякой причины, бродил в течение не­скольких дней, пока не возвращали через органы милиции.

Был направлен в клинику. 'Со стороны внутренних органов отмечают­ся нерезко выраженные явления туберкулезной интоксикации. Со сторо­ны нервной системы органических симптомов нет. В беседе легко всту­пает в контакт. Жалуется иа головные боли/иногда страхи по вечерам* гипнагогические галлюцинации. СвсГи уходы из дому объясняет как не­преодолимое желание уйти: «Стукнет в голову — и должен уйти». Отме­чается расстройство настроения . Временами без видимой причины ста­новится хмурым, злобным, раздражительным, обидчивым. Наблюдаются аффективные вспышки. Вне этих периодов поведение правильное, охотно* занимается, но быстро утомляется. За врем.я пребывания в клинике не­было желания или попытки убежать. Проводилось лечение аминазином.

В данном случае также можно отметить постепенное изме­нение характера и причины побегов из дому. Первые побеги всегда возникали под влиянием неприятностей, последую­щие— без видимой внешней причины, импульсивно, как не­преодолимое желание. Учащение побегов в последний год можно объяснить наличием периодических дисфорических со­стояний, которые нередко предшествовали побегу мальчика из дому.

В других случаях импульсивное бродяжничество возни­кает сразу, без предварительной стадии психогенно обуслов­ленных уходов из дому. В таких случаях прогноз более серьезен.

Мальчик 13 лет. Происходит из здоровой семьи. Раннее развитие пра­вильное. Рос спокойным ребенком. В 5-летнем возрасте был ушиб головы,, в 12-летнем возрасте — повторная травма головы с коммоциональными явлениями. В том же возрасте впервые начались отъезды из дому на не­сколько дней. Всегда возвращался домой милицией. Объяснял свои отъезды- тем, что у него «появляется мысль уехать надолго», и он не может еГг противостоять. Из поездки возвращается утомленным, рассеянным, мало­разговорчивым. Одновременно с этими поездками появилось и ночное снохождение. При поступлении в клинику в соматическом статусе мальчика отмечаются признаки гидроцефалии. Органических очаговых симптомов со* стороны нервной системы не наблюдается. Внутренние органы без откло­нений. По характеру мальчик общительный, уступчивый, неспособен к дли­тельному напряжению. Свое влечение к отъездам из дому он считает болезненным. Просит дежурный персонал во время прогулки держать его за руку, так как он может убежать. Поведение в клинике правильное.

Временами жалуется на подавленное настроение, появляются мысли о по­беге, но борется с ними. После лечения аминазином стал более спокоен, участвовал в прогулках, мысли о побеге стали появляться реже, он легче с ними боролся.

В данном случае речь идет об импульсивном бродяжниче­стве в истинном смысле слова.

Приведенные клинические примеры подтверждают сказан­ное о различном генезе неодолимых влечений у детей. Истин­ная дромомания как импульсивное влечение к бродяжниче­ству наблюдается относительно редко. Гораздо чаще встре­чается реактивно возникшее стремление убежать из дому в связи с трудной жизненной ситуацией. Между двумя крайними вариантами побегов у детей (импульсивное бродяжничество и целевые уходы) существует ряд переходных форм, в картине которых отмечаются только отдельные элементы импульсив­ности и.неодолимости влечений. Постепенные переходы между импульсивным бродяжничеством и целевыми побегами у де­тей наблюдались и другими авторами (Гомбургер, Реннер г и Трамер).

Переходные формы имеют другой генез, чем истинная дро­момания, и обычно формируются постепенно в течение дли­тельного времени. Патофизиологическим механизмом их воз­никновения чаще всего является патологически закрепленный условный рефлекс. Причину истинного импульсивного бро­дяжничества следует искать не столько во врожденной непол­ноценности нервной системы ребенка, сколько во внешних вредностях (черепно-мозговые травмы и энцефалиты).

Все эти факты, полученные детской клиникой при изуче­нии импульсивного бродяжничества, отнюдь не единичны. Аналогичные данные можно отметить, наблюдая становление синдромов неодолимых влечений с различным содержанием. Выраженные клинические формы импульсивных влечений и действий встречаются редко. Значительно чаще наблюдаются легкие атипичные клинические разновидности, в картине ко­торых есть только отдельные элементы неодолимости влече­ний и импульсивности поступков.

Данные детской клиники убедительно доказывают также, что в нозологическом отношении различные формы неодоли­мых влечений не могут быть объединены в единую группу. Нет основания выделять специальную форму психопатии с импульсивными действиями. Легкие формы повышения влече­ний с элементами неодолимости и импульсивности могут наблюдаться и у здоровых детей в переходные возрастные периоды.

Патологическое усиление влечений отмечается и при неко­торых формах реактивных состояний у детей. При наличии конфликтного состояния с резким эмоциональным напряже­нием возникает регресс на более ранние стадии развития с

расторможением примитивных влечений и инстинктов. Грубые, агрессивные влечения могут быть и особым выражением реак­ции протеста.

Более резкие клинические проявления повышенных и не­одолимых влечений чаще наблюдаются у патологических лич­ностей и у детей с явлениями врожденной нервности. Однако и в этих случаях речь идет не о какой-либо одной-разновид­ности психопатии с импульсивными влечениями, а о различ­ных формах. Относительно чаще синдром неодолимых вле­чений встречается у психопатических личностей третьей груп­пы (так называемой органической психопатии). Наиболее выражены эти синдромы при наличии дисфорических состоя­ний. Импульсивное бродяжничество наблюдается и у психо­патических личностей с чертами дисгармонического инфан­тилизма. Неодолимые влечения нередки также у аутичных, психастенических личностей (повышенная сексуальность, суи- дидомания, импульсивное бродяжничество).

Наиболее часто выраженные формы импульсивных поступ­ков с неодолимыми влечениями наблюдаются у детей и под­ростков, страдающих остаточными явлениями после энцефа­литов и травм мозга. К такому же выводу приходят К- Г. Ра­бинович, В. А. Турубинер, М. Трамер, Ф. Штокерт и Л. С. Юсевич.

В отдельных случаях перверзные влечения и импульсив­ные поступки отмечаются и в активной стадии психического заболевания (шизофрения, эпилепсия).

Понятно, что течение и прогноз неодолимых вле­чений неодинаковы при различных клинических формах и находятся в тесной зависимости от основного заболевания. Синдром расторможенных повышенных влечений, обуслов­ленный психогенным фактором или тяжело протекающим пу­бертатном возрастом, обычно протекает благоприятно. В хо­роших условиях он чаще подвергается обратному развитию. Регредиентное течение синдрома неодолимых влечений наблю­дается нередко и при психопатии и психопатоподобных со­стояниях. При своевременном вмешательстве с возрастом больного синдром неодолимых влечений может постепенно затухать по окончании пубертатного периода.

При процессуальных формах прогноз более тяжел и за- ' висит от течения данного заболевания. Во всех случаях неко­торое прогностическое значение имеет и содержание синдрома неодолимых влечений: импульсивное стремление к самоубий­ству, перверзные сексуальные влечения и влечение к поджогам имеют более тяжелый прогноз.

Для прогноза имеет значение и своевременное распозна­вание, и организация лечебно-профилактических мероприятий.

Распознавание синдрома неодолимых влечений у де­тей нередко бывает трудным, так как в каждом конкретном / ^

случае нелегко отграничить импульсивное влечение от одно­стороннего усиления влечений, являющегося еще физиологи­ческим состоянием у ребенка в переходные возрастные перио­ды. Поэтому у детей диагноз «синдром неодолимых влече­ний» в этом периоде ставится с большой осторожностью.

К неодолимым влечениям следует относить лишь те раз­новидности, когда влечение возникает остро, внезапно, характеризуется особой силой и по содержанию противоречит интересам и склонностям данной личности. Важно также учесть, что в момент своего возникновения неодолимое влече­ние захватывает всю личность целиком и быстро реализуется в действии.

Еще более сложно распознавание переходных форм неодо­лимых влечений, которые возникают вначале реактивно и в дальнейшем закрепляются по механизму условных связей. Чтобы установить генез синдрома неодолимых влечений и его характер, необходимо не только учитывать симптомы настоя­щего состояния, но и тщательно анализировать прошлое больного, учесть все предыдущие стадии развития данного синдрома.

Понятно, что для установления нозологической природы синдрома неодолимых влечений требуется изучить клиническую картину болезни в целом, определить особен­ности личности больного и окружающей среды. Однако неко­торое диагностическое значение имеет и качественное своеобразие синдрома неодолимых влечений. В том случае, когда речь идет об усилении влечений у здоро­вых подростков в переходные возрастные периоды, обычно нет такой массивности и перверзности влечений, как в пато­логических состояниях. Кроме того, этот синдром легче под­дается обратному развитию. При реактивных состояниях нередко удается вскрыть, что в основе тягостного напряже­ния, разрядом которого является импульсивное действие, лежит конфликт, обусловленный трудной жизненной ситуа­цией.

У психопатической личности клинические проявления синдрома повышенных неодолимых влечений и корни его происхождения меняются также в зависимости от клиниче­ской формы психопатии. В синдроме повышенных влечений у инфантильной психопатической личности не так резко выра­жены элементы насильственности, как при органической психопатии. Побеги у инфантильной психопатической лично­сти возникают в связи с обилием желаний, жаждой новых впечатлений и недостаточной способностью подавлять влече­ния. При органических психопатиях в возникновении неодо­лимых влечений большое значение приобретает наличие дисфорических состояний.

Элементы неодолимости влечений иногда отмечаются и у психастенической личности. В таких случаях необходимо отграничить импульсивные действия от навязчивых. Послед­ние более элементарны и стереотипны и носят защитный характер. П. Б. Ганнушкин подчеркивает, что импульсивное действие в противоположность навязчивому не является чем-то неестественным, вынужденным, оно представляется сознанию больного направленным к достижению некоторой желанной цели (хотя и не всегда осознанной).

Крепелин видит различие навязчивого и импульсивного в том, что первое связано всегда с чувством опасения, второе сопровождается устремлением к действию.

При психопатоподобных состояниях, обусловленных ранее перенесенным мозговым заболеванием, синдром повышения грубых влечений носит совершенно иной характер. Импуль­сивные влечения у этих «больных совершенно бессмысленны и нецеленаправленны, часто носят нелепый, а иногда и перверз- ный характер. В большинстве случаев речь идет о растормо- женности инстинктов, носящих нередко агрессивный харак­тер. Грубые сексуальные влечения с элементами садизма сочетаются с импульсивным бродяжничеством и влечением к поджогам. В то же время у этих детей очень резко страдают чувства симпатии, привязанности к близким. Они обычно не испытывают чувства стыда, раскаяния, обиды. При более тяжелых формах отсутствует и брезгливость, больные неряш­ливы, едят все без разбора. В клинической картине этих форм синдром неодолимых влечений обычно сочетается уже с при­знаками распада личности. Расторможение влечений — одно из главных проявлений регресса личности.

Наличие неодолимых влечений и импульсивных действий представляет большую опасность как для самого больного, так и для окружающих. Поэтому вопросы профилактики, лече­ния и судебнопсихиатрической экспертизы этих расстройств приобретают чрезвычайно большое значение. Для органи­зации профилактических мероприятий очень важно учесть все сказанное выше о постепенном становлении неодолимых влечений у детей, развивающихся вначале реактивно и в даль­нейшем закрепляющихся как привычные акты, по механизму патологически упрочившейся условной связи. У детей этот ме­ханизм приобретает чрезвычайно большое значение. При боль­шой лабильности психики у них нередко отмечается и своеоб­разная психическая инертность. Значение инертности в возник­новении неодолимых влечений у детей 'подчеркивается также Трамером. У них относительно легче, чем у взрослых, образу­ются патологические привычки. Начатую деятельность им часто очень трудно прекратить.

Из этих клинических наблюдений вытекает практически важный вывод в отношении профилактики неодолимых вле­

чений: искоренение патологической привычки следует прово­дить в самом начале ее зарождения. Для этих иелей необхо­димы экстренные лечебно-педагогические мероприятия, чтобы расторгнуть патологическую условную связь. Ребенок должен иметь новые жизненные цели; деятельность его должна быть эмоционально насыщенной и интересной для 'него. В более тяжелых случаях ребенка следует поместить в психоневроло­гическую больницу.

Лечение этих состояний, являющихся нередко опасными для ребенка и окружающих, представляет трудную и очень важную задачу. Вопросы психотерапии неодолимых влечений у детей успешно разрабатывались отечественными психиат­рами В. М. Бехтеревым и К. И. Платоновым. Много внимания этому вопросу уделяет и Н. В. Иванов. Им был предложен особый метод психотерапевтического воздействия на ребенка. Из медикаментозных средств наиболее показано лечение аминазином (см. лекцию 25).

Лекция 25